王成鋼，劉飛，趙雪東，聶紹平，覃秀川

病毒性心肌炎（VMC）為感染性心肌病，是一種由柯薩奇 B 組病毒、?？瞬《?、微小病毒B19、人類皰疹病毒6、腺病毒等病毒感染引起心肌炎癥病變。多數(shù)VMC預(yù)后良好，但也存在部分VMC因心臟擴(kuò)大、遷延不愈，發(fā)展為心肌病，更有甚者出現(xiàn)Adams-Stokes綜合征、心力衰竭及心源性休克[1]。因此，盡早確診并及時(shí)治療對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。大部分患者發(fā)病前有腸道感染及上呼吸道感染史，表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、倦怠、腹瀉等，發(fā)病后出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、水腫、胸痛、呼吸困難等癥狀，臨床表現(xiàn)隱匿多樣，易導(dǎo)致誤診、漏診[2]。VMC 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心肌活檢，但臨床應(yīng)用受限，因此病史采集和實(shí)驗(yàn)室檢查在VMC診斷中仍然較為重要。在實(shí)驗(yàn)室檢查中，生化檢查占有重要地位。VMC急性發(fā)作期伴隨肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）的升高。諸多研究證實(shí)了心肌損傷標(biāo)志物的升高對(duì)VMC的診斷價(jià)值[3]。但心肌損傷標(biāo)志物同樣也為急性冠脈綜合癥（ACS）的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，與VMC鑒別診斷困難，因此迫切需要新型輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)協(xié)同診斷VMC。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是由同一編碼一組多形性蛋白，正常情況下，以痕量存在，但在炎癥刺激之后SAA的水平迅速上升，因此被認(rèn)為是一個(gè)敏感的急性期反應(yīng)蛋白[4]。本研究收集122例急性VMC患者資料及血清，檢測(cè)其血清SAA水平，與患者臨床cTnI水平相比較，探討其潛在的VMC診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2011～2018年于北京安貞醫(yī)院住院的VMC患者122例作為實(shí)驗(yàn)組，另選取同時(shí)期的體檢中心健康者100例為對(duì)照組，兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：病史資料完整，VMC患者有腸道或上呼吸道病毒感染史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患高血壓、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等心臟疾病者，惡性腫瘤患者，拒絕參與實(shí)驗(yàn)者，資料不完整者。

1.2 診斷依據(jù)按照1999年全國(guó)心肌炎心肌病專題研討會(huì)上修訂的成人急性VMC的診斷參考方案為標(biāo)準(zhǔn)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）病史上，有上呼吸道感染、腹瀉等前驅(qū)癥狀，3周內(nèi)出現(xiàn)不能用一般原因解釋的心臟表現(xiàn)，如重度乏力、胸悶、頭昏等，體查發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心尖區(qū)第一心音明顯減弱，舒張期奔馬律、心包摩擦音，心力衰竭或阿斯綜合征等。（2）心電圖主要表現(xiàn)為各種類型的早搏以及心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、ST段水平型或下斜型下移≥ 0.05 mV，或ST段異常抬高、異常Q波。（3）肌鈣蛋白I、T定量異常升高，CKMB明顯增高。心臟超聲或核素檢查提示心腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮或舒張功能減弱。（4）病原學(xué)方面：①急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；②相隔2周的2份血清中同型病毒抗體滴度，第2份比第1份高4倍，或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性；③病毒特異性IgM≥ 1∶320者為陽(yáng)性。如同時(shí)血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持近期病毒感染。同時(shí)具有第（1）、（2）、（3）中的任2項(xiàng)，排除其他原因心肌疾病后可臨床診斷急性VMC。如同時(shí)具有第（4）中①項(xiàng)，可確診急性VMC；如僅具有第（4）中②③項(xiàng)，病原學(xué)上只能擬診為急性VMC。

急性VMC臨床表現(xiàn)差異很大，多數(shù)表現(xiàn)為活動(dòng)后輕微的胸悶心悸不適，重者可出現(xiàn)急性左心功能衰竭甚至猝死。我們根據(jù)病情輕重將收集到的病例急性VMC分為急性普通型VMC和急性重癥VMC。急性普通型VMC即符合VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有典型臨床表現(xiàn)，但并未迅速進(jìn)展至出現(xiàn)威脅生命的血流動(dòng)力學(xué)改變及惡性心律失常。急性重癥VMC主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，患者很快出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常(泵衰竭和循環(huán)衰竭)以及嚴(yán)重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)我們確定其中急性重癥VMC患者32例（急性重癥VMC組），占急VMC住院總?cè)藬?shù)的26.2%；急性普通VMCVMC 90例（急性普通VMC組），占急VMC住院總?cè)藬?shù)的73.8%。

1.3 血清標(biāo)志物測(cè)定所有患者均于入院1～4 h采集靜脈血，進(jìn)行血清標(biāo)志物的測(cè)定。對(duì)照組于體檢當(dāng)日抽血送檢，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，在全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有正態(tài)分布并且經(jīng)檢測(cè)方差齊性的數(shù)據(jù)表示為均值±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組之間的差異比較用非配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間的差異采用方差分析，用Spearman法分析血清SAA與cTnI之間相關(guān)性，P＜0.05 被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較三組之間血清SAA水平與對(duì)照組相比較，急性重癥VMC組及急性普通VMC組血清SAA水平顯著增高（P＜0.05）。另一方面，急性重癥VMC組血清SAA水平較急性普通VMC組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組SAA檢測(cè)結(jié)果

2.2 比較三組之間血清cTnI水平與對(duì)照組相比，急性重癥VMC組及急性普通VMC組血清cTnI表達(dá)水平顯著增高（P＜0.05）。同時(shí)，急性重癥VMC組血清cTnI水平較急性普通VMC組顯著增高（P＜0.05）。

2.3 SAA與cTnI相關(guān)性分析經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果提示急性VMC患者血清SAA與cTnI呈顯著正相關(guān)（r=0.815，P＜0.01）。

表2 三組cTnI檢測(cè)結(jié)果

3 討論

VMC發(fā)病多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)患者病情迅猛，診治不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。目前用于協(xié)助VMC診斷的方法有多種[5]：心肌活檢是診斷VMC的金標(biāo)準(zhǔn)，但心肌活檢為創(chuàng)傷性操作，且耗時(shí)較長(zhǎng)，有很大局限性[6]；心臟超聲可以對(duì)VMC做出初步診斷，但特異性不高，誤診、漏診幾率較高[7]，磁共振被認(rèn)為是診斷心肌細(xì)胞損傷和VMC癥最有價(jià)值的一項(xiàng)檢查，但仍存在價(jià)格高，耗時(shí)長(zhǎng)的缺點(diǎn)，不宜作為篩查首選；

心肌標(biāo)志物對(duì)VMC的診斷有重要價(jià)值[8]，且有方便快捷、經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)點(diǎn)，既往研究表明cTnI對(duì)VMC的診斷敏感性和特異性均較高，Meta分析結(jié)果顯示心肌損傷標(biāo)志物輔助診斷VMC的SEN為94%，SPE為90%，換言之，誤診率為10%，漏診率為6%，也可評(píng)估急性VMC病情嚴(yán)重程度[3，9]。本研究中cTnI在重度VMC組較輕中度VMC及正常對(duì)照組中均有顯著升高，與既往研究相一致，提示cTnI為急性VMC診斷及病情評(píng)估的重要血清標(biāo)志物。

國(guó)外的許多研究已證實(shí)SAA為炎癥標(biāo)志物， 對(duì)于未來心血管事件的發(fā)生有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值[10]，提示其與心血管疾病有密切的關(guān)系。急性VMC雖然發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但其疾病進(jìn)展的三個(gè)階段中，第一階段病毒感染心肌引起心肌損害十分明確，而學(xué)者早在1993年即發(fā)現(xiàn)SAA在病毒感染時(shí)升高的水平明顯高于細(xì)菌感染[11]，從而我們推測(cè)SAA可能為急性VMC的重要預(yù)測(cè)因子。本研究中，SAA在急性重癥VMC組表達(dá)水平顯著高于急性普通VMC組及正常對(duì)照組，且與cTnI水平呈正相關(guān)，可見SAA不但是急性VMC潛在診斷標(biāo)志物，也可反映心肌損傷程度，監(jiān)測(cè)SAA水平變化對(duì)判斷VMC病情的嚴(yán)重程度和恢復(fù)情況有參考價(jià)值。

本研究對(duì)VMC患者血清中SAA、cTnI水平作了初步的研究。誠(chéng)如大多數(shù)的研究，本文也存在不足。本研究?jī)H僅選取北京安貞醫(yī)院急診患者，存在病例選擇上的偏倚，樣本數(shù)量較少、隨訪時(shí)間較短、患者的病程不一。另外，由于急診的局限性，未對(duì)患者進(jìn)行完整的隨訪，在今后的研究中我們將增加樣本的數(shù)量，建立前瞻性、多中心的對(duì)照研究，完善患者的長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步明確SAA與cTnl在VMC中的診斷價(jià)值。