黃文宏 徐成仕 熊忠偉 李 凱 楊福剛 楊 超 李志強(qiáng)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢 430071

正常顱腔內(nèi)無(wú)氣體，顱腔內(nèi)出現(xiàn)氣體即為顱內(nèi)積氣，最早于1866 年 THOMAS 在給一名創(chuàng)傷患者尸檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[1]。顱內(nèi)積氣臨床多見(jiàn)于顱腦術(shù)后和開(kāi)放性顱腦損傷的患者。神經(jīng)外科坐位可以為后顱窩、頸椎等手術(shù)提供良好的手術(shù)視野[2-3]，因重力作用也有助于靜脈及腦脊液回流，使顱內(nèi)壓降低，腦組織腫脹不明顯，手術(shù)失血減少，便于手術(shù)操作和神經(jīng)功能的保護(hù)。但坐位手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如空氣栓塞、顱內(nèi)積氣及腦神經(jīng)麻痹等[3-5]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這些并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，結(jié)果可能是災(zāi)難性的，所以在國(guó)內(nèi)較少被外科醫(yī)生采用。一些神經(jīng)外科中心通常使用現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)提高手術(shù)的安全性，繼續(xù)在特定患者中采用坐位開(kāi)顱手術(shù)，并取得良好的手術(shù)效果[6-7]。由于目前尚缺乏較大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)全面分析坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣量與臨床癥狀、不同手術(shù)部位與顱內(nèi)積氣量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間與顱內(nèi)積氣量的關(guān)系，以及坐位開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)積氣吸收的時(shí)間、顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間的影響因素。本文通過(guò)收集武漢大學(xué)中南醫(yī)院2017-01-2019-01行坐位手術(shù)112例患者的臨床資料，分析其特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：后顱窩手術(shù)及頸椎手術(shù)；術(shù)前均未行腦室外引流及腦室腹腔分流術(shù)；術(shù)后第1天復(fù)查顱腦 CT并采用多田公式計(jì)算顱內(nèi)積氣量。坐位行腦深部電刺激手術(shù)患者予以排除。

1.2一般資料納入武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科2017-01-2019-01行坐位開(kāi)顱手術(shù)患者，男 52例，女 60 例，年齡 5～73(45.88±16.69)歲。所有患者術(shù)中均行常規(guī)全麻生理指標(biāo)及呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)空氣栓塞時(shí)給予對(duì)癥處理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)計(jì)數(shù)或計(jì)量資料進(jìn)行Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1坐位手術(shù)后顱內(nèi)積氣量與臨床癥狀的關(guān)系術(shù)后出現(xiàn)頭痛 100 例；劇烈頭痛伴躁動(dòng)不安或譫妄 8 例；嗜睡4 例。術(shù)后第1天復(fù)查顱腦 CT 提示 112 例患者均有硬膜下積氣，其中29 例伴腦室內(nèi)積氣。采用多田公式計(jì)算顱內(nèi)積氣量，本組 112 例患者積氣量2.08～193.44 mL(圖1、圖2)。其中，當(dāng)患者顱內(nèi)積氣量<86 mL時(shí)，主要癥狀表現(xiàn)為不同程度的頭痛，給予鎮(zhèn)痛治療后，癥狀緩解；顱內(nèi)積氣量86 mL～164 mL時(shí)，患者主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、躁動(dòng)不安、譫妄，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，癥狀改善；顱內(nèi)積氣量≥164 mL，患者出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)嚴(yán)密觀察病情并給予促醒等對(duì)癥治療后癥狀改善。所有患者均未因顱內(nèi)積氣行再次手術(shù)。

2.2不同手術(shù)部位與顱內(nèi)積氣量的關(guān)系所有坐位手術(shù)中，松果體區(qū)病變 21 例，平均積氣量最多，達(dá) 86.12 mL。其他部位病變手術(shù)后顱內(nèi)積氣量均少于松果體區(qū)病變坐位開(kāi)顱切除術(shù)后。見(jiàn)表1。

2.3手術(shù)持續(xù)時(shí)間與顱內(nèi)積氣量的關(guān)系以剪開(kāi)硬膜作為計(jì)時(shí)起始點(diǎn)，硬膜完全縫合作為計(jì)時(shí)結(jié)束點(diǎn)，進(jìn)一步對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間與積氣量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)持續(xù)時(shí)間的延長(zhǎng)，顱內(nèi)積氣量也增加，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)<3 h者平均積氣量?jī)H 6.91 mL，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>6 h者平均積氣量為 128.15 mL。見(jiàn)表2。

2.4坐位開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)積氣吸收的時(shí)間根據(jù)患者情況適時(shí)復(fù)查頭顱CT了解術(shù)后顱內(nèi)積氣的吸收情況。本組患者CT顯示顱內(nèi)積氣均在 3～13 d內(nèi)逐漸消失，其中7 d內(nèi)完全吸收者88例，占79%，經(jīng)線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間與顱內(nèi)積氣量呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

2.5顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間的影響因素術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT提示29例伴腦室內(nèi)積氣患者比較，結(jié)果顯示，伴腦室內(nèi)積氣的患者顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間長(zhǎng)于不伴腦室內(nèi)積氣患者(表3)。而不同年齡段及性別對(duì)顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

坐位手術(shù)因其體位的特殊性，在術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓及空氣栓塞[8]，術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，所以較少被采用。近年來(lái)，隨著麻醉及術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展，通過(guò)術(shù)前患者心臟功能的評(píng)估、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，可盡量減少血壓過(guò)低等并發(fā)癥的發(fā)生，坐位手術(shù)又逐漸被少數(shù)術(shù)者所接受。

表1 不同病變部位術(shù)后顱內(nèi)積氣的情況

表2 手術(shù)持續(xù)時(shí)間與顱內(nèi)積氣量的關(guān)系

表3 腦室內(nèi)積氣與顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間的關(guān)系

圖1 顱內(nèi)最小積氣量患者的顱腦CT及MRI A～E：CPA區(qū)腫瘤術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)積氣情況，共6個(gè)層面，層厚5 mm；F～I(xiàn)：CPA區(qū)腫瘤術(shù)前MRI

Figure 1 Craniocerebral CT and MRI of patients with minimum intracranial gas volume A-E：CPA area tumor on the first day after the operation to review the CT intracranial gas accumulation，a total of 6 levels，5 mm thick；F-I：CPA area tumor preoperative MRI

我科近年來(lái)在后顱窩和頸椎部位的手術(shù)中使用坐位既體會(huì)到其帶來(lái)的便利，但也不可避免地出現(xiàn)了體位相關(guān)并發(fā)癥。其中，顱內(nèi)積氣是神經(jīng)外科坐位開(kāi)顱手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[9-10]。本組 112 例坐位手術(shù)患者術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT顯示均有顱內(nèi)積氣，其發(fā)生率達(dá)100%。坐位手術(shù)時(shí)，硬膜打開(kāi)，氣體可以直接進(jìn)入顱內(nèi)，再者由于重力作用，腦組織下沉，腦脊液流出過(guò)多，使顱內(nèi)壓力降低，造成顱內(nèi)負(fù)壓，氣體在顱內(nèi)負(fù)壓的吸引下進(jìn)入顱內(nèi)，有時(shí)甚至?xí)斐蓮埩π詺怙B[11]。盡管在關(guān)顱時(shí)向顱內(nèi)注入大量生理鹽水，仍不能完全排除顱內(nèi)積氣。

坐位手術(shù)后的顱內(nèi)積氣主要集中在前額部的硬膜下[12]，本組出現(xiàn)73 例(65%)，少量顱內(nèi)積氣一般情況下并不引起明顯的臨床癥狀和體征[13]。顱內(nèi)積氣根據(jù)氣量多少，有無(wú)占位效應(yīng)可分為二類。一類無(wú)占位效應(yīng)，多位于位于額部，受顱內(nèi)氣體刺激，患者主要癥狀為劇烈頭痛、嗜睡等。隨著氣體吸收，其頭痛會(huì)逐漸減輕。另一類為張力性氣顱，是坐位手術(shù)顱內(nèi)積氣最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓力進(jìn)行性升高、進(jìn)行性意識(shí)障礙和其他神經(jīng)功能障礙，包括癲癇、視野障礙、腦神經(jīng)麻痹和精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝[8，10]，一旦發(fā)生張力性顱內(nèi)積氣，盡快鉆孔排氣是最佳選擇[14]。如顱腦CT上的“山峰征”常提示顱內(nèi)張力性氣顱的發(fā)生，出現(xiàn)“氣泡征”則提示張力性氣顱已經(jīng)形成，需急診行顱腦鉆孔排氣術(shù)[15-17]，同時(shí)須分析是否存在乳突或內(nèi)聽(tīng)道的開(kāi)放等氣顱發(fā)生原因，針對(duì)病因及時(shí)處理。本組 112 例患者均未因張力性氣顱而再次手術(shù)。

不同手術(shù)部位由于對(duì)硬腦膜及蛛網(wǎng)膜的剪開(kāi)程度不同，也有可能導(dǎo)致顱內(nèi)積氣量的不同。本文依照不同的手術(shù)部位進(jìn)行分組，分析不同手術(shù)部位對(duì)顱內(nèi)積氣量的影響。結(jié)果顯示，四腦室、CPA區(qū)、腦干、小腦部位手術(shù)分別與松果體區(qū)手術(shù)相比，其術(shù)后顱內(nèi)積氣量均小于松果體區(qū)手術(shù)組。因?yàn)椴煌课缓筒煌∽冃再|(zhì)的手術(shù)操作難度不一樣，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，所以我們進(jìn)一步分析了手術(shù)持續(xù)時(shí)間與顱內(nèi)積氣量的關(guān)系。本組112例患者依照手術(shù)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分組，結(jié)果顯示手術(shù)持續(xù)<3 h、3～4 h、4～5 h組術(shù)后顱內(nèi)積氣量均明顯小于手術(shù)持續(xù)>6 h組。說(shuō)明手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，顱內(nèi)積氣越重。SLOAN等[10]也報(bào)道坐位手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)顱內(nèi)積氣量越多，并認(rèn)為坐位手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)導(dǎo)致腦脊液流失越多，顱內(nèi)壓降低越明顯，因而顱內(nèi)積氣量就越多。

圖2 顱內(nèi)最大積氣量患者的顱腦CT及MRI A～D：松果體腫瘤術(shù)后第1天復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)積氣情況，共16個(gè)層面，層厚5 mm；E：松果體腫瘤術(shù)前MRI增強(qiáng)；F：松果體腫瘤術(shù)后第3天復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)積氣情況；G：松果體腫瘤術(shù)后第8天復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)積氣情況；H：松果體腫瘤術(shù)后第11天復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)積氣情況

圖3 顱內(nèi)積氣量與氣體吸收時(shí)間的關(guān)系

顱內(nèi)積氣雖然是坐位手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，但于關(guān)顱前應(yīng)用大量生理鹽水灌注沖洗，并在術(shù)后密切觀察患者的臨床癥狀和及時(shí)復(fù)查顱腦 CT，一般不會(huì)引起嚴(yán)重的后果。本組患者的顱內(nèi)積氣均在術(shù)后13 d內(nèi)吸收。SLOAN等[10]研究表明，顱內(nèi)積氣在術(shù)后 4 h后開(kāi)始被吸收，其每 1.5 d被吸收 24%的氣體，7 d左右顱內(nèi)積氣基本被完全吸收。研究表明，純氧吸入有利于加速積氣的吸收，可使氣體吸收的速度從 1.26 mL/h增加到 3.57 mL/h[2，19]。氣體吸收與是否伴有腦室內(nèi)積氣有關(guān)，通過(guò)比較各手術(shù)部位是否伴有腦室內(nèi)積氣，提示伴有腦室內(nèi)積氣的患者顱內(nèi)積氣吸收時(shí)間長(zhǎng)于不伴有腦室內(nèi)積氣的患者，這可能是因腦實(shí)質(zhì)表面的血管較腦室內(nèi)血管豐富，氣體在腦實(shí)質(zhì)更易吸收。

坐位開(kāi)顱雖然有利于手術(shù)野的暴露，但顱內(nèi)積氣無(wú)法避免，尤其是空氣有可能進(jìn)入顱骨靜脈或靜脈竇，導(dǎo)致肺栓塞，繼而影響患者呼吸和心臟功能，對(duì)此須高度重視，術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼末二氧化碳分壓，必要立即行中心靜脈抽血排氣，并封閉可能的進(jìn)氣點(diǎn)。所以，采取坐位開(kāi)顱仍然具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，建議各單位應(yīng)根據(jù)自身神經(jīng)外科和麻醉科的水平和習(xí)慣慎重選擇。