廣東省北京大學(xué)深圳醫(yī)院 （廣東 深圳 518036）

蘇 昊 王丹云 孫孟彪 王明玲 羅 濤 鄭利民

中心靜脈置管術(shù)是經(jīng)皮穿刺將中心靜脈導(dǎo)管置入深靜脈(股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈)腔內(nèi)的穿刺技術(shù)。中心靜脈置管由于保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、導(dǎo)管直徑大等優(yōu)點(diǎn)，在急救、危重患者的監(jiān)測(cè)、快速輸血補(bǔ)液、靜脈高能營(yíng)養(yǎng)的支持、血液凈化治療等方面起到非常重要的作用。中心靜脈置管屬于有創(chuàng)操作，雖然在臨床應(yīng)用廣泛，但穿刺置管引起的并發(fā)癥在一定程度上造成的醫(yī)療危險(xiǎn)性亦不容忽視。文獻(xiàn)報(bào)道的常見(jiàn)并發(fā)癥包括與穿刺操作相關(guān)并發(fā)癥如：傷及動(dòng)脈、氣胸、乳糜胸(左側(cè)鎖骨下入路常見(jiàn))；導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如：異位、脫出、堵塞、外滲、血栓、感染和導(dǎo)管折斷；其他相關(guān)并發(fā)癥，如：傷及神經(jīng)、心動(dòng)過(guò)速、氣栓、心臟穿孔、心包填塞甚至死亡。本文報(bào)道1例罕見(jiàn)鎖骨下靜脈置管置入術(shù)后導(dǎo)管異位至上縱膈致雙側(cè)胸腔積液，現(xiàn)將原因分析及相應(yīng)對(duì)策報(bào)告如下。

1 病例資料

患者女性，38歲，因直腸腫物入院，各項(xiàng)檢查無(wú)異常，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)、氣管插管順利，麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉平穩(wěn)后行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，常規(guī)消毒鋪單，頭低足高位，穿刺順利，置入導(dǎo)絲無(wú)阻力，擴(kuò)張器擴(kuò)皮，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，縫合固定，回抽通暢，接輸液器輸液。手術(shù)過(guò)程順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送麻醉恢復(fù)室待蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，病情穩(wěn)定、神志清楚送返病房。

術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生囑患者適當(dāng)活動(dòng)下肢，咳嗽咳痰，加強(qiáng)翻身拍背。術(shù)后第2天患者訴胸悶，呼吸困難，予鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)，但患者癥狀逐漸加重，不能平臥，血氧維持于90%-95%。急診行床邊胸部X光片，提示雙下肺滲出性變伴雙側(cè)胸腔積液。請(qǐng)胸外科會(huì)診行雙側(cè)胸腔穿刺閉式引流術(shù)，分別從左側(cè)胸腔引流出900ml、右側(cè)引流出800ml乳白色液體。初步考慮可能損傷胸導(dǎo)管導(dǎo)致乳糜胸，鎖骨下靜脈導(dǎo)管損傷血管進(jìn)入胸腔導(dǎo)致術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)液流入胸腔。立即停用鎖骨下靜脈導(dǎo)管，患者呼吸困難癥狀緩解。抽取雙側(cè)胸腔積液、卡文營(yíng)養(yǎng)乳分別送檢，行乳糜試驗(yàn)以協(xié)助診治。術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，呼吸困難癥狀改善，雙側(cè)側(cè)胸腔引流通暢，胸腔引流液共計(jì)3000ml。

術(shù)后第4天，為進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管位置，行胸主動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computerized tomography angiography, CTA)，檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管經(jīng)右鎖骨下靜脈進(jìn)入右側(cè)無(wú)名靜脈，進(jìn)入左側(cè)無(wú)名靜脈，穿破靜脈壁進(jìn)入上縱隔?？紤]到導(dǎo)管未損傷動(dòng)脈系統(tǒng)，拔除導(dǎo)管引發(fā)大出血可能性較小，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，充分準(zhǔn)備應(yīng)急預(yù)案后拔除右鎖骨下靜脈置管。術(shù)后第7天復(fù)查CTA無(wú)明顯異常，胸片提示兩側(cè)胸腔引流術(shù)后改變，未見(jiàn)明確胸腔積液，予以拔除胸腔引流管。患者于術(shù)后第11天痊愈出院。

圖1為患者第2天急診床邊X光片，圖2為患者術(shù)后第4天CT重建顯示中心靜脈導(dǎo)管位置。

2 討 論

中心靜脈導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管尖端位于“理想”位置之外的其他區(qū)域。導(dǎo)管異位根據(jù)危險(xiǎn)程度有所不同，分為常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)內(nèi)異位和罕見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)外異位。鎖骨下靜脈置管發(fā)生異位概率較頸內(nèi)靜脈置管高，Pikwer等在關(guān)于1619例中心靜脈置管術(shù)后病人的回顧性分析文章中發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈置管異位的發(fā)生率高達(dá)9.1%，相比頸內(nèi)靜脈穿刺置管異位的發(fā)生率只有1.4%[1]。幾乎所有可能的解剖位置的靜脈系統(tǒng)外導(dǎo)管異位都有報(bào)道，包括動(dòng)脈系統(tǒng)，縱膈，胸膜，心包膜，氣管，食道，蛛網(wǎng)膜下腔和其他畸變位 置[2-5,15-16]。

引起中心靜脈導(dǎo)管靜脈系統(tǒng)外異位的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括過(guò)度用力置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器或?qū)Ч堋Ｎ挥陟o脈系統(tǒng)的導(dǎo)管也可能發(fā)生移動(dòng)導(dǎo)致多腔導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分異位至血管外[6]。Jost等報(bào)道了1例29歲新確診急性淋巴細(xì)胞白血病女性，左鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。兩周后出現(xiàn)急性胸痛。放射學(xué)提示導(dǎo)管穿破上腔靜脈血管壁引起右側(cè)胸腔積液，胸水分析排除了化療藥物外滲。作者指出左側(cè)入路置入中心靜脈置管以及大口徑導(dǎo)管的使用增大血管壁穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[4]。Inaba等報(bào)道了1例79歲日本女性因胃癌進(jìn)展而入院。在手術(shù)前1天通過(guò)左鎖骨下靜脈放置多腔中心靜脈導(dǎo)管用于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理。術(shù)后8天后發(fā)生遲發(fā)血管損傷，引起患者雙側(cè)胸腔積液和呼吸窘迫，分析原因?yàn)槭中g(shù)前后導(dǎo)管尖端位置的變化引起尖端與上腔靜脈血管壁形成角度過(guò)大。由于滲透壓差異，高熱量或脂質(zhì)藥物也可能損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致導(dǎo)管穿破血管壁引起異 位[7]。Kim報(bào)道了1例鎖骨下靜脈導(dǎo)管穿破上腔靜脈引起的雙側(cè)胸腔積液伴心臟壓塞，作者指出導(dǎo)管在上腔靜脈形成環(huán)形，引起尖端與上腔靜脈壁角度大于45°是發(fā)生導(dǎo)管異位可能的原因[8]。Kunizawa報(bào)道了1例與本例報(bào)告相似的病例，80歲女性因椎管硬膜下血腫，術(shù)前置入左鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，置入導(dǎo)管30小時(shí)后，患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀，拔除導(dǎo)管及雙側(cè)胸腔閉式引流后癥狀緩解。作者提出胸腔積液的并發(fā)癥可能在患者位置改變后發(fā)生，負(fù)責(zé)CVC放置的操作員必須意識(shí)到這種延遲的并發(fā)癥[9]。

本例患者穿刺置管順利、手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，胸片證實(shí)縱膈及雙側(cè)胸腔積液后行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后癥狀緩解，考慮為中心靜脈導(dǎo)管異位相關(guān)并發(fā)癥，此類并發(fā)癥發(fā)生率低，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。在胸片提示導(dǎo)管異位可能后，及時(shí)停用中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)一步檢查確定導(dǎo)管位置異常重要，同時(shí)也為后續(xù)處理與治療提供了有力的依據(jù)。本例患者導(dǎo)管未傷及動(dòng)脈系統(tǒng)，在備好緊急預(yù)案防止發(fā)生大出血前提下拔除導(dǎo)管，最大程度地減少了患者可能面對(duì)的危險(xiǎn)。文獻(xiàn)提示異位至縱膈的導(dǎo)管若未傷及周圍其他器官通常拔除后無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥且患者轉(zhuǎn)歸良好[4,7-13]。值得注意的是，即便使用超聲引導(dǎo)穿刺置管，也并不能降低導(dǎo)管異位的可能，因此，美國(guó)國(guó)家腎病基金會(huì)疾病預(yù)后質(zhì)量倡議指南建議：強(qiáng)制性檢查胸部X光片確認(rèn)導(dǎo)管位置再使用中心靜脈導(dǎo)管[14]，以此預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。通過(guò)此病例提示臨床醫(yī)生在中心靜脈穿刺過(guò)程中、導(dǎo)管的維護(hù)和導(dǎo)管的拔除過(guò)程中需要掌握中心靜脈系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)。了解更常見(jiàn)的導(dǎo)管異位模式和相關(guān)并發(fā)癥的最佳處理方式可以顯著降低不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于疑似異位的中心靜脈導(dǎo)管，不能直接拔除，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查以及心血管外科、介入醫(yī)學(xué)科多學(xué)科會(huì)診共同討論并擬定方案進(jìn)行拔除。