暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院(珠海市人民醫(yī)院)放射科 （廣東 珠海 519000）

李 丹 彭秀斌

髂外動脈支架置入術(shù)后并發(fā)乙狀結(jié)腸瘺在國內(nèi)報道罕見，臨床以間歇性消化道出血為主要癥狀。我院2018年6月收治1例右髂外動脈假性動脈瘤支架置入術(shù)后6年并發(fā)乙狀結(jié)腸瘺。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男，79歲，因“便血1月余，加重3天”入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)鮮紅色血便，伴下腹痛，排便后可緩解，無惡心、嘔吐，予痔瘡膏處理后便血仍反復(fù)發(fā)作。近3天便血增多伴低熱、全身乏力，間有胸悶、心悸。查體：貧血貌，腹部見一造瘺口及手術(shù)疤痕。血常規(guī)：血紅蛋白57g/L。結(jié)腸鏡提示乙狀結(jié)腸支架穿入(圖1)；腹部CTA：髂動脈完整，局部未見造影劑外滲(圖2)；入院第5日夜間排暗紅色血及血凝塊6次，共約600ml，血壓最低75/40mmHg，房顫率，伴頭暈、大汗淋漓，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；第6日晨排暗紅色血便1次，急查腹主動脈CTA：造影劑外滲入結(jié)腸內(nèi)，提示右側(cè)髂動脈破裂出血(圖3-5)，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 結(jié)腸鏡提示支架穿入乙狀結(jié)腸，周圍見陳舊性血跡。圖2 入院后第1次CTA檢查：覆膜支架血管走行，局部未見造影滲出。圖3-5 入院第2次CTA檢查：支架穿入乙狀結(jié)腸，造影劑外滲入腸腔，提示右髂動脈破裂出血。

患者6年前因膀胱癌行全膀胱切除+回腸膀胱術(shù)，術(shù)后20余天因右腰部脹痛，檢查發(fā)現(xiàn)右髂外動脈破裂并假性動脈瘤，急行髂外動脈覆膜支架置入術(shù)修復(fù)破裂動脈，隨后長期口服阿司匹林。2013年多次發(fā)生右側(cè)腹股溝區(qū)膿腫。2014年11月因原支架堵塞行右下肢動脈成型術(shù)。2016年4月因小腸出血于外院行局部小腸切除+吻合術(shù)+髂內(nèi)動脈支架置入術(shù)。

2 討 論

髂外動脈支架置入術(shù)后并發(fā)置入物侵蝕腸道導(dǎo)致的穿透性病變[1]，是血管腔內(nèi)成型術(shù)后罕見而致命的并發(fā)癥之一，也是消化道出血的罕見原因。近年來國內(nèi)僅報道1例繼發(fā)性髂動脈乙狀結(jié)腸瘺[2]。其臨床表現(xiàn)多樣，典型三聯(lián)征表現(xiàn)為消化道出血、腹痛、腹部搏動性包塊，但僅少數(shù)患者會出現(xiàn)三聯(lián)征[3]。其他非特異性癥狀包括發(fā)熱、全身乏力、腹股溝區(qū)膿腫等。其中，消化道“先兆性出血”后數(shù)小時至數(shù)周可發(fā)生致命性大出血，首次出血至診斷或治療的時間間隔平均為14天[4]，該較寬時間窗具有重要臨床意義，既有利于為診斷和治療爭取時間，同時也易于延遲診斷、治療，使得預(yù)后較差。CT檢查是首選診斷方法，其表現(xiàn)包括異位氣體、主動脈或毗鄰位置造影劑外滲、主動脈周圍積液或軟組織增厚，假性動脈瘤形成等[5]。 本例患者于支架置入術(shù)后6年并發(fā)腸瘺，具有典型下消化道出血、腹痛癥狀，缺乏腹部搏動性包塊表現(xiàn)。本例發(fā)生乙狀結(jié)腸瘺的原因歸納如下：①感染和機械紊亂：置入物、吻合口感染被認為是本病發(fā)生的關(guān)鍵因素，植入物一旦被細菌定植接種，伴局部炎癥反應(yīng)，約12%至33%的患者會發(fā)生瘺管[6]。此外,該患者曾有多次腹部手術(shù)史，局部存在較嚴重的牽拉、粘連；CT檢查顯示乙狀結(jié)腸冗長并迂曲走行至右髂窩，乙狀結(jié)腸冗長患者腸道蠕動常較緩慢，易出現(xiàn)糞便滯留而使腸道充盈，這增加了支架與乙狀結(jié)腸形成致密性粘連的機會；加上支架血管的持續(xù)性搏動，長此以往，出現(xiàn)腸壁的壓迫性缺血壞死，導(dǎo)致置入支架侵蝕穿入腸道[3]。②支架置入時間長達6年，可能存在置入物本身的缺陷，如支架退化扭曲、磨損、移位 等[1]，促進了本病發(fā)生。③患者長期口服阿司匹林，有研究表明非甾體抗炎藥可引起腸道損害，如非特異性結(jié)腸炎、潰瘍、穿孔等可增加大腸的易損性，并可能成為本病發(fā)生的潛在風(fēng)險因素。

繼發(fā)性髂動脈腸瘺是置入物重建術(shù)后的罕見疾病，術(shù)前確診率低，診斷難度大。增強CT或CTA是其首選診斷方法，內(nèi)鏡檢查有助于鑒別診斷，但它常不能識別瘺管使診斷率不足50%[3]。靜觀其變的治療策略必然會導(dǎo)致致命性大出血和死亡；傳統(tǒng)的手術(shù)金標準包括移植物切除、主動脈殘端封閉、解剖外旁路移植重建下肢血流(以腋-雙股動脈旁路移植術(shù)最常見)[3]。近年來，原位重建，尤其是血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的優(yōu)勢使其在繼發(fā)性腸瘺方面的應(yīng)用越來越廣，但存在感染和復(fù)發(fā)性出血等并發(fā)癥[7]。未予及時手術(shù)干預(yù)者，相關(guān)病死率可高達100%[3]，因此，患者既往有血管相關(guān)手術(shù)病史，臨床出現(xiàn)消化道出血，伴或不伴感染時，需高度警惕發(fā)生繼發(fā)性腸瘺的可能，應(yīng)提高對本病的認識，以防延誤診斷、治療。