譚夢彤，縱靜，李芳芳，徐路紅，錢文浩

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，我國人民的生活方式發(fā)生了變化，心血管病的危險因素明顯增加，其發(fā)病人數(shù)較前持續(xù)增長[1]。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的發(fā)病呈現(xiàn)出低齡化及農(nóng)村快速增長的特點，且死亡率仍較高[2]。STEMI發(fā)病后引起心肌細胞的壞死，可引發(fā)惡性的心律失常及心力衰竭等，進一步加劇疾病的進展[3]?！皶r間就是心肌，時間就是生命”，即盡快開通閉塞的冠狀動脈（冠脈），恢復血液供應，減少心肌細胞的壞死，保護心臟功能，是STEMI患者救治的核心[4]。心肌損傷標志物，尤其是高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT），其敏感度及特異度較高，是診斷心肌梗死和對急性冠脈綜合征（ACS）危險分層的主要依據(jù)之一[5]。本研究通過監(jiān)測STEMI患者的hs-cTnT水平，探討hs-cTnT水平與冠脈病變及心功能的相關性及其臨床意義，旨在為臨床早期診斷和盡早治療STEMI提供一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組連續(xù)入選自2018年8月～2019年5月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管內科住院，符合2015年發(fā)布的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準[6]的STEMI患者165例，其中男性127例，女性38例，年齡26～95歲，平均年齡（62.7±13.2）歲。排除標準：其他原因引起的hs-cTnT水平升高，如腎功能不全，肺栓塞，心肌炎及其他導致心肌損傷的疾病如胰腺炎、結締組織疾病等；嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤患者。根據(jù)經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）的時機，分為急診PCI組（118例）和擇期PCI組（47例）。規(guī)律監(jiān)測其hs-cTnT水平，取其最高值，按照中位數(shù)法分為低、高水平組。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查由心血管內科導管專業(yè)醫(yī)師采用Judkins法，經(jīng)橈動脈穿刺，多體位投照顯示冠狀動脈病變情況，記錄其血管病變支數(shù)（狹窄程度≥50%）及梗死相關動脈。由2名高年資心內科醫(yī)師根據(jù)造影結果采用Gensini評分法[7]進行評價，有分歧則經(jīng)協(xié)商后達成一致。

1.2.2 心臟彩超測定心功能指標由同一名超聲醫(yī)師使用Vivid E9心臟彩超儀（美國GE公司），左心室舒張末內徑（LVEDd）、左心室射血分數(shù)（LVEF）可反映心臟大小及心臟射血分數(shù)，作為評估急性心肌梗死患者心功能的重要指標。其中，LVEF由Simpson法測得。

1.2.3 血清hs-cTnT、N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）的檢測所有患者入院后即刻及治療過程中規(guī)律抽取肘靜脈血3 ml，送至徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢驗科，離心（離心機轉速4000 轉/min）5 min后取上層血清，采用羅氏公司生產(chǎn)的全自動電化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)，監(jiān)測hs-cTnT水平，納入其最高值。同種方法納入NT-proBNP值。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)M[四分位數(shù)，P50（P25，P75）]表示，組間均數(shù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗。多組樣本間多重比較用單因素方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性分析時符合正態(tài)分布的采用Pearson線性相關分析，不符合正態(tài)分布的采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較將急診PCI組、擇期PCI組的男性比例、年齡、體質指數(shù)（BMI）、吸煙比例、高血壓病史、糖尿病史、既往PCI病史、Killip分級、LDL比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

表1 急診PCI組、擇期PCI組的基本資料比較結果

2.2 hs-cTnT的水平與冠脈病變程度及心功能的差異急診PCI組、擇期PCI組的hs-cTnT水平差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。Gensini、LVEF在hs-cTnT兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。急診PCI組中，低hs-cTnT水平的Gensini評分低于高hs-cTnT水平組（P＜0.01），而低hs-cTnT水平的LVEF值高于高hs-cTnT水平組（P＜0.05）。擇期PCI組中，低hs-cTnT水平的Gensini評分低于高hs-cTnT水平組（P＜0.05），而低hs-cTnT水平的LVEF值高于高hscTnT水平組（P＜0.01）。急診PCI組中，低hscTnT組的NT-proBNP顯著低于高hs-cTnT組，差別無統(tǒng)計學差異（P=0.05）（表2）。

表2 hs-cTnT的水平與冠脈病變程度及心功能的差異

2.3 不同的冠脈病變與hs-cTnT、心功能的對比hs-cTnT、Gensini評分、NT-proBNP、LVEF的水平在血管病變不同支數(shù)中差別有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。三支病變組的hs-cTnT、Gensini評分水平明顯高于單支、雙支病變組（P＜0.01）。雙支、三支病變組的NT-proBNP明顯高于單支病變組（P＜0.05）。三支病變組的LVEF明顯低于單支病變及雙支病變組（P＜0.05）。NT-proBNP、LVEF的水平在梗死相關動脈中差別有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。前降支（LAD）為梗死相關動脈時，其NT-proBNP顯著高于回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）組（P＜0.01）；其LVEF顯著低于LCX、RCA組（P＜0.05）（表3）。

表3 不同的冠脈病變與hs-cTnT、Gensini評分、心功能的對比

2.4 hs-cTnT的水平與冠脈病變程度及心功能的相關性Gensini評分、LVEDd和hs-cTnT之間均存在正相關性關系（P均＜0.05）；LVEF和hscTnT之間呈現(xiàn)負相關（P＜0.05）；NT-proBNP和hs-cTnT之間的相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 hs-cTnT與冠脈病變程度及心功能的相關性分析

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂、潰瘍、糜爛等，導致一支或多支的冠狀動脈血栓形成，進而引起動脈血供不足及心肌細胞的壞死[8]。心肌細胞缺血的時間越長，心肌損傷愈加嚴重，以致發(fā)生心肌細胞的壞死，從而影響正常的心肌生理功能，因此盡早解除梗阻的血管，促進冠狀動脈血流的恢復，最小化心肌梗死的范圍，是改善心功能及預后的關鍵[9]。

hs-cTnT是推薦診斷和排除心肌損傷首選的生物標志物[10]。cTnT通常以95%的結合形態(tài)及5%的游離形態(tài)存在于心肌細胞，在其細胞膜完整情況下無法滲出，但當心肌壞死時，則進入血液循環(huán)而被檢出。在STEMI早期，游離cTnT在心肌細胞缺血性損傷后釋放，其釋放受STEMI早期的血流、再灌注及心肌細胞的壞死范圍的影響，如此時存在再灌注血流，游離型cTnT進入血液循環(huán)，形成cTnT濃度雙峰曲線的第1個峰值，其高低取決于cTnT血流速度和再灌注血流狀態(tài)。另一方面，當持續(xù)缺血引起心肌細胞不可逆壞死時，細胞結構蛋白大量分解，結合型cTnT被釋放形成cTnT的第2峰。hs-cTnT相對于cTnT，低于參考值濃度時即可被檢出，敏感度更高，廣泛用于早期診斷和排除心肌梗死[11]。hs-cTnT水平是反映心肌細胞壞死數(shù)量的重要指標[12]。相關研究表明，hs-cTnT水平與心肌細胞損傷程度聯(lián)系緊密，且hs-cTnT水平越高，梗死面積越大[13，14]。這與本研究結果相似，但是其與冠脈病變的關系的研究尚缺。Gensini評分基于冠狀動脈不同分支的重要性，賦予其不同權重系數(shù)，是評估冠狀動脈病變程度的指標[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，三支病變組的hscTnT、Gensini評分水平明顯高于單支、雙支病變組。高hs-cTnT水平組的Gensini評分顯著高于低hs-cTnT水平組，hs-cTnT水平與Gensini評分呈現(xiàn)明顯正相關關系，表明hs-cTnT水平是評估冠狀動脈病變程度的重要指標，且hs-cTnT水平高的冠脈病變程度重。

心肌細胞缺血壞死后影響心肌細胞的收縮和舒張功能，表現(xiàn)為泵血功能的下降和射血不足[16]。心臟彩色多普勒超聲通過測定左室射血分數(shù)及左室舒張末徑，能夠評估左心室的收縮和舒張功能及心室重構情況[17]。通過對hs-cTnT不同水平的STEMI患者行心臟超聲指標的比較和分析，結果顯示，hs-cTnT較低水平的患者LVEF較高，左室的舒縮功能較好。三支病變組的LVEF明顯低于單支病變及雙支病變組。LAD為梗死相關動脈時，其LVEF顯著低于LCX、RCA組。這表明，病變支數(shù)越多且LAD為梗死相關動脈時，左心功能較差。國內外研究報道[18，19]，心肌梗死后心臟收縮舒張功能障礙，心室壁張力與左心室舒張末壓增加，神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活，增加了心肌合成和NT-proBNP的分泌。這與本研究結果一致，本研究示雙支、三支病變組的NT-proBNP明顯高于單支病變組，LAD為梗死相關動脈時，其NT-proBNP顯著高于LCX、RCA組，且NT-proBNP與LVEF存在負相關關系，這與Steen 研究結果相一致[14]。而與hs-cTnT無明顯相關性，鑒于NT-proBNP對心肌缺血導致的左室收縮功能障礙的反應增加，推測NT-proBNP的大小可能受心肌缺血區(qū)域的影響，而不是最終梗塞的程度影響[20]。 此外，本研究對入院后患者規(guī)律監(jiān)測NT-proBNP值，取其測量最高值，因此，可能錯過適當?shù)臅r間點所致hs-cTnT與NT-proBNP之間較低相關性和不確定性，還有待于進一步擴大樣本的多中心研究。

綜上所述，hs-cTnT的水平可以反映冠脈病變及心功能程度，且hs-cTnT越高，冠脈病變越重，心功能越差，為預估冠脈病變程度，優(yōu)化治療策略，改善預后提供有力的證據(jù)。