吳永輝，任鳳學(xué)

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科的常見病，研究表明，他汀類藥物不僅可降低低密度脂蛋白（LDL）水平，起到調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊的作用，還可以抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，起到心肌保護(hù)作用[1]。盡管該藥對(duì)患者血脂達(dá)標(biāo)有一定作用，但增加其劑量時(shí)，對(duì)血脂的改善情況不明顯[2，3]，因此選擇一種合理且能聯(lián)合應(yīng)用的藥物可能會(huì)取得更好的效果。依折麥布是臨床上首個(gè)應(yīng)用的膽固醇吸收抑制劑，可附著在小腸上皮細(xì)胞，通過抑制小腸對(duì)膽固醇的吸收使向肝臟運(yùn)輸膽固醇降低，從而降低LDL水平[4]。研究表明，依折麥布聯(lián)合中強(qiáng)度他汀類藥物可有效降低膽固醇水平，且患者耐受性較好[5-8]。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2017年9月至2018年12月于航空總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的AMI患者178例，其中男性114例（64.1%），女性64例（35.9%），年齡55～70歲，平均年齡（61.87±6.39）歲。所有患者入院后立即檢測(cè)血脂水平，給予阿托伐他汀鈣20 mg（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格20 mg/片），每晚頓服，14 d后檢測(cè)血脂水平，根據(jù)血脂水平分為血脂達(dá)標(biāo)組（A組）82例和血脂未達(dá)標(biāo)組96例；A組繼續(xù)給予阿托伐他汀鈣20 mg/d治療至90 d；未達(dá)標(biāo)組隨機(jī)分為B組48例和C組48例，B組繼續(xù)阿托伐他汀鈣20 mg/d治療至90 d，C組聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀鈣20 mg/d和依折麥布（賽諾菲公司，10 mg/片）10 mg/d，療程76 d。各組組間性別、年齡分布、病程和既往史等，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的AMI患者；所有患者及家屬對(duì)本研究均知情同意，研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批注。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能衰竭或系統(tǒng)感染，或肝酶、肌酶升高（肝酶＞正常參考值上限、肌酸激酶＞3倍正常參考值上限）；已知對(duì)他汀、依折麥布不耐受或過敏；發(fā)病前2周曾應(yīng)用他汀類或依折麥布藥物。

1.3 觀察指標(biāo)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白B（ApoB）。血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年《中國成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，LDL-C＜2.6 mmol/L，TC＜3.4 mmol/L（高危者），LDL-C＜1.8 mmol/L，TC＜2.6 mmol/L（極高危者）。

1.4 安全性方面患者在治療期間如因應(yīng)用阿托伐他汀而引起肌痛、肌酸激酶升高至正常值10倍以上或肝酶升高至正常值3倍以上，或出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等立即停藥并行臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較A、B、C三組在治療前基線情況及血脂水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組基線情況比較（±s）

表1 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組基線情況比較（±s）

注：TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) 男（%） 年齡（歲） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）達(dá)標(biāo)組 82 53（63.1） 60.4±8.1 6.32±2.24 3.36±3.10 4.46±2.35 1.02±0.36未達(dá)標(biāo)組 96 61（63.5） 61.±9.4 5.97±2.98 3.21±3.16 4.40±2.45 1.09±0.44 P值 0.39 0.51 0.26 0.34 0.50 0.43

2.2 三組治療后血脂水平比較達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，經(jīng)14 d治療后血脂水平改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療至90 d時(shí)，C組患者較B組血脂水平改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組患者HDL水平較前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組治療前、后14 d血脂水平比較（±s）

表2 達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組治療前、后14 d血脂水平比較（±s）

注：TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；與治療前比較，aP＜0.05，與治療后14 d比較，bP＞0.05

組別 例數(shù) TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d達(dá)標(biāo)組 82 6.32±2.24 3.32±2.24a 3.36±3.10 1.61±2.23a 4.46±2.35 1.86±0.35a 0.86±0.36 0.90±0.24b未達(dá)標(biāo)組 96 5.97±2.98 4.27±2.41a 3.21±3.16 2.24±2.50a 4.40±2.45 2.44±0.29a 0.96±0.44 1.01±0.11b

2.3 不良反應(yīng)C組患者出現(xiàn)頭暈2例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為 6.25%；B組頭暈1例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.1%；A組頭暈2例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%。三組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.132，P=0.719）。三組患者均未出現(xiàn)過敏、肌痛、肌酸激酶升高等不良反應(yīng)。

3 討論

AMI的病因主要是冠狀動(dòng)脈（冠脈）粥樣硬化，病理改變的基礎(chǔ)是血脂升高、血液黏稠、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常等[9，10]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)AMI患者的血脂水平均有不同程度的升高[11-15]。阿托伐他汀是選擇性HCMG-CoA還原酶抑制劑，可阻斷羥甲戊酸的代謝，不但能減少細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，反饋性的對(duì)細(xì)胞膜表面LDL受體產(chǎn)生刺激，而且可清除過多的膽固醇，從而達(dá)到降低血脂的目的。此類藥物可通過降低血脂水平控制AMI患者冠脈病變進(jìn)程。膽固醇吸收抑制劑——依折麥布可選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，達(dá)到降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇存儲(chǔ)量的目的。本研究發(fā)現(xiàn)其與阿托伐他汀聯(lián)用可協(xié)同發(fā)揮作用，不僅可使血脂未達(dá)標(biāo)患者的血脂盡早達(dá)標(biāo)，還可增加HDL，抑制AMI患者的冠脈病變，降低炎癥反應(yīng)，彌補(bǔ)單用他汀類藥物降脂的局限性。本文中三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無顯著性差異，證明聯(lián)合用藥不增加其不良反應(yīng)，有一定安全性。但本研究選取病例較少，持續(xù)時(shí)間短，尚需進(jìn)行大規(guī)模長(zhǎng)期臨床研究，以便進(jìn)一步評(píng)價(jià)其有效性和安全性，及遠(yuǎn)期臨床獲益情況。

表3 三組治療14 d及治療至90 d血脂水平比較（±s）

表3 三組治療14 d及治療至90 d血脂水平比較（±s）

注：TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；與治療14 d比較，aP＜0.05，與治療90 d比較，bP＞0.05

組別 例數(shù) 男（%） 年齡（歲） TC（mmol/L） TG（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L）治療14 d 治療至90 d 治療14 d 治療至90 d 治療14 d 治療至90 d 治療14 d 治療至90 d A組 82 53（63.1） 60.4±8.1 1.61±2.23 1.57±2.24b 1.86±0.35 1.69±2.23b 1.86±0.35 1.74±0.42b 0.90±0.24 1.04±0.21b B組 48 30（62.5） 61.2±9.4 5.99±2.57 3.84±2.32a 3.16±3.16 2.21±0.11a 4.38±2.45 2.32±0.24a 0.91±0.24 0.95±0.27b C組 48 31（64.6） 60.9±7.9 5.89±2.86 3.01±1.24a 3.24±2.88 1.98±0.09a 4.24±2.52 1.68±0.19a 0.94±0.22 1.18±0.14a