馮永玲 苑桂姝

【摘要】 目的：探討子癇前期患者應(yīng)用低分子肝素鈣對(duì)其腎功能、D-二聚體（D-D）和凝血功能的影響。方法：將本院102例子癇前期患者以奇偶數(shù)法分為A組（對(duì)癥治療+硫酸鎂）與B組（A組治療+低分子肝素鈣），各51例。比較兩組用藥前后腎功能、D-D、凝血功能、血壓及分娩結(jié)局情況。結(jié)果：兩組治療后24 h尿蛋白和血尿酸水平均較治療前降低，且B組各指標(biāo)均低于A組（P<0.05）;兩組治療后凝血酶時(shí)間（TT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平均較治療前延長(zhǎng)，且B組指標(biāo)均長(zhǎng)于A組（P<0.05）;兩組治療前后血小板平均容積（MPV）、纖維蛋白原（Fbg）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-D及尿素氮和血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組用藥后血壓均低于用藥前（P<0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;B組自然分娩率和Apgar≥7分的新生兒比例均高于A組（P<0.05），但胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等結(jié)局比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：子癇前期患者應(yīng)用低分子肝素鈣能在一定程度上改善患者腎功能和凝血功能，且用藥安全性較高，但對(duì)血壓影響不明顯。

【關(guān)鍵詞】 子癇前期 低分子肝素鈣 腎功能 凝血功能 妊娠結(jié)局

Effect of Low Molecular Weight Heparin Calcium on Renal Function， D-dimer and Coagulation Function in Patients with Preeclampsia/FENG Yongling， YUAN Guishu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-032

[Abstract] Objective： To investigate the effects of Low Molecular Weight Heparin Calcium （LWHC） on renal function， D-dimer （D-D） and coagulation function in patients with preeclampsia. Method： A total of 102 patients with preeclampsia in our hospital were divided into group A （symptomatic treatment + Magnesium Sulfate） and group B （group A treatment + LWHC） according to the odd even method， 51 cases in each group. The renal function， D-D， coagulation function， blood pressure and delivery outcome of two groups were compared. Result： The 24 h urine protein and serum uric acid levels in two groups were lower than those of before treatment， and the indexes of group B were lower than those of group A （P<0.05）. The levels of thrombin time （TT） and activated partial thromboplastin time （APTT） of two groups after treatment were significantly longer than those before treatment， and the indexes of group B were longer than those of group A （P<0.05）. There were no significant differences in mean platelet volume （MPV）， fibrinogen （Fbg）， platelet count （PLT）， prothrombin time （PT）， D-D， urea nitrogen and serum creatinine levels of two groups before and after treatment （P>0.05）. The blood pressures of two groups were lower than those before treatment （P<0.05）， but there was no significant difference between two groups （P>0.05）. The ratio of natural delivery and Apgar≥7 points in group B were higher than those of group A （P<0.05）， but there were no significant differences in outcomes such as fetal distress and postpartum hemorrhage （P>0.05）. Conclusion： The application of LWHC in patients with preeclampsia can improve renal function and coagulation function in part， and the safety of medication is higher， but the effect on blood pressure is not obvious.

[Key words] Preeclampsia Low Molecular Weight Heparin Calcium Renal function Coagulation function Pregnancy outcome

First-authors address： Shiyan Peoples Hospital in Baoan District of Shenzhen， Shenzhen 518108， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.007

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的一種類(lèi)型，臨床發(fā)現(xiàn)該類(lèi)患者常伴有腎功能和凝血功能異常等[1]，病理研究發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重，且合并全身中、小動(dòng)脈痙攣，因此臨床常使用硫酸鎂作為一線藥物解除動(dòng)脈痙攣，改善器官血供和腎功能等，但硫酸鎂安全劑量不易把控，臨床使用劑量均較小，且其對(duì)患者凝血功能作用有限[2]。低分子肝素鈣具有較強(qiáng)的抗凝、抗炎和保護(hù)血管作用，且其不能通過(guò)胎盤(pán)，因此對(duì)母嬰安全性影響較小[3]。為此，本研究探討子癇前期患者應(yīng)用低分子肝素鈣對(duì)其腎功能和凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年9月于本院就診的102例子癇前期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診子癇前期[4]，且均為單胎妊娠;血壓可控，無(wú)須終止妊娠;未自行使用影響凝血功能的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙、胎膜早破及甲狀腺功能亢進(jìn);原發(fā)性高血壓、子癇外其他因素導(dǎo)致的凝血功能障礙;出血傾向等藥物使用禁忌。以奇偶數(shù)法分為A組和B組，各51例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均給予吸氧、左側(cè)臥位、降壓、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、全程胎心監(jiān)護(hù)等措施。A組第1天給予25%硫酸鎂（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021961，規(guī)格：10 mL︰2.5 g）

60 mL稀釋于5%葡萄糖注射液中500 mL（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022409），以1.0～2.0 g/h速度靜滴，第2～7天硫酸鎂劑量改為30 mL。B組行A組方案+低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910，規(guī)格：4 100AXa IU）5 000 IU/d，腹部皮下注射，所有藥物均使用至終止妊娠的前1 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后腎功能、凝血功能，并記錄兩組收縮壓、舒張壓和分娩結(jié)局情況。分別于治療前后取患者血、尿樣本，利用HITACH7600-010全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)24 h尿蛋白、血尿酸、尿素氮和血肌酐水平，利用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶時(shí)間（TT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-二聚體（D-D）和凝血酶原時(shí)間（PT）;利用Sysmex XE-5000血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板平均容積（MPV）和血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組平均年齡（27.93±2.28）歲，平均孕周（30.93±3.48）周，平均產(chǎn)次（1.63±0.29）次，合并高血壓18例、糖尿病16例;B組平均年齡（27.37±2.30）歲，平均孕周（31.05±3.54）周，平均產(chǎn)次（1.58±0.26）次，合并高血壓15例、糖尿病19例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)情況比較 治療后，兩組24 h 尿蛋白和血尿酸水平均較治療前降低，且B組指標(biāo)均于A組（P<0.05）;兩組治療前后尿素氮和血肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)、D-D情況比較 兩組治療后TT和APTT水平均較治療前延長(zhǎng)，且B組指標(biāo)長(zhǎng)于A組（P<0.05）;兩組治療前后MPV、Fbg、PLT、D-D和PT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組血壓情況比較 兩組治療后收縮壓與舒張壓均低于治療前（P<0.05），但兩組治療后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 B組自然分娩率高于A組（P<0.05），但兩組產(chǎn)后出血和分娩孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組新生兒情況比較 B組新生兒出生5 min Apgar評(píng)分≥7分的新生兒比例高于A組（P<0.05），但兩組胎兒窘迫和新生兒體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

子癇前期患者常出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)、胎盤(pán)供血不足、胎盤(pán)早剝等，該病的發(fā)病機(jī)制目前尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)[5]。有研究指出，其發(fā)病的可能原因是內(nèi)皮細(xì)胞受損、組織因子暴露、凝血功能障礙導(dǎo)致全身中、小動(dòng)脈痙攣狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致器官供血不足所致[6]。尤其是妊娠中期以后，孕婦體內(nèi)雌激素水平較高，易導(dǎo)致凝血因子和血小板數(shù)量增加，血管粘附性增強(qiáng)，使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TT和APTT水平均較治療前延長(zhǎng)，且B組均長(zhǎng)于A組（P<0.05）。分析其原因是硫酸鎂能夠提升機(jī)體對(duì)氧的親和力，同時(shí)能釋放鎂離子以此抵抗鈣離子引起的血管痙攣，進(jìn)而改善微循環(huán)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，延緩因內(nèi)皮受損引發(fā)的凝血系統(tǒng)過(guò)度激活，延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間，從而減輕心、腎等重要臟器的缺血和功能障礙[8]。而低分子肝素鈣抗凝血因子X(jué)a的活性較強(qiáng)，其抗凝血酶作用也較顯著，能夠明顯抑制血小板聚集和血栓形成，減輕其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的刺激，改善高凝狀態(tài)和血管痙攣，因此聯(lián)合硫酸鎂其抗凝作用更顯著，TT和APTT提高更明顯[9]，該結(jié)果與趙先蘭等[10]所持觀點(diǎn)一致。而兩組治療前后MPV、Fbg、PLT、D二聚體和PT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其原因主要是低分子肝素鈣對(duì)骨髓造血和血小板生成并不會(huì)產(chǎn)生影響，且不會(huì)干擾肝臟生成纖維蛋白原[11]。劉凜等[12]研究也指出，低分子肝素鈣能夠有效補(bǔ)充肝素，改善激肽釋放酶基因表達(dá)，增加體內(nèi)激肽釋放酶含量，從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗凝作用。兩組治療后24 h尿蛋白和血尿酸水平均較治療前降低，且B組指標(biāo)均低于A組（P<0.05）。其原因一方面是兩種用藥方案均能有效擴(kuò)張血管，降低血液高凝狀態(tài)，增加腎臟血流量，降低腎臟血管的阻力，進(jìn)而有效緩解因血管痙攣導(dǎo)致的腎臟缺血和功能障礙，促進(jìn)尿酸排出體外[13-14];另一方面是低分子肝素鈣能夠抑制腎小球系膜內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，保護(hù)基底膜的負(fù)電荷屏障，能夠有效減少蛋白的流失，因此尿蛋白量明顯減少[15]。齊中意等[16]研究支持該結(jié)果。兩組治療后收縮壓與舒張壓均低于治療前（P<0.05）。其原因主要是硫酸鎂能夠有效擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，因此血壓得到顯著改善[17]。但兩組治療后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。原因是低分子肝素鈣能有效改善高凝狀態(tài)，其對(duì)血管擴(kuò)張作用有限，因此對(duì)血壓影響較小[18]。B組自然分娩率和新生兒出生5 min Apgar≥7分的新生兒比例均高于A組（P<0.05）。主要原因是妊娠中后期產(chǎn)婦常因雌激素升高使血液呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而影響胎盤(pán)供血和胎兒營(yíng)養(yǎng)吸收，而使用低分子肝素鈣后能顯著改善血液高凝狀態(tài)，擴(kuò)張微循環(huán)，補(bǔ)充胎盤(pán)供血，為胎兒提供充足營(yíng)養(yǎng)和良好生長(zhǎng)環(huán)境，因此新生兒Apgar評(píng)分得到顯著改善[19]，胎兒狀態(tài)改善和產(chǎn)婦凝血及器官功能的提升為自然分娩提供有利條件，因此B組自然分娩率較高。

綜上所述，子癇前期患者應(yīng)用低分子肝素鈣能在一定程度上能改善患者腎功能和凝血功能，且用藥安全性較高，但對(duì)血壓影響不明顯。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：程旭然）