劉毅 劉斌 解文君 王新博 宋振 楊翼凡 金麗霞

[摘要] 我國(guó)醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核制度提出了新的要求，某醫(yī)院以目標(biāo)管理為核心，在分析自身管理需求的基礎(chǔ)上設(shè)置整體目標(biāo)，遴選核心指標(biāo)將其分解到科室和個(gè)人層面，并開(kāi)展績(jī)效考核和績(jī)效分配工作?？陀^分析了該院績(jī)效考核取得的成績(jī)，并闡述了對(duì)將目標(biāo)管理應(yīng)用于績(jī)效考核工作的體會(huì)和思考，旨在為公立醫(yī)院績(jī)效考核制度建設(shè)及持續(xù)改進(jìn)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;目標(biāo)管理;績(jī)效考核;績(jī)效管理;PDCA循環(huán)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）03（b）-0126-04

[Abstract] China's medical reform policy puts forward new requirements for the hospital performance evaluation system. A hospital takes target management as the core， sets overall goals based on analyzing its own management needs， selects core indicators to decompose it to the department and individual levels， and develops performance evaluation and performance allocation. Objectively analyze the achievements of the hospital's performance evaluation， and elaborate the experience and reflections on the application of target management to performance evaluation， in order to provide a reference for the construction and continuous improvement of the performance evaluation system of public hospitals.

[Key words] Public hospital; Target management; Performance evaluation; Performance management; PDCA cycle

醫(yī)院績(jī)效考核是針對(duì)團(tuán)體或成員所承擔(dān)的工作，應(yīng)用各種科學(xué)的定量或定性方法，對(duì)實(shí)際效果及其對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)或價(jià)值進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)的過(guò)程。績(jī)效考核不僅是一種行之有效的監(jiān)管手段，更是構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的管理工具[1]。隨著醫(yī)改進(jìn)程的不斷深入，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核制度提出了愈發(fā)明確的要求：2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào)）明確提出要建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院績(jī)效考核制度，將政府、舉辦主體對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核落實(shí)到科室和醫(yī)務(wù)人員，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個(gè)人薪酬掛鉤。2019年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）明確了在做好頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上堅(jiān)持公益性導(dǎo)向和屬地化管理的基本原則，建立了涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)維度的績(jī)效考核指標(biāo)體系。三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果是政府部門(mén)制定公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政投入、經(jīng)費(fèi)核撥、績(jī)效工資總量核定、醫(yī)保政策調(diào)整的重要依據(jù)，也是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用的重要參考。在此形勢(shì)下，如何將落實(shí)醫(yī)改政策與實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略有機(jī)結(jié)合，在醫(yī)院形成一套行之有效的績(jī)效考核體系，提升績(jī)效管理水平、改善績(jī)效考核得分，已成為醫(yī)院管理者面臨的重要挑戰(zhàn)。

“目標(biāo)管理”是美國(guó)管理大師彼得·德魯克（Peter Drucker）于1954年在其名著《管理實(shí)踐》中提出的概念，即以目標(biāo)為導(dǎo)向，以人為中心，以成果為標(biāo)準(zhǔn)，促使組織、個(gè)人戰(zhàn)略目標(biāo)達(dá)成和業(yè)績(jī)提升的一種現(xiàn)代管理學(xué)理念。在我國(guó)，已有不少醫(yī)院建立了系統(tǒng)的目標(biāo)管理制度，將醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)分解到科室層面，明確責(zé)任，形成層層負(fù)責(zé)的管理體系，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療服務(wù)改善起到了良好作用[2]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所）是我國(guó)最大的集醫(yī)療、科研、教學(xué)、產(chǎn)業(yè)于一體的國(guó)家級(jí)科研型血液病專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該院根據(jù)臨床科室、醫(yī)技科室不同工作性質(zhì)，以“目標(biāo)管理”理念為核心，設(shè)計(jì)實(shí)施了一套績(jī)效考核制度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?以“目標(biāo)管理”為核心的績(jī)效考核制度設(shè)計(jì)

醫(yī)院由黨委書(shū)記牽頭成立了覆蓋全員的績(jī)效考核管理組織，具體職責(zé)及人員構(gòu)成如下。

績(jī)效考核委員會(huì)委員會(huì)是醫(yī)院績(jī)效戰(zhàn)略決策層，由醫(yī)院黨委書(shū)記任主任，其成員包括院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。其職責(zé)包括：負(fù)責(zé)績(jī)效考核與管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和資源配置;決定醫(yī)院整體績(jī)效戰(zhàn)略;負(fù)責(zé)績(jī)效考核方案與績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的審定。

績(jī)效考核管理辦公室績(jī)效辦是醫(yī)院績(jī)效戰(zhàn)術(shù)管理層，主要職責(zé)包括：在績(jī)效委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效戰(zhàn)略目標(biāo)的分解;考核方案的制定、實(shí)施、溝通、培訓(xùn)、完善等具體工作;負(fù)責(zé)考核結(jié)果的應(yīng)用，實(shí)施績(jī)效工資分配制度;負(fù)責(zé)接受和協(xié)調(diào)處理考核申訴。

績(jī)效小組是部門(mén)績(jī)效考核與分配的操作層，負(fù)責(zé)本部門(mén)績(jī)效考核與分配工作的整體組織、管理、監(jiān)督及檢查、溝通、改進(jìn)等工作。每個(gè)小組設(shè)績(jī)效秘書(shū)1名作為績(jī)效辦直接聯(lián)系對(duì)象。

2 ?醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀分析及績(jī)效戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)置

該院為內(nèi)科專(zhuān)科型醫(yī)院，下轄8個(gè)臨床診療中心、外科和7個(gè)醫(yī)技科室。采用專(zhuān)家咨詢，問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)地走訪的多種形式對(duì)該院績(jī)效管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)該院績(jī)效管理面臨以下突出問(wèn)題：①?zèng)]有明確的績(jī)效戰(zhàn)略;②原有考核指標(biāo)繁雜冗余，臨床診療中心考核指標(biāo)多達(dá)182項(xiàng)，重點(diǎn)不突出，指標(biāo)靈敏度差，考核趨于表面化和流程化，沒(méi)有體現(xiàn)各類(lèi)科室特色，無(wú)法突出醫(yī)院管理重點(diǎn);③醫(yī)院在2017年委屬委管醫(yī)院綜合績(jī)效考核中暴露出多項(xiàng)核心指標(biāo)得分較低的問(wèn)題;④醫(yī)院面臨著運(yùn)營(yíng)成本較高的突出矛盾，醫(yī)技科室試劑、耗材成本占總收入的32.87%，給醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)造成較大影響;⑤外科手術(shù)工作量偏少，工作積極性差，科室學(xué)科發(fā)展受到限制。

績(jī)效委員會(huì)在分析管理現(xiàn)狀后決定將“優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務(wù)核心指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)技科室成本控制，提高外科開(kāi)展業(yè)務(wù)積極性”作為醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)的績(jī)效戰(zhàn)略目標(biāo)。

3 ?以“目標(biāo)管理”為核心的績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

利用績(jī)效考核方式將醫(yī)院績(jī)效戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，分別根據(jù)臨床診療中心、醫(yī)技科室、外科的不同特點(diǎn)設(shè)計(jì)績(jī)效考核方案。

3.1 ?臨床診療中心績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)

結(jié)合醫(yī)院管理需求，突出公立醫(yī)院回歸公益性的主題，遴選委屬委管醫(yī)院綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系和天津市三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，建立整合目標(biāo)管理法的平衡計(jì)分卡模型，從社會(huì)效益、醫(yī)療管理、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)和學(xué)科發(fā)展4個(gè)維度，采用月度、年度考核相結(jié)合的方式對(duì)臨床診療中心進(jìn)行考核，考核結(jié)果指導(dǎo)績(jī)效工資的發(fā)放。見(jiàn)表1。

3.2 ?醫(yī)技科室績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)

將“累計(jì)試劑、耗材占收入比”作為醫(yī)技科室考核的核心指標(biāo)，規(guī)定從每年1月份至考核月份科室領(lǐng)用的試劑、耗材總費(fèi)用與該總科室收入的比不得超過(guò)上一年度該值的最高水平。同時(shí)，管理中強(qiáng)調(diào)質(zhì)控監(jiān)測(cè)和不良事件管理，根據(jù)成本控制和質(zhì)控考核情況發(fā)放績(jī)效工資。

3.3 ?外科績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)

作為內(nèi)科專(zhuān)科型醫(yī)院，該院外科為輔助治療部門(mén)。將“加權(quán)手術(shù)工作量”指標(biāo)作為外科績(jī)效考核的核心指標(biāo)，規(guī)定本科室醫(yī)師主刀的三四級(jí)手術(shù)權(quán)重為1，外院醫(yī)師主刀的三四級(jí)手術(shù)權(quán)重為0.8，其余手術(shù)項(xiàng)目權(quán)重為0.5。設(shè)置工作量目標(biāo)值，每月手術(shù)工作量超出目標(biāo)值時(shí)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，未達(dá)目標(biāo)值時(shí)扣發(fā)績(jī)效工資。數(shù)據(jù)由醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出并納入數(shù)據(jù)庫(kù)管理，采用信息化手段的同時(shí)保證數(shù)據(jù)客觀公正。

4 ?績(jī)效考核PDCA循環(huán)的建立

將集體目標(biāo)轉(zhuǎn)化個(gè)人目標(biāo)直至改變個(gè)人行動(dòng)是目標(biāo)管理的關(guān)鍵所在[3]。績(jī)效辦通過(guò)主任醫(yī)師例會(huì)、主治醫(yī)師例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、科室會(huì)議、個(gè)人訪談等多種手段將考核指標(biāo)、計(jì)算方式和目標(biāo)值告知業(yè)務(wù)科室全部人員，并根據(jù)該科室實(shí)際情況提出管理建議?？?jī)效辦組織醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、醫(yī)保物價(jià)科等管理部門(mén)開(kāi)展績(jī)效考核工作，并及時(shí)與業(yè)務(wù)科室開(kāi)展績(jī)效溝通，督促科室改善管理，幫助解決實(shí)際困難。各業(yè)務(wù)科室根據(jù)工作開(kāi)展情況及時(shí)反饋意見(jiàn)，提出改進(jìn)方案并匯報(bào)改進(jìn)效果?？?jī)效考核結(jié)果向全院公布，并直接用于指導(dǎo)績(jī)效工資的發(fā)放，對(duì)于不達(dá)標(biāo)的科室或問(wèn)題比較突出的個(gè)人采取下發(fā)整改通知、進(jìn)行誡勉談話、扣發(fā)績(jī)效工資等懲戒措施，在對(duì)目標(biāo)完成良好的科室給予通報(bào)表?yè)P(yáng)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。形成以“目標(biāo)管理”為核心的績(jī)效考核PDCA循環(huán)系統(tǒng)，見(jiàn)圖1。

5 ?結(jié)果

績(jī)效考核前后一年數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，臨床診療中心多數(shù)核心指標(biāo)明顯改善：患者滿意度有所提升，出院患者次均費(fèi)用、參保患者個(gè)人支付比例和醫(yī)保目錄外費(fèi)用均有不同程度降低，提示醫(yī)院在緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性導(dǎo)向方面取得一定進(jìn)步。平均住院日下降提示醫(yī)療效率有所提升，但與外院同類(lèi)型科室相比仍有一定差距，加快病床周轉(zhuǎn)，縮短平均住院日可作為下一步工作的重點(diǎn)。醫(yī)院院感發(fā)生率和抗菌藥物使用率有所下降，但抗菌藥物使用強(qiáng)度增長(zhǎng)明顯，這可能與醫(yī)院大量收治危重患者有關(guān)，醫(yī)院抗菌藥物管理仍需加強(qiáng)。經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)方面，藥占比和衛(wèi)生材料消耗下降比較明顯，這不僅降低了患者的負(fù)擔(dān)，在藥品耗材取消加成的政策下更顯示出醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的相對(duì)改善。醫(yī)師論文發(fā)表情況、承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金及重大專(zhuān)項(xiàng)數(shù)量未見(jiàn)明顯提升。醫(yī)技科室方面，試劑耗材成本顯著下降，由開(kāi)展目標(biāo)管理績(jī)效考核之前的32.87%驟降至27.64%，僅此一項(xiàng)便可為醫(yī)院節(jié)約數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的成本，同時(shí)也顯示出在既往工作中可能存在耗材試劑被大量浪費(fèi)的情況，耗材試劑管理有待加強(qiáng)，領(lǐng)用流程亟待規(guī)范。外科手術(shù)量大幅增加，臨床試驗(yàn)受試者入組數(shù)顯著提升對(duì)學(xué)科建設(shè)和后續(xù)業(yè)務(wù)開(kāi)展奠定了較好的基礎(chǔ)。

綜上所述，通過(guò)開(kāi)展以目標(biāo)管理為核心的績(jī)效考核工作，醫(yī)院整體目標(biāo)得到了實(shí)現(xiàn)，成果較為顯著。見(jiàn)表1。

6 ?討論

績(jī)效考核是醫(yī)院管理的核心環(huán)節(jié)，往往對(duì)組織行為起到“指揮棒”的作用[4]?？?jī)效考核目的不明確，效力不突出是長(zhǎng)久以來(lái)困擾我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效管理的問(wèn)題[5]。該院將目標(biāo)管理理論應(yīng)用于績(jī)效考核之中，將上級(jí)考核指標(biāo)和運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)逐級(jí)分解，可起到了落實(shí)醫(yī)改要求、優(yōu)化考核結(jié)果、實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的效果。但在目標(biāo)管理在應(yīng)用中也有以下幾方面值得注意：

一是重視溝通工作，確保目標(biāo)管理的全員參與。醫(yī)院管理部門(mén)與業(yè)務(wù)部門(mén)溝通并達(dá)成共識(shí)是目標(biāo)管理能否成功的關(guān)鍵所在，在目標(biāo)的制定過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行充分的溝通，既要使員工了解組織意圖，又要使管理者了解科室和員工層面的意愿和困難，及時(shí)排除誤解與分歧，統(tǒng)一思想，凝心聚力。

二是要將核心目標(biāo)作為指標(biāo)設(shè)置的關(guān)鍵。目標(biāo)管理要求保持目標(biāo)明確性和工作持續(xù)性，如果目標(biāo)反復(fù)修改，不僅增加管理成本也會(huì)令員工產(chǎn)生困惑心理[6]。因此在設(shè)置指標(biāo)時(shí)一定要將醫(yī)院常抓不懈的核心指標(biāo)納入，尤其注意指標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)聯(lián)性。各地三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核方案的陸續(xù)出臺(tái)為績(jī)效考核核心指標(biāo)遴選奠定了基礎(chǔ)，在做好自查自評(píng)的基礎(chǔ)上將該院?jiǎn)栴}突出、失分較多的指標(biāo)納入目標(biāo)管理范疇對(duì)改善醫(yī)院考核得分是一種行之有效的手段。值得注意的是目標(biāo)管理在改善長(zhǎng)期指標(biāo)方面效果可能并不明顯，例如該院臨床診療中心學(xué)科發(fā)展維度的2個(gè)指標(biāo)在考核前后未發(fā)生顯著變化，如何激勵(lì)臨床醫(yī)師開(kāi)展科研項(xiàng)目、發(fā)表研究成果有待進(jìn)一步探索。

三是要強(qiáng)化配套管理工作，在堅(jiān)持目標(biāo)管理的同時(shí)做好醫(yī)療質(zhì)控和安全管理。目標(biāo)管理的實(shí)施往往使員工注意力集中于目標(biāo)本身而忽略了對(duì)其他工作的關(guān)注[8]，醫(yī)療質(zhì)控和安全管理是醫(yī)院管理的重中之重，對(duì)于質(zhì)控水平較高的醫(yī)院，即使不降其納入目標(biāo)管理也應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的配套設(shè)施如單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度等保證員工在醫(yī)療質(zhì)控和安全管理上的注意力。例如，盡管該院將試劑耗材成本控制列為醫(yī)技科室目標(biāo)管理核心，但在科室管理中仍將質(zhì)控管理列為重點(diǎn)內(nèi)容，在此期間臨床病理中心、檢測(cè)中心順利通過(guò)ISO15189和CAP認(rèn)證復(fù)檢，其他科室年度質(zhì)控考核均為優(yōu)秀。

在新的醫(yī)改形勢(shì)下，各級(jí)公立醫(yī)院要緊扣“回歸公益性”這個(gè)主題，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效發(fā)展，為人民衛(wèi)生健康事業(yè)保駕護(hù)航。以目標(biāo)管理為核心的績(jī)效考核制度的構(gòu)建有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理現(xiàn)代化和精細(xì)化，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略達(dá)成。值得注意的是，不同醫(yī)院有著不同的管理目標(biāo)和實(shí)際需要，因此實(shí)施目標(biāo)管理難以照搬一個(gè)模式，各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身情況制定符合發(fā)展需要的目標(biāo)管理體系，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-00-00）