余燕武 崔小巍

福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院放射影像科，福建 寧德 352100

CT 血管造影（CT angiography， CTA）可以結(jié)合CT增強技術(shù)及薄層、大范圍、快速掃描技術(shù)，經(jīng)合理后處理，清晰顯示出全身各個部位的血管細節(jié)。CTA 檢查無創(chuàng)且操作簡單，在血管變異、血管疾病中的應(yīng)用價值高，可顯示出病變與血管之間的關(guān)系，輔助疾病診治[1]。頸動脈粥樣斑塊所致頸動脈狹窄是腦組織缺血、腦梗死的原因之一。CTA 技術(shù)具有高空間分辨率與高密度分辨率的特點，在頸動脈血管性疾病診斷中，逐步取代了傳統(tǒng)的金標準數(shù)字減影血管造影。為保證圖像質(zhì)量，頸動脈CTA 檢查中，經(jīng)常采取高容量、高濃度對比劑、薄層掃描方式，但隨之而來的是對比劑所致的不良反應(yīng)，以及高輻射劑量的風險[2-3]。目前優(yōu)化CT 掃描參數(shù)從而降低對比劑的用量及輻射劑量（雙低）成為學術(shù)界研究熱點。本研究探討大螺距掃描模式聯(lián)合低濃度、低劑量對比劑技術(shù)在頸動脈CTA 中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年06月至2019 年06月福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院收治的80例行頸動脈CTA 檢查的頸動脈病變引起腦供血不足患者，根據(jù)掃描方式的不同分為對照組和研究組，各40例。納入標準：（1）患者均需要進行頸動脈CTA 檢查；（2）年齡18～60 歲，性別不限。排除標準：（1）年齡＜18 歲或＞60 歲者；（2）碘對比劑過敏者；（3）嚴重腎功能衰竭、血清肌酐清除率升高者；（4）哺乳期、妊娠期女性；（5）精神障礙、認知障礙者；（6）失語失聰、無法正常交流者。對照組，男性26例，女性14例，年齡19～57 歲，平均（42.91±5.82）歲。研究組，男性23例，女性17例，年齡18～59 歲，平均（41.25±4.72）歲。兩組患者一般基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

掃描設(shè)備為西門子第二代炫速（Definition Flash）雙源CT，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑。被檢查者仰臥于掃描床上，雙肩自然下垂，去除掃描范圍內(nèi)金屬或玉石飾物等；掃描方向由足側(cè)向頭側(cè)，叮囑患者不可移動頭頸部、不做吞咽動作。掃描的范圍始于主動脈弓，止于聽眥線水平。升主動脈設(shè)置感興趣區(qū)（大小1/2 管腔面積），10 s 起開始監(jiān)控，觸發(fā)閾值設(shè)定100 Hu，延遲時間為4s，視野為200×200 mm，采集矩陣是512×512，重組圖像的厚度設(shè)定0.75 mm。

研究組采用大螺距掃描模式，雙球管設(shè)定2×64 層，螺距設(shè)定2.0，管電壓設(shè)定80 kV，采用管電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)（Care Dose4D）；對比劑為30 ml 碘克沙醇（270 mg/ml），生理鹽水共40 ml，注射速度設(shè)定5 ml/s，采用自適應(yīng)性統(tǒng)計迭代重組（SAFIRE=3）后處理算法進行計算。

對照組采用常規(guī)掃描模式，單球管1×64 層，螺距設(shè)定1.0，管電壓為120 kV；對比劑為50 ml 碘普羅胺（370 mgI/ml），生理鹽水共40ml，注射速度設(shè)定5 ml/s，圖像常規(guī)重組處理。

掃描結(jié)束后，將相關(guān)數(shù)據(jù)傳送至西門子后處理工作站中，對圖像進行最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）、多平面重建（multi-planner reformation，MPR）、容積成像（volume rendering，VR）、曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）等技術(shù)進行處理。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者頸動脈CTA 各段血管腔[主動脈弓（AA）、頸總動脈近段（ProCCA）、頸總動脈遠段（DisCCA）、頸內(nèi)動脈近段（ProICA）、頸內(nèi)動脈遠段（DisICA）、椎動脈近段（ProVA）、椎動脈遠段（DisVA）]的平均CT 值（測量3 次，取平均值，感興趣區(qū)范圍為管腔2/3）。

對圖像質(zhì)量進行評價包括2個方面，即主觀評分與客觀圖像評價。（1）主觀評分分析，由2 名工作經(jīng)驗超過10 年的高年資放射科診斷醫(yī)師負責評價，采取雙盲法讀片，綜合評價，如果意見不統(tǒng)一，則共同商討最終得出結(jié)果。按照4分評判法進行評價，優(yōu)秀得4分，良好得3分，一般得2分，差得1分。（2）客觀圖像質(zhì)量評價，根據(jù)血管CT 值與對比噪聲比（contrast to noise ratio，CNR）。CNR=（CT 動脈-CT 背景）/SD 背景，其中CT動脈取相應(yīng)動脈腔內(nèi)平均CT 值，CT 背景為同一層面胸鎖乳突肌平均CT 值。

記錄并比較兩組患者輻射劑量，CT 容積劑量指數(shù)（CTDIvol）、劑量長度乘積（DLP）與有效輻射劑量（ED）。ED=DLP×K（K 為轉(zhuǎn)換系數(shù)），選擇歐洲CT 質(zhì)量指標提出頭頸部掃描時K 取值0.0023 mSv/（mGy·cm）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血管腔CT 值比較

研究組患者頸動脈CTA 各段血管腔CT 值均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者頸動脈CTA 各段血管腔CT 值比較（±s）

表1 兩組患者頸動脈CTA 各段血管腔CT 值比較（±s）

注：AA，主動脈弓； ProCCA，頸總動脈近段； DisCCA，頸總動脈遠段（近頸總動脈分叉水平；ProICA 頸內(nèi)動脈近段（近頸總分叉處水平）；DisICA，頸內(nèi)動脈遠段（頸2 椎體水平）；ProVA，椎動脈近段；DisVA，椎動脈遠段；R，右側(cè)；L，左側(cè)

頸動脈分段 對照組（n=40） 研究組（n=40） t 值 P 值A(chǔ)A 345.13±61.23 478.13±99.27 19.846 ＜0.01 ProCCA R 375.74±88.74 521.47±89.47 16.783 ＜0.01 L 373.15±61.06 532.09±78.25 18.735 ＜0.01 DisCCA R 374.34±66.24 492.75±91.74 14.582 ＜0.01 L 377.13±73.55 478.27±78.67 16.973 ＜0.01 ProICA R 389.75±81.74 510.47±89.74 18.245 ＜0.01 L 396.27±71.89 510.59±119.75 19.746 ＜0.01 DisICA R 387.74±73.57 503.74±57.83 20.856 ＜0.01 L 401.86±80.71 489.56±61.37 25.682 ＜0.01 ProVA R 364.78±70.17 478.52±89.17 16.456 ＜0.01 L 365.37±64.86 456.72±78.73 14.582 ＜0.01 DisVA R 389.17±56.73 489.52±70.57 17.893 ＜0.01 L 389.75±81.75 463.57±67.72 14.136 ＜0.01

2.2 圖像質(zhì)量比較

研究組和對照組患者主觀評分分別為（3.78±0.14）分和（3.59±0.35）分，組間比較差異無統(tǒng)計學意義；研究組患者客觀評價中CNR（69.24±6.78）低于對照組患者（90.17±5.63），差異有統(tǒng)計學意義（t=14.855，P＜0.01）。

2.3 輻射劑量比較

研究組患者輻射劑量低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者輻射劑量比較（±s）

表2 兩組患者輻射劑量比較（±s）

組別例數(shù)DLP（mGy·cm） CTDIvol（mGy）ED（mSv）研究組 40 71.27±3.47 2.10±0.27 2.30±0.35對照組 40 395.75±61.37 13.47±4.12 11.07±1.56 t 值 11.937 9.741 10.846 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

隨著影像設(shè)備和技術(shù)的不斷更新， CTA 技術(shù)簡潔、高效，圖像空間分辨率與密度分辨率較高，為臨床提供多角度、立體化的可視影像，能滿足臨床對精準醫(yī)療、影像可視化的需要，因而CTA 應(yīng)用越來越廣泛，特別是在心腦血管疾病方面的應(yīng)用。目前心腦血管病處于高發(fā)趨勢，其中頸動脈粥樣硬化斑塊引起頸動脈狹窄，容易導(dǎo)致腦組織缺血以及腦梗死等病癥[1-2]。早期為確保圖像質(zhì)量，頸動脈CTA 檢查中，一般需要進行高用量及高濃度對比劑聯(lián)合薄層掃描，同時也增加了對比劑不良反應(yīng)、高X 射線輻射劑量的風險。因此在確保圖像質(zhì)量且不影響診斷的前提下，放射工作者降低對比劑用量、人體碘攝入量及X射線輻射劑量成為探討的熱點[3-5]。

影響CT 輻射劑量的因素很多，包括管電壓、管電流、掃描時間等，其中降低管電壓是減少輻射劑量最主要的有效方法[4]。由于X 射線的輻射劑量與管電壓的平方呈反比，減低管電壓能極大的降低受檢者的輻射劑量。但研究顯示，每降低 20 kV 的管電壓可以降低約一半的輻射劑量，而本研究管電壓降低40 kV（由120～80kV），X 射線輻射劑量降低79.2%[6-7]。然而低管電壓可能導(dǎo)致X 射線穿透力不足，圖像噪聲亦增加[8]。但另一方面，CT 增強期80 kV 的X 射線更容易對碘對比劑產(chǎn)生光電效應(yīng)，從而提高靶血管CT 值，從而補償?shù)碗妷簬淼脑肼曉龈撸瑘D像質(zhì)量并不會明顯降低[7，9]。當只降低管電壓來保障低輻射劑量，將會導(dǎo)致射束硬化偽影，使得探測器接收的有效讀數(shù)變少，反而增加了圖像噪聲，影像圖像質(zhì)量。因此在保證圖像質(zhì)量、滿足臨床診斷需要的前提下，選擇適當?shù)墓茈妷嚎梢宰畲笙薅冉档洼椛鋭┝俊１狙芯拷Y(jié)果顯示，兩組患者圖像質(zhì)量主觀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，而客觀評分比較，差異有統(tǒng)計學意義。根據(jù)頭頸部CT 血管成像掃描方案與注射方案專家共識中的意見，血管腔內(nèi)CT值＞300 HU，可滿足CTA 的血管評價要求，本研究中兩組數(shù)據(jù)管腔CT 值均超過 300 HU。相比圖像客觀評分的CNR 指標，醫(yī)師在臨床實際工作中對圖像質(zhì)量的識別度受到主觀因素影響大，主觀評分更顯得重要，主觀評分沒有差異的圖像可以滿足臨床診斷，評判結(jié)果差異不明顯。

降低管電流也是降低X 射線輻射劑量的常用的方法。但由于頭頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各部位軟組織厚度不同、組織結(jié)構(gòu)差異變化較大，采用低管電流CT 掃描會使頸部掃描曝光過度，而肩部、頭部曝光不足，易導(dǎo)致頸部血管兩端圖像質(zhì)量下降，影響診斷。華海琴等[10]研究顯示在管電壓和噪聲指數(shù)預(yù)設(shè)固定的情況下，合理適當選擇管電流調(diào)節(jié)范圍，亦能在保證圖像質(zhì)量的同時降低頭頸CTA 的輻射劑量。

頸部CTA 低管電壓技術(shù)，在降低輻射劑量的同時，加大了碘對比劑的強化程度，增加了血管和其周圍組織的強化對比程度[11]；同時利用雙源CT 大螺距掃描可以明顯減少掃描時間，減少了維持掃描所需血管內(nèi)對比劑峰值的時間，從而降低了對比劑用量。這些為采用低用量、低濃度對比劑增強技術(shù)在頸部CTA 中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。楊元山等[12]應(yīng)用Test-Bolus 技術(shù)估算出頭頸部CTA 對比劑用量為（37.5±5.5）ml，合理地降低對比劑用量，但仍存在測試用對比劑的需要。本研究使用西門子第二代炫速（Definition Flash）雙源CT，研究組采用大螺距掃描模式，觸發(fā)延遲時間4s 加上掃描時間1～2 s，對比劑注射速率為5 ml/s，計算出對比劑用量約為30 ml 與藍文婷等[13]研究結(jié)果相似。

本研究采用低對比劑用量的同時使用低碘濃度對比劑，進一步降低了被檢查攝入的總碘量。碘對比劑用量、總碘攝入量的減低，有利于降低對比劑應(yīng)用所帶來的不良反應(yīng)，同時有利于降低對比劑腎病的風險。另外，高速注射對比劑易形成頸根部小靜脈對比劑充盈引起束狀射線硬化偽影，可能干擾主動脈弓、頸動脈起始處顯影，影響動脈的觀察，導(dǎo)致診斷困難，而低碘濃度對比劑可以降低該偽影的影響程度。

本研究存在一定局限性，樣本量較少，人群以中年人為主，被檢者的個體差異可能造成數(shù)據(jù)存在一定偏差；而因頸部斑塊引起的腦血管病還有很大部分人群是老年人，未納入本次研究。老年人注射區(qū)域的血管彈性不如中青年，高速注射對比劑耐受度下降，加上心臟功能不同程度下降、頸動脈結(jié)構(gòu)進一步退化等，是否適用本研究方案有待進一步繼續(xù)研究。