何銀環(huán) 劉 志

乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）被列為腎臟細(xì)胞癌的獨(dú)特的亞型，臨床比較少見(jiàn)，呈低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好[1]。一些乳頭狀腎細(xì)胞癌病例與高危型人乳頭狀病毒基因（HPV16、18DNA）具有相關(guān)性[2]。本文現(xiàn)報(bào)道1例乳頭狀腎細(xì)胞癌，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析其組織病理學(xué)特征和臨床生物學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，59 歲，10 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右腰部疼痛不適，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難，無(wú)血尿、血塊，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。①查體：雙側(cè)腰部對(duì)稱，局部皮膚無(wú)紅腫，雙腎下極未捫及，雙肋脊角無(wú)壓痛，右腎區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，左腎區(qū)、雙輸尿管走行區(qū)無(wú)異常，膀胱區(qū)未見(jiàn)異常。②CT示：右腎占位性病變，性質(zhì)待定；兩腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石、左輸尿管下段結(jié)石；兩腎、肝臟多發(fā)囊腫。③手術(shù)所見(jiàn)：在腹腔鏡監(jiān)視下，清除部分腹膜后脂肪，于腰大肌前充分打開(kāi)腎周筋膜，于右腎臟背側(cè)分離至腎蒂，解剖腎動(dòng)脈并充分游離，沿腎包膜游離，于腎中下極背側(cè)找到囊實(shí)性腫塊，直徑約2.0 cm，切開(kāi)囊性腫塊后，可見(jiàn)囊壁厚約0.5 cm，表面不齊，囊液為巧克力色，考慮為囊性腫瘤可能。④臨床診斷：右腎占位。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋切片，行HE及免疫組織化學(xué)EnVision兩步法，一抗：CK7，CK19，CD10，TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67；二抗：鼠抗，抗體及免疫組化試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，為即用型抗體。具體操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

2 結(jié) 果

2.1 大體 灰褐組織二塊共大小2.5 cm×2.3 cm ×1.0 cm，兩塊切面均見(jiàn)腫塊最大徑約0.8 cm、1.6 cm，切面灰黃質(zhì)軟，境界尚清。

2.2 鏡檢 腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)單一，均呈乳頭狀，乳頭細(xì)、短，可見(jiàn)纖維血管軸心，乳頭被覆立方上皮，細(xì)胞形態(tài)一致，胞漿嗜酸性，無(wú)明顯異型性及病理性核分裂像（見(jiàn)圖1）。瘤組織間質(zhì)稀少，未見(jiàn)明顯的包膜。周邊殘留極少量變性壞死組織。

圖1 乳頭狀腎細(xì)胞癌的組織學(xué)特點(diǎn)（1A×10, 1B×20）

2.3 免疫組化 乳頭狀區(qū)域的腫瘤細(xì)胞表達(dá)CK7，CK19，極 少 量 表 達(dá)CD10，不 表 達(dá)TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67增殖指數(shù)均＜1%（見(jiàn)圖2）。

圖2 乳頭狀腎細(xì)胞癌的免疫組織化學(xué)表達(dá)情況

2.4 病理診斷 （右腎）乳頭狀細(xì)胞癌（Ⅰ型）。

2.5 隨訪 皮下注射干擾素，隔日1 次，維持3 個(gè)月，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，3 個(gè)月后來(lái)院復(fù)診，隨訪3 個(gè)月后，患者一般情況良好。

3 討 論

乳頭狀腎細(xì)胞癌由Mancilla-Jimenez等于1976 年首先報(bào)道[3]，該腫瘤是來(lái)源于腎小管上皮的惡性腫瘤。2016 版WHO腎臟腫瘤分類中納入了6 種新的腎細(xì)胞癌亞型，乳頭狀腎細(xì)胞癌被列為一個(gè)獨(dú)立的亞型，其又分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型預(yù)后好于Ⅱ型。

孫榮超等[4]研究顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌在臨床表現(xiàn)上與腎透明細(xì)胞癌相似，但在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，具有獨(dú)特的病理形態(tài)特征診斷時(shí)需結(jié)合病理組織學(xué)特征、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)。王棟等[2]采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和DNA限制性內(nèi)切酶酶切技術(shù)（DNARET）對(duì)90 例成人腎惡性腫瘤組織（其中腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀細(xì)胞癌、腎顆粒細(xì)胞癌各30 例）的HPV16、18E7 基因進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究顯示乳頭狀腎細(xì)胞癌病例與高危型人乳頭狀病毒基因（HPV16、18DNA）具有相關(guān)性。Galectin（半乳糖凝集素）即β －半乳糖苷結(jié)合蛋白，屬于凝集素家族Galectin-3 是Galectin（半乳凝素）家族的一員，廣泛表達(dá)于正常組織和腫瘤組織中，Galectin-3 的高表達(dá)與腎細(xì)胞癌，特別是乳頭狀細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5]。研究顯示Gal-3 和CXCR2 聯(lián)合表達(dá)較高的腎癌患者生存率較低，這些結(jié)果表明高表達(dá)的Gal-3 可能通過(guò)上調(diào)CXCR2來(lái)增強(qiáng)腎細(xì)胞癌的干細(xì)胞。Gal-3 可能是腎細(xì)胞癌綜合治療的新靶點(diǎn)和預(yù)后指標(biāo)。Peckova K等[6]采用免疫組化和分子遺傳學(xué)分析得出大多數(shù)乳頭狀腎細(xì)胞癌具有17號(hào)染色體和7號(hào)染色體的三聚體。乳頭狀腎細(xì)胞癌應(yīng)被視為單獨(dú)的腎細(xì)胞癌亞型。

顯微鏡下乳頭狀腎細(xì)胞癌有復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，常有中性粒細(xì)胞或泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)于間質(zhì)，細(xì)胞核分級(jí)無(wú)一定規(guī)律。Ⅰ型腎乳頭狀細(xì)胞癌乳頭表面被覆單層細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)稀少，色淡。Ⅱ型乳頭表面被覆假?gòu)?fù)層上皮，細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性。免疫組織化學(xué)方面細(xì)胞角蛋白7 和MUC1 呈陽(yáng)性[7]。本病例形態(tài)結(jié)構(gòu)單一，均呈乳頭狀，乳頭細(xì)、短，可見(jiàn)纖維血管軸心，乳頭被覆立方上皮，胞漿嗜酸性，無(wú)明顯異型性及病理性核分裂像，但結(jié)合免疫組織化學(xué)指標(biāo)CK7（+），CK19（+），TTF-1（-），CD10（+），CD56（-），Vimentin（-），Ki-67（＜1%+）。首先考慮為乳頭狀腎細(xì)胞癌，但需要與腎皮質(zhì)腺瘤相鑒別，后者體積小，直徑1 cm左右，瘤細(xì)胞核無(wú)核仁，有較多的嗜酸性胞漿，多呈實(shí)性巢索狀和腺管狀排列，缺乏精細(xì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)。

目前根治性切除是治療乳頭狀腎細(xì)胞癌最主要的方法。隨著腹腔鏡的發(fā)展，保留腎單位的腎切除手術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但術(shù)前考慮為乳頭狀腎細(xì)胞癌，由于其潛在多中心、侵襲性發(fā)生特點(diǎn)，選擇腎部分切除須謹(jǐn)慎。WHO/國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)已經(jīng)證實(shí)乳頭狀腎細(xì)胞癌具有很好的預(yù)后指標(biāo)，但腫瘤性壞死、肉瘤樣及橫紋肌樣形態(tài)則提示其可能預(yù)后不好。

總之，乳頭狀腎細(xì)胞癌是腎細(xì)胞癌的一個(gè)獨(dú)立亞型，呈低度惡性，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好。病理實(shí)際工作中診斷乳頭狀腎細(xì)胞癌要結(jié)合病史、影像學(xué)表現(xiàn)、特殊的鏡下特點(diǎn)及免疫組織化學(xué)表達(dá)情況。