范夢夢 范儀銘 李峰 劉源 郭珈宜

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效和安全性。方法：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照試驗（RCT）文獻(xiàn)，檢索時間為2017年1月1日至2019年10月29日;并采用Review Manager 5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入23篇文獻(xiàn)，總計1844例患者，試驗組928例，對照組916例。Meta分析結(jié)果顯示，在改善總有效率（OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01），VAS評分（MD = -2.27，95%CI = [-2.87，-1.67]，P < 0.000 01），WOMAC評分（MD = -14.55，95%CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）等方面，試驗組優(yōu)于對照組。結(jié)論：針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有明顯的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;溫針灸;針刺;Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of acupuncture and moxibustion in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Literature on randomized controlled trials of treating knee osteoarthritis with acupuncture and moxibustion was retrieved from databases such as CNKI，Wanfang，VIP，PubMed and Cochrane Library.The retrieval time was from January 1，2017 to October 29，2019.A meta-analysis was made for the literature by software Review Manager 5.3.Results：A total of 1844 patients（928 in the experiment group and 916 in the control group）were included in 23 articles.Meta-analysis showed that the experiment group was better than the control group in improving the total effective rate （OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01），VAS score（MD = -2.27，95%CI =[-2.87，-1.67]，P < 0.000 01），WOMAC score（MD = -14.55，95%CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）.Conclusion：Acupuncture and moxibustion have distinct advantages in the treatment of knee osteoarthritis.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;warm acupuncture and moxibustion;acupuncture;meta-analysis

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是引起膝關(guān)節(jié)疼痛、致殘率高的主要原因[1]，臨床以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、功能受限等[2]。中國人群中KOA患病率高達(dá)9.56%，臨床癥狀多出現(xiàn)在40歲以后，女性發(fā)病率高于男性，60歲以上KOA患病率高達(dá)78.5%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。隨著人類預(yù)期壽命的延長及人口老齡化的加重，KOA已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。KOA發(fā)病與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和職業(yè)因素等相關(guān)，其中年齡危險度最高。KOA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的結(jié)構(gòu)破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，骨贅形成。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”范疇，臨床中采用中醫(yī)手段治療KOA具有明顯的優(yōu)勢，其中，針灸治療在臨床上普遍被采用。現(xiàn)檢索搜集關(guān)于針灸治療KOA的臨床研究，并運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評價方法對其進(jìn)行Meta分析，以探討針灸治療KOA的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索語言為中英文，檢索時間為2017年1月1日至2019年10月29日。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“關(guān)節(jié)炎”“骨關(guān)節(jié)炎”“膝”;英文檢索詞為“Acupuncture”“osteoarthritis，knee”“Osteoarthritis of Knee”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①原始文獻(xiàn)為已經(jīng)公開發(fā)表的文獻(xiàn);②研究類型為治療KOA臨床隨機(jī)對照試驗（RCT），是否采用盲法不受限制;③研究對象符合KOA的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);④干預(yù)方法為試驗組采用（溫）針灸或（溫）針灸聯(lián)合西藥口服等基礎(chǔ)治療，對照組采用臨床基礎(chǔ)治療;⑤結(jié)局指標(biāo)為總有效率、視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物實(shí)驗;③采用選擇性樣本的文獻(xiàn);④綜述、基本數(shù)據(jù)不全、沒有對照組的文獻(xiàn);⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選 由2名研究人員獨(dú)立篩選檢索得到的文獻(xiàn)，先通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題與摘要，初步剔除不合格的文獻(xiàn)，然后閱讀全文，再依照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，遇見分歧時，則交由第3位研究人員介入評價決定是否納入，整理并登記最終納入的文獻(xiàn)以方便資料提取。

1.5 質(zhì)量評價與方法 參照Cochrane手冊中風(fēng)險偏倚評估工具[4]對所納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評估。從隨機(jī)序列分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚等7個方面進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）作為效應(yīng)尺度;計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示。采用χ2檢驗進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型;各研究間存在異質(zhì)性，其中I2≥25%為輕度異質(zhì)性，I2≥50%為中度異質(zhì)性，I2≥75%為重度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來源。應(yīng)用排除文獻(xiàn)、重新評價的方法進(jìn)行敏感性分析，檢測本研究結(jié)果是否穩(wěn)健。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù) > 10時，應(yīng)用漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 共檢出1424篇文獻(xiàn)，EndNote 軟件自動排除重復(fù)性文獻(xiàn)，閱讀全文剔除相關(guān)文獻(xiàn)后，最終共納入23篇文獻(xiàn)，共1844例患者，其中試驗組928例，對照組916例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 納入的23篇RCT中，14篇RCT文獻(xiàn)[5-9，12，15-16，18，20，23-24，26-27]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇RCT文獻(xiàn)[14]采用硬幣法隨機(jī)分組，評定為“低風(fēng)險”;3篇RCT文獻(xiàn)[11，17，19]按就診順序或治療方法隨機(jī)評定為“高風(fēng)險”;6篇RCT文獻(xiàn)[10，13，21-22，25，27]未給出具體的隨機(jī)方法，評定為“不確定風(fēng)險”;僅1篇RCT文獻(xiàn)[12]提及盲法，但未描述分配隱藏方法;1篇RCT文獻(xiàn)[12]出現(xiàn)脫落病例，未說明具體原因，評定為“高風(fēng)險”;納入的文獻(xiàn)[5-27]均無法獲取研究計劃書，未能判定是否選擇性報告研究結(jié)果，故評定為“不確定風(fēng)險”。Cochrane偏倚風(fēng)險見圖2。

3 Meta分析結(jié)果

3.1 2組患者總有效率比較 共有19篇RCT文獻(xiàn)[5-13，16-24，26]報告了總有效率，共1426例患者，其中試驗組735例，對照組727例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，具有同質(zhì)性（I2 = 0%，P = 0.89），故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，試驗組總有效率較對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR = 3.48，95%CI = [2.55，4.76]，P < 0.000 01）。見圖3。

3.2 2組患者Lysholm評分比較 共有4篇RCT文獻(xiàn)[9，14，20，26]報告了Lysholm評分，共338例患者，其中試驗組169例，對照組169例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，具有異質(zhì)性（I2 = 97%，P < 0.000 01），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果試驗組較對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = 14.3，95%CI = [5.2，23.41]，P = 0.002）。見圖4。

3.3 2組患者VAS評分比較 共有11篇RCT文獻(xiàn)[5，9，15，18-24，26]報告了VAS評分，于阿春[5]結(jié)果不符合正態(tài)性及方差齊性分析，故未納入。共納入914例患者，其中試驗組463例，對照組451例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，具有異質(zhì)性（I2= 99%，P < 0.000 01），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果試驗組較對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -2.27，95%CI = [-2.87，-1.67]，P < 0.000 01）。根據(jù)療程長短分為2個亞組（治療2～3周和4～8周）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明，治療2～3周和4～8周，試驗組較對照組均具有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -1.21，95%CI = [-1.45，-0.98]，P < 0.000 01;MD = -2.68，95%CI = [-3.39，-1.97]，P < 0.000 01）。見圖5。

3.4 2組患者WOMAC評分比較 共有16篇RCT文獻(xiàn)[5-8，11-17，22-23，25-27]報告了WOMAC評分，由于其中2篇RCT文獻(xiàn)[8，17]對關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙分別進(jìn)行比較，并未對WOMAC評分進(jìn)行比較，故未納入。共1188例患者，其中試驗組600例，對照組588例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，具有異質(zhì)性（I2 = 98%，P < 0.000 01），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果試驗組較對照組有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD = -14.55，95% CI = [-18.67，-10.43]，P < 0.000 01）。見圖6。

3.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 共有8篇RCT文獻(xiàn)[6，8，12-13，18，23-24，27]提及不良反應(yīng)，5篇RCT[6，12，18，23，27]出現(xiàn)不良反應(yīng)（試驗組15例，對照組15例），異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，具有同質(zhì)性（I2 = 19%，P = 0.29），故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，2組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR = 0.98，95%CI = [0.48，2.03]，P = 0.96）。見圖7。

3.6 敏感性分析 任意去除一項研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，2組的總有效率、VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分等比較森林圖方向均未發(fā)生改變，結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說明研究結(jié)果可信度大，結(jié)果穩(wěn)定。

3.7 發(fā)表偏倚 漏斗圖分布不完全對稱，以漏斗圖進(jìn)行偏倚分析較為主觀，由于納入研究樣本量小，質(zhì)量偏低等原因，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。見圖8。

4 討 論

本研究共納入23篇文獻(xiàn)，共1844例患者，Meta分析結(jié)果顯示，針灸治療KOA在總有效率、VAS評分、WOMAC評分及Lysholm評分方面較對照組有優(yōu)勢（P < 0.05），2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。其中2篇文獻(xiàn)提及隨訪，結(jié)果顯示，針灸治療KOA遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純西藥口服;但本次研究Cochrane手冊風(fēng)險偏倚評估結(jié)果顯示，納入文獻(xiàn)質(zhì)量總體不高。KOA在歷史文獻(xiàn)中沒有明確的病名記載，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痹證”范疇，《素問·痹論篇》認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睆?qiáng)調(diào)了外感風(fēng)、寒、濕邪為本病的病因，但隨著疾病的進(jìn)展和年齡的增長，往往在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝腎虧虛的癥狀，故本病是一種本虛標(biāo)實(shí)、頑固復(fù)雜的疾病。骨關(guān)節(jié)炎主要是影響中老年人群的慢性疾病，其致殘率高，好發(fā)于肘、髖、膝、脊柱等關(guān)節(jié)，但以膝關(guān)節(jié)受累最為常見[28]。KOA是以膝關(guān)節(jié)軟骨面退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性、進(jìn)展性膝關(guān)節(jié)退行性疾病[29]。目前，對改善KOA癥狀的最佳治療方法尚無共識，國內(nèi)外尚無根治的方法。西醫(yī)治療主要是非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素等，以及關(guān)節(jié)腔注射藥物、手術(shù)治療等方法[30]。這些治療手段雖在臨床上取得不錯的療效，但其導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)不可忽視。中醫(yī)治療KOA主要包括中醫(yī)內(nèi)治法、外治法、針灸、推拿等，其中中醫(yī)外治法包括中藥溻漬、熏洗、外敷等，中醫(yī)治療不僅可以緩解患者臨床癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，還可以延緩關(guān)節(jié)軟骨的破壞，阻止KOA的快速進(jìn)展[31]。針灸治療痹證歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻，以圓利針，發(fā)而間之，針大如牦，刺膝無疑?！贬樉闹委熢谂R床上已取得顯著的療效，其中內(nèi)膝眼是KOA的常見壓痛點(diǎn)，針刺內(nèi)膝眼可以促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性嗎啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)，有利于提高痛閾，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀[32]。針灸治療可以改善膝關(guān)節(jié)周圍微環(huán)境的新陳代謝，改善血液流變學(xué)和局部微循環(huán)，提高組織對刺激的耐受性，改善關(guān)節(jié)功能[33]。除此之外，針灸可以修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)控KOA相關(guān)基因的表達(dá)[34]，影響激素的釋放，從而改善KOA患者的臨床癥狀，延緩病程進(jìn)展[35]。

本研究存在一定的局限性，納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高。例如納入文獻(xiàn)試驗設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)方法不恰當(dāng)或未描述具體隨機(jī)方法，多數(shù)研究未報告盲法及分配隱藏方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床療效觀察時間不統(tǒng)一，療效評價不系統(tǒng)，治療藥物不統(tǒng)一等;且納入研究以單一研究為主，未進(jìn)行多中心研究報告，這些均影響研究的代表性和證據(jù)強(qiáng)度，也是本研究最終納入文獻(xiàn)存在較大偏倚的主要原因。

綜上所述，針灸治療不僅起效快、治療效果佳，治療費(fèi)用不高，患者較易接受，且較單純口服西藥不良反應(yīng)小。建議在以后的RCT研究中，盡量實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計方案，進(jìn)行多中心臨床觀察，并詳細(xì)報告隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏方法等，采用統(tǒng)一的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以便為以后的臨床治療及研究作參考。

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收稿日期：2020-01-28;修回日期：2020-03-11