吉華星 ，李小娟

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 北京 100078；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300193）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)（簡稱：慢阻肺）是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，以反復(fù)的咳嗽咯痰、進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期的治療主要包括藥物治療與家庭氧療，但由于病程較長，患者容易因喘憋癥狀而影響睡眠，亦因外出受限，使患者社會(huì)活動(dòng)減少，自我認(rèn)同感降低，出現(xiàn)焦慮抑郁等心理問題[1]。

中醫(yī)音樂應(yīng)用于臨床治療已經(jīng)有悠久的歷史，如《樂記·樂本篇》云：“凡音之起……物使之然也。”將音樂理論進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，確定了五音理論，闡明了音樂改善心境、平復(fù)情緒等方面的積極意義?！端貑枴分赋觯骸案螌倌?，在音為角……心屬火，在音為徵……腎屬水，在音為羽，在志為恐?！睂⒁魳返姆诸惻c人體五行相聯(lián)系，為中醫(yī)音樂的辨證施治提供了理論基礎(chǔ)。張從正《儒門事親》中記載了“余又嘗以巫躍妓抵，以治人之悲……便雜舞忽笛鼓應(yīng)之……擊拍門窗，式其聲不絕……”等音樂心理治療的方法，并將音樂舞蹈思路融入七情雜病的治療中，取得了良好的效果。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)五行音樂在改善患者疲勞、焦慮及心理緊張等負(fù)性情緒方面亦可發(fā)揮出獨(dú)特的效果，且?guī)缀醪痪哂懈弊饔?，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血漿皮質(zhì)醇水平有關(guān)[2]。本研究以中醫(yī)五行音樂為依據(jù)，評(píng)價(jià)辨證施樂模式對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者焦慮抑郁、睡眠情況的改善，為慢病管理的模式提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017.4-2019.6 既往就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院且家住附近社區(qū)的COPD 穩(wěn)定期伴有焦慮抑郁及睡眠障礙的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南2013版》[3]符合慢阻肺穩(wěn)定期診斷依據(jù)；焦慮及抑郁診斷主要參照美國精神病學(xué)會(huì)（APA）制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-V）[4]；睡眠障礙的診斷參照2017 年《中國失眠障礙診斷和治療指南》[5]。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50-75 周歲；性別不限；符合慢性阻塞性肺疾病、睡眠障礙及焦慮抑郁的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性加重期；合并心、肝、肺、腎等嚴(yán)重疾病；存在聽力障礙；存在肺功能檢查禁忌

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

脫落標(biāo)準(zhǔn)：因患者原因自行退出；失訪；依從性不佳，研究者令其退出；出現(xiàn)結(jié)局指標(biāo)（如死亡等）。

1.5 暫停研究標(biāo)準(zhǔn)

暫停研究標(biāo)準(zhǔn)：如遇患者病情加重，則暫停研究予以治療，待病情穩(wěn)定出院后繼續(xù)入組觀察。

1.6 研究設(shè)計(jì)

參照觀察性研究模式，共納入80 例COPD 穩(wěn)定期患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組與音樂組兩組患者(固定種子數(shù)為1000)：對(duì)照組在常規(guī)中西醫(yī)治療的同時(shí)，每周給予健康宣教，時(shí)長約20min，包括戒煙的必要性、慢阻肺急性加重的預(yù)防、呼吸功能鍛煉等內(nèi)容；音樂組辨證給予中醫(yī)五行音樂治療配合對(duì)照組方案，共計(jì)觀察3個(gè)月。

1.7 依從性監(jiān)控

音樂組患者每兩周隨訪1 次，囑家屬以照片的形式記錄患者音樂收聽情況，隨訪過程中進(jìn)行隨機(jī)提問，所問問題主要圍繞音樂的內(nèi)容，對(duì)問題回答不清者或不予配合者進(jìn)行勸誡與說明，難以依從者予以剔除，對(duì)依從性良好者予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；對(duì)照組患者每14天隨訪1次，對(duì)難以配合者予以剔除。

1.8 臨床觀察指標(biāo)

肺通氣功能測定；成人慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量評(píng)分表中的抑郁心理、焦慮心理部分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；6min步行試驗(yàn)。

1.9 質(zhì)量控制

1.9.1干預(yù)方案的質(zhì)控

所用音樂全部來源于北京高教音像出版社《天韻五行樂》原版光盤，統(tǒng)一購自天津圖書大廈；收聽設(shè)備所用MP3 均為同一型號(hào)同一批次，以保證干預(yù)方案與播放載體同質(zhì)性。

1.9.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的質(zhì)控

對(duì)于儀器測定的計(jì)量資料，如肺功能、6min 步行試驗(yàn)等數(shù)據(jù)在測量結(jié)束后保留報(bào)告，由受試者手寫簽字確認(rèn)；量表類計(jì)量資料，如匹茲堡睡眠量表等，填寫完畢后由患者進(jìn)行簽字確認(rèn)，資料收集過程由其他研究員進(jìn)行監(jiān)督并拍照。

1.10 干預(yù)方案

理論來源：教材《亞健康音樂調(diào)理基礎(chǔ)》[6]及部分已發(fā)表的文獻(xiàn)[7]

辨證選樂原則：肺氣虛證治宜補(bǔ)肺益氣固胃，選曲《晚霞鐘鼓》；肺脾氣虛證治宜補(bǔ)肺健脾，選曲《晚霞鐘鼓》、《黃庭驕陽》；肺腎氣虛證治宜補(bǔ)腎益肺，納氣定喘，選曲《晚霞鐘鼓》、《伏陽朗照》；肺腎氣陰兩虛證治宜補(bǔ)肺滋腎，納氣定喘，選曲《晚霞鐘鼓》、《伏陽朗照》、《玉液還丹》。

施樂：施樂設(shè)備為中醫(yī)養(yǎng)生音樂《天韻五行樂》MP3 及耳機(jī)等；環(huán)境要求安靜、空氣流通；音量為50-60dB，聽覺稍弱者可酌情加大音量；每日遵循子午流注理論，宮調(diào)樂《黃庭驕陽》、《玉液還丹》以巳時(shí)（9點(diǎn)-11點(diǎn)）為主，羽調(diào)樂《伏陽朗照》以酉時(shí)（17點(diǎn)-19點(diǎn)）為主，考慮患者睡眠因素，不拘泥于商調(diào)樂寅時(shí)施用，參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]，《晚霞鐘鼓》囑患者21點(diǎn)施樂，每首樂曲每日施樂1次，療程共計(jì)3個(gè)月，各證型施樂曲目見表1：

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入病例數(shù)據(jù)的方法，并由專人對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無誤。應(yīng)用SPSS24.0 軟件系統(tǒng)對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量指標(biāo)進(jìn)行重復(fù)測量方差分析或T 檢驗(yàn)，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，等級(jí)資料及不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。肺通氣功能指標(biāo)、6min步行距離采取配對(duì)T檢驗(yàn)+兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；抑郁心理、焦慮心理積分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)采取重復(fù)測量方差分析，對(duì)研究第0天、第45天、第90天3個(gè)訪視點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 中以五行音樂辨證施樂表

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者各納入40 例，研究全程依從性良好，未發(fā)生脫落與剔除。80例患者性別分布為：音樂組男性34 例，女性 6 例；對(duì)照組男性 36 例，女性 4 例。年齡分布為：音樂組小于等于 55 周歲患者 5 例，56 至 65 周歲患者19例，大于等于66歲患者16例；對(duì)照組各年齡段人數(shù)依次為4例、19例、17例（表2）。學(xué)歷分布為：音樂組小學(xué)及初中以下4例，初中0例，高中31例，大專及以上5例；對(duì)照組各學(xué)歷人數(shù)依次為3例、5例、28例、4例。

2.2 兩組患者干預(yù)前各臨床積分比較

干預(yù)前兩組患者各類臨床量表積分及指標(biāo)情況如表3所示。

2.3 干預(yù)后兩組患者各臨床指標(biāo)變化情況

2.3.1 兩組患者各訪視點(diǎn)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分比較

組內(nèi)比較：由表4 可知，球形檢驗(yàn)結(jié)果P=0.000＜0.05，數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，參照比萊軌跡（表5）與格林豪斯-蓋斯勒校正（表6）可知，P值均＜0.05，音樂組與對(duì)照組患者睡眠質(zhì)量均隨時(shí)間改善。

組間比較：如表7 所示，治療后兩組患者間的匹茲堡積分存在差異（P=0.002），結(jié)合圖1（組別“1”代表音樂組，“2”代表對(duì)照組，下同）則更加明確的體現(xiàn)了音樂組在改善COPD 患者睡眠障礙的效果，優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2 兩組患者各訪視點(diǎn)焦慮心理積分比較

由表8 可知，兩組患者焦慮心理積分方差齊性檢驗(yàn)P值均＞0.05，屬于方差齊性。

組內(nèi)比較：由表9 可知，球形檢驗(yàn)結(jié)果P=0.000＜0.05，參照比萊軌跡（表10）與格林豪斯-蓋斯勒校正（表11）可知，P值均＜0.05，提示各訪視點(diǎn)患者焦慮心理積分存在差異，兩組患者焦慮心理狀況的改善均隨時(shí)間變化。

表3 干預(yù)前各臨床積分比較（-x±s）

表2 兩組患者性別、年齡、學(xué)歷分布情況

表4 組內(nèi)PSQI球形檢驗(yàn)(a:設(shè)計(jì)：截距+組別主體內(nèi)設(shè)計(jì)：時(shí)間)

表6 組內(nèi)PSQI主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)

表7 PSQI主體間效應(yīng)檢驗(yàn)

表8 焦慮心理方差齊性檢驗(yàn)

表9 焦慮心理組內(nèi)球形檢驗(yàn)

表10 焦慮心理組內(nèi)多變量檢驗(yàn)

表11 焦慮心理主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)

組間比較：如表12 所示，治療后兩組患者間的焦慮心理癥狀存在差異（P=0.028），結(jié)合圖2則更加明確地體現(xiàn)了音樂組COPD 患者焦慮心理減輕的情況優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.3 兩組患者各訪視點(diǎn)抑郁心理情況比較

由表13 可知，兩組患者第一、第二訪視點(diǎn)抑郁心理情況方差齊性檢驗(yàn)顯著性大于0.05，整體基本符合方差齊性。

組內(nèi)比較：由表14可知，球形檢驗(yàn)結(jié)果P=0.112＞0.05，數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)，參照假設(shè)球形檢驗(yàn)（表15）可知，P值均＜0.05，提示各訪視點(diǎn)組內(nèi)患者抑郁心理情況存在差異。

組間比較：如表16 所示，治療后兩組患者間的抑郁心理癥狀存在差異（P=0.001），結(jié)合圖3則更加明確地體現(xiàn)了干預(yù)后音樂組COPD 患者抑郁心理的改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.4 兩組患者干預(yù)后FEV1.0%及6min 步行試驗(yàn)距離比較

所有80 例患者干預(yù)前后均進(jìn)行了肺通氣功能測定，F(xiàn)EV1.0%值組內(nèi)及組間比較見表17：

干預(yù)后音樂組患者FEV1.0%有所上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），對(duì)照組FEV1.0%變化差異不明顯（P=0.472）；干預(yù)前后兩組患者FEV1.0%組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表18）。

在排除因心肺功能限制不能耐受的患者后，共有70 例患者進(jìn)行了6min 步行試驗(yàn)，其中音樂組36 例，對(duì)照組34例，其組內(nèi)及組間比較見表19。

干預(yù)后音樂組患者6min步行距離有所上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），對(duì)照組6min 步行距離變化差異不明顯（P=0.096）；干預(yù)前后兩組患者6min 步行距離組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表20。

表13 抑郁心理情況方差齊性檢驗(yàn)

圖2 焦慮心理時(shí)間-均值變化趨勢圖

表14 抑郁心理情況球形檢驗(yàn)

表15 抑郁心理情況主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)

表16 抑郁心理情況主體間效應(yīng)檢驗(yàn)

表17 干預(yù)前后FEV1.0%組內(nèi)數(shù)值比較（-x±s）（%）

表18 干預(yù)后FEV1.0%組間數(shù)值比較（-x±s）（%）

表19 干預(yù)前后6min距離組內(nèi)比較（-x±s）

表20 干預(yù)后6min距離組間數(shù)值比較（-x±s）

圖3 抑郁心理情況時(shí)間-均值變化趨勢圖

3 討論

COPD 是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展，老年COPD 患者往往因呼吸困難，活動(dòng)能力減低，社會(huì)及家庭貢獻(xiàn)感不足，普遍存在輕至中度的自我感受負(fù)擔(dān)，部分患者時(shí)常感受到焦慮、抑郁及睡眠障礙[1]?，F(xiàn)代心理學(xué)研究認(rèn)為音樂可以承載移情和反移情以及主體間反應(yīng)，豐富患者的精神生活，以增強(qiáng)生活信心，實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)病態(tài)心理的作用[9]。張友根等研究表明：音樂療法能夠減輕慢阻肺患者的躁動(dòng)心境，使患者睡眠深度及質(zhì)量得到明顯改善[10]；史嬋嬋等研究表明：音樂干預(yù)能改善慢阻肺患者肺通氣情況，改善抑郁和焦慮心理狀況[11]。

人之夜寐，由心神所司，營衛(wèi)之陰陽的調(diào)和通暢是夜寐安和的生理基礎(chǔ)，COPD 患者首先病發(fā)于肺，繼則影響脾腎，后期病及于心，久病肺腎虧虛，肺氣不足則皮毛不固，衛(wèi)氣失司；腎水虧耗則無以制衡心火，心火偏亢，虛熱擾及營陰，以致營衛(wèi)失和，心神不安；加之患者久病，肺腎虧虛，動(dòng)則喘甚，多伴有情志抑郁，郁不得發(fā)，積而化火，熱擾心神，徹夜難臥。商調(diào)曲目具有宣利肺氣，疏肝解郁之功效，配伍宮調(diào)及羽調(diào)音樂，共湊健脾養(yǎng)陰，調(diào)和營衛(wèi)之功。腎水得充，營衛(wèi)調(diào)和，肝氣調(diào)達(dá)，則心火自去，心神得安，故音樂組患者睡眠障礙得到了明顯改善。

陰陽藏象為中醫(yī)音樂治療的基礎(chǔ)，以恢復(fù)患者陰陽平和、五臟氣血充盈為主要目的；氣機(jī)調(diào)節(jié)為中醫(yī)音樂治療的靶點(diǎn)，通過干預(yù)氣機(jī)的升降出入發(fā)揮治療作用，如氣結(jié)之病，多由憂思所致，治多以宮調(diào)之聲運(yùn)土行氣，舒達(dá)郁結(jié)之氣，土氣得運(yùn)，則氣結(jié)之病得解；五臟神為中醫(yī)音樂治療總綱，音樂引起人的共鳴，使五臟神安，從根本上恢復(fù)了患者的精神狀態(tài)[12]。COPD患者除身體上承擔(dān)著痛苦外，往往因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)耐力及社會(huì)角色貢獻(xiàn)度的降低，而出現(xiàn)不同程度的焦慮抑郁心境，音樂干預(yù)有助于其減輕痛苦，提高生存質(zhì)量。

干預(yù)前音樂組與對(duì)照組患者FEV1.0%值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），提示基線一致，經(jīng)干預(yù)后組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，系COPD 患者病程較長，氣道已發(fā)生不可逆的阻塞性改變，肺通氣功能難以恢復(fù)正常，此結(jié)果與目前已發(fā)表的大量文獻(xiàn)相符[13，14]。本研究因部分患者心肺功能的限制，未能全部參加6min 步行試驗(yàn)，經(jīng)兩獨(dú)立樣本T 檢驗(yàn)，兩組患者干預(yù)前6min 步行距離無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線一致。經(jīng)3個(gè)月的干預(yù)，音樂組干預(yù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且均數(shù)有所增加，提示五行音樂干預(yù)可能有助于COPD 患者運(yùn)動(dòng)耐力的改善。其原因可能為五行音樂減輕了患者對(duì)活動(dòng)的焦慮，重塑了其樂觀生活、外出活動(dòng)的信心，其具體機(jī)制目前尚無臨床研究予以證實(shí)[8]。

綜上所述，辨證施樂模式可以有效改善慢阻肺穩(wěn)定期患者焦慮抑郁心境，提高睡眠質(zhì)量，并維持呼吸功能，改善運(yùn)動(dòng)耐力，為慢病管理的模式提供新的思路。