申 飛，馬朝霞，鄭素粉

（開封市中心醫(yī)院 眼整形美容科，河南 開封，475000）

上瞼下垂屬于眼科常見疾病，是指上瞼肌與Muller平滑肌的功能不全或者喪失所致的上瞼為部分或者全部下垂，影響患者美觀度，繼而影響生活質(zhì)量[1-2]。臨床根據(jù)不同上瞼提肌肌力的程度分為三級，即重度、中度、輕度，輕度患者對于視力影響較少，但外貌受影響，而重度和中度患者的上瞼肌可全部或者部分將瞳孔遮蓋，繼而影響視力[3-4]。臨床治療以手術(shù)為主，通過借額肌的力量進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)而影響預(yù)后，導(dǎo)致術(shù)后效果無法滿足患者期望[5-7]。提上瞼肌縮短術(shù)與瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合治療可取得滿意效果，但爭議較大，故需進(jìn)一步研究其臨床應(yīng)用價值。本研究選取我院中重度上瞼下垂患者86例，旨在探討提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)的療效及安全性，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2019年5月86例中重度上瞼下垂患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，即對照組（43例）、研究組（43例）。對照組男性20例，女性23例，年齡18～40歲，平均年齡（29.03±5.47）歲，類型：先天性22 例，后天性21 例；研究組男性25例，女性18例，年齡19～42歲，平均年齡（30.54±5.71）歲，先天性27例，后天性16例。2組基礎(chǔ)資料（類型、性別、年齡）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：①經(jīng)臨床表現(xiàn)確診為上瞼下垂；②符合中重度上瞼下垂，即：重度符合上瞼緣遮蓋＞50%瞳孔，下垂量＞4 mm；中度符合上瞼緣遮蓋1/3瞳孔，下垂量3～4 mm；③均為單眼發(fā)??；④自愿參加本研究，并簽署知情協(xié)議書；⑤可完成術(shù)后6個月隨訪。（2）排除：①合并嚴(yán)重心理障礙者；②不符合手術(shù)適應(yīng)癥；③伴有肝、腎、心、腦疾病嚴(yán)重者；④合并眼部感染或者手術(shù)位置皮膚炎癥者。

1.3 方 法

研究組行提上瞼肌縮短術(shù)、瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合治療。步驟為：①術(shù)前：采用坐位，且眼睛平視前方，對照健側(cè)上瞼位置皺襞弧度對于患側(cè)上瞼皺襞線實施標(biāo)記，標(biāo)記位置需低于健側(cè)大約1 mm左右；②手術(shù)步驟：采用平臥位，取丁卡因凝膠在患眼滴2～3滴，取濃度為2%利多卡因?qū)ι喜€皮下于穹窿位置結(jié)膜下予以局麻，麻醉起效后，沿標(biāo)記線于上瞼皺襞皮膚切開，用剪刀對于瞼緣皮膚、眼輪匝肌進(jìn)行銳性分離，后取下眼輪匝肌，剪除寬約3～5 mm瞼板前部眼輪匝肌，暴露瞼板；于上瞼邊緣中部位置勾1針作牽引線，將下方往上瞼牽，對眼輪匝肌和眶隔深面鈍性分離到瞼板上方5～6 mm位置，向上拉開切口，讓眶隔膜與上瞼提肌腱膜融合部位暴露，對上瞼提肌腱膜、瞼板交界部位剪開，參考術(shù)前檢查結(jié)果，對于相應(yīng)寬度瞼板和結(jié)膜予以梭形剪除，但剪除瞼板要＜50%瞼板寬度；剪開眶隔膜部位融合線，方約2～3 mm處，將上瞼提肌腱膜主體部分充分暴露，待分離完畢上瞼提肌腱膜后，觀察橫向走位灰白色韌帶，在韌帶上方進(jìn)行表面分離，使上瞼提肌暴露，切口向上提起，在穹窿位置結(jié)膜下方注射2%利多卡因?qū)嵤┚致椋诓€板上緣位置將上瞼提肌腱膜切斷，對上瞼提肌游離，增大上瞼提肌和穹窿部結(jié)膜；彩照內(nèi)角以及外角牽拉方法，切斷位于上瞼提肌兩側(cè)內(nèi)角、外角和韌帶，在松動上瞼提肌同時予以分離，結(jié)合實際情對切口上緣眼結(jié)膜是否去除進(jìn)行判斷；在切口下緣結(jié)膜經(jīng)可吸收縫線實施縫合；結(jié)合術(shù)前計算結(jié)果，在游離上瞼提肌腱膜同時標(biāo)記需縮短或需切除部位，利用6-0縫線活結(jié)結(jié)扎上瞼提肌和瞼板，并對瞼緣矯正實際情況密切關(guān)注，確定在準(zhǔn)角膜正中實施針線縫合，以睫毛略微上翹作為打結(jié)松緊度最佳標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)上瞼緣弧度采用平行褥式縫線，并觀察矯正實際狀況，剪除多余上瞼提肌。③術(shù)后：對患者睜眼、閉眼狀況進(jìn)行觀察，于結(jié)膜囊內(nèi)給予抗生素眼膏，術(shù)后用無菌紗布給予加壓包扎24 h。

對照組行提上瞼肌縮短術(shù)治療。其手術(shù)的具體步驟與研究組中的提上瞼肌縮短術(shù)一致。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

瞼裂高度已完全恢復(fù)對稱，重瞼的形態(tài)已恢復(fù)美觀，兩側(cè)間差值＜1 mm，上瞼遮蓋角膜＜1 mm，間裂閉合不全＜1 mm記為矯正良好；間裂高度基本對稱，重瞼的形態(tài)較好，兩側(cè)間差值≤2 mm，上瞼遮蓋1～2 mm角膜，1～2 mm瞼裂閉合不全記為基本矯正；眼裂高度完全不對稱，比對側(cè)眼低＞2 mm，上瞼遮蓋＞2 mm角膜，眼瞼無法閉合記為矯正欠佳；眼裂高度完全不對稱，低于對側(cè)眼＞2 mm，上瞼遮蓋≤1 mm角膜，＞2 mm瞼裂閉合不全，并具暴露性角膜炎的表現(xiàn)記為矯正過度。基本矯正率、矯正良好率總和為總有效率。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）兩組療效比較。（2）隨訪6個月，比較兩組上瞼緣高度對稱狀況。判斷標(biāo)準(zhǔn)為＜1 mm記為優(yōu)；1～2 mm記為良好；＞2 mm記為差。優(yōu)良度為優(yōu)、良好占總例數(shù)比值和。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月眼瞼狀況，包括上瞼緣到瞳孔中點距離（MRD）、瞼裂高度、上瞼回退量。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括瞼內(nèi)外翻成角或外翻、上瞼緣弧度較差、眼瞼閉合不全、穹窿結(jié)膜脫垂。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療 效

與對照組62.79%相比，研究組總有效率83.72%明顯升高（P＜0.05），具體見表1。

2.2 上瞼緣高度對稱狀況

研究組上瞼緣高度對稱優(yōu)良率為97.67%，高于對照組72.09%（P＜0.05），具體見表2。

2.3 眼瞼狀況

術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月兩組的MRD、瞼裂高度比較，差異不明顯（P＞0.05），兩組術(shù)后1個月、6個月MRD大于術(shù)前，瞼裂高度小于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后1個月、6個月，研究組上瞼回退量小于對照組（P＜0.05），具體見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組11.63%小于對照組30.23%（P＜0.05），具體見表4。眼瞼閉合不全在2周左右癥狀自動消失，為進(jìn)行特殊治療；瞼內(nèi)外翻成角或外翻、上瞼緣弧度較差于2周后未恢復(fù)，予以手術(shù)治療；穹窿結(jié)膜脫垂若在2周后未縮回，可在局麻下將多余結(jié)膜剪除。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

表2 兩組患者上瞼緣高度對稱優(yōu)良率比較[n(%)]

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

上瞼下垂可導(dǎo)致患者瞳孔遮蓋，影響視力，加上眼睛睜不開極易給人留下不好印象，從而影響正常的社會活動，并加重心理障礙[8-9]。為更好視物，多數(shù)患者通過抬額以及皺眉等方式緩解上瞼下垂的干擾，長此以往促進(jìn)抬頭紋增多和眉毛上抬等多種問題，還可引發(fā)頭痛、眼疲勞等，尤其是兒童可導(dǎo)致弱視，影響生長發(fā)育[10-12]。治療主要方式為手術(shù)，可提高上瞼、調(diào)整眼瞼的異常結(jié)構(gòu)、視野擴(kuò)大以及減少弱視等多種相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13]。故選擇更為有效且安全的矯正手術(shù)具備重要意義。

上瞼提肌有主動收縮、被動牽拉特點，是完成閉眼、睜眼的主要肌肉[14]。瞼板和瞼板兩端有強(qiáng)纖維束，可固定在眼眶邊緣，預(yù)防眼眶移動至中央[15]。瞼板、瞼結(jié)膜間粘連緊密，而眼輪匝肌在收縮時有1層疏松結(jié)締組織，可減少瞼板移動的影響[16]。上瞼提肌縮短術(shù)是將上瞼提肌的肌力提高來減輕癥狀，縮短量決定于肌肉彈性、強(qiáng)弱，一般情況下提肌縮短約40%對可正常閉眼、睜眼[17]。對上瞼提肌的肌力較好者可減小縮短量；對于肌力較差者可提高縮短量，隨下垂加重，縮短量隨之增多，反之減少[18]。本研究采用提上瞼肌縮短術(shù)、瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合治療，結(jié)果如下：研究組總有效率83.72%高于對照組62.79%，上瞼緣高度對稱優(yōu)良率97.67%高于對照組72.09%，兩組術(shù)后1個月、6個月MRD大于術(shù)前，瞼裂高度小于術(shù)前，上瞼回退量小于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率11.63%小于對照組30.23%（P＜0.05＝，說明提上瞼肌縮短術(shù)、瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合治療效果顯著，可改善上瞼緣高度對稱度，調(diào)節(jié)眼瞼狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生。

提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)更符合眼部解剖結(jié)構(gòu)，在提上瞼肌縮短同時將部分瞼板、結(jié)膜、Muller肌切除，提高提上瞼肌的效果，進(jìn)一步彌補(bǔ)提上瞼肌的肌力較差缺陷，對于重度患者，可有效避免上瞼提肌的分離困難以及分離矯正不足的問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，簡化手術(shù)過程[19-20]。提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)在手術(shù)過程中對提上瞼肌予以分離，并對節(jié)制韌帶予以松解，可有效糾正內(nèi)眥贅皮，對于瘢痕粘連者最大限度對瘢痕予以宋姐，復(fù)位或修補(bǔ)周圍肌肉以及眶隔，加上術(shù)前評估綜合性對瞼板以及提上瞼肌的去除量予以判斷，而瞼板去除量需≤瞼板總寬度約50%，而提上瞼肌在縮短＞20mm時需將節(jié)制韌帶間斷，否則可導(dǎo)致上瞼遲緩。在對瞼結(jié)膜予以部分剪除時，切除過多可引起上穹隆變淺，結(jié)膜剪除量≤5mm。此外還需注意以下幾點：①提上瞼肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼板部分切除術(shù)將瞼板部分切除，切口設(shè)計要低于重瞼線，避免術(shù)后由皮膚多余和產(chǎn)生上瞼臃腫；②在瞼板部分切除后，縫合結(jié)膜和瞼板時，要預(yù)防縫合線穿過結(jié)膜，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)眼球不適感；③瞼板的切除量應(yīng)＜3 mm，避免出現(xiàn)眼瞼閉合不全并發(fā)癥發(fā)生；④針對完全無肌力者，具有較高上瞼閉合不全發(fā)生概率，謹(jǐn)慎采用；⑤針對于雙眼患者，盡量采用階段性方式予以糾正，首先對雙眼中下垂更為嚴(yán)重一側(cè)予以矯正，待恢復(fù)狀況穩(wěn)定后對另一側(cè)予以矯正，可增強(qiáng)矯正高度準(zhǔn)確性，從而保證雙側(cè)的對稱性，提高美觀度。

綜上，中重度上瞼下垂患者采用提上瞼肌縮短術(shù)、瞼板部分切除術(shù)聯(lián)合治療效果明顯，可調(diào)節(jié)上瞼緣高度對稱度，改善眼瞼狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，安全性高。