高 宇， 王 麗， 張軍建

(1.自貢市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 自貢 643000；2.自貢市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 自貢 643000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在呼吸內(nèi)科屬于多發(fā)疾病，由于受到感染等原因，往往會(huì)造成患者發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭，臨床通常采用機(jī)械通氣來提供必要的肺泡通氣量，這對(duì)于呼吸機(jī)功能的改善有重要作用[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅可以維持適當(dāng)通氣，調(diào)節(jié)缺氧狀態(tài)，還可確保呼吸道引流通暢，但其具有較大創(chuàng)傷，且并發(fā)癥發(fā)生率較高。而無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，但通氣不穩(wěn)定且呼吸道引流難以保持通暢，在重度呼吸衰竭患者的治療中應(yīng)用較差[2]。為我院選擇恰當(dāng)?shù)闹委熉宰枞苑渭膊∷聡?yán)重呼吸衰竭方法提供參考依據(jù)，本文對(duì)60例該病患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本文選擇了2016年6月～2018年8月我院治療的慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者60例，將其隨機(jī)分為兩組，觀察組30例，其中男17例，女13例，年齡42～79歲，平均(61.2±8.4)歲，病程3～9年，平均(6.1±2.9)年；對(duì)照組30例，其中男18例，女12例，年齡43～81歲，平均(63.4±7.9)歲，病程4～10年，平均(6.8±2.6)年。兩組患者在年齡、性別、病程以及其他相關(guān)因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所選患者年齡均不超過85歲；②所有患者均不存在相關(guān)禁忌證；③患者治療前一年內(nèi)有基本的生活自理能力；④結(jié)束有創(chuàng)通氣后，患者能夠保持清醒的意識(shí)，交流無(wú)障礙，且對(duì)醫(yī)囑有較高的依從性；⑤患者均自愿參與本次研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者難以維持穩(wěn)定的生命體征；②患者有呼吸停止或存在呼吸嚴(yán)重抑制情況；③患者存在嚴(yán)重心血管疾??；④患者意識(shí)不清醒，難以進(jìn)行正常交流；⑤患者拒絕參與此次研究。

1.2方法：對(duì)照組患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，行氣管插管，并給予間歇正壓通氣，當(dāng)患者的呼吸能夠有所改善后，改為壓力支持通氣與同步間歇指令通氣相結(jié)合的方式。以SIMV+PSV作為通氣模式，觀察SIMV與PSV情況，當(dāng)SIMV 頻率低于7～9次/min且PSV低于8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時(shí)，即可脫機(jī)拔管。觀察組患者接受有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，間歇采取口鼻面罩，給予雙水平氣道正壓通氣，以S/T作為通氣模式，依照患者病情適當(dāng)設(shè)置氧氣濃度與吸氣壓力，通常通氣時(shí)間要在2 h以上，并注意要間歇性使用。

2 結(jié)果

2.1兩組PaO2、PaCO2及SaO2比較：與治療前相比，兩組患者治療后的PaO2、PaCO2以及SaO2指標(biāo)均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組患者治療后的PaO2、PaCO2以及SaO2指標(biāo)的改善程度顯著較好，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2住院時(shí)間及死亡率比較：與對(duì)照組相比，觀察組患者住院時(shí)間短，再插管率與死亡率均較低，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)時(shí)間PaO2PaCO2SaO2觀察組30治療前59.45±5.1459.78±4.5680.45±6.34治療后78.51±6.15①49.12±5.18①95.14±5.47①對(duì)照組30治療前58.48±5.3459.58±3.6979.54±12.33治療后71.32±3.4654.18±4.1688.47±12.31

注：1 mm Hg=0.1333 kPa；與對(duì)照組比較，①P<0.05

表2 兩組患者的再插管率、住院時(shí)間以及死亡率情況

組別例數(shù)再插管[例(%)]住院時(shí)間(x±s,d)死亡[例(%)]觀察組304(13.33)15.57±2.632(6.67)對(duì)照組3012(40.00)24.42±4.127(23.33)P值<0.05<0.05<0.05

3 討論

有多種因素會(huì)造成慢性阻塞性肺疾病急性加重，支氣管-肺部感染是導(dǎo)致該病情的常見原因，還會(huì)引發(fā)呼吸衰竭。對(duì)于呼吸衰竭程度嚴(yán)重的患者，只有采用機(jī)械通氣才能夠降低缺氧造成的損害[3]。

近幾年來，隨著無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)日益成熟，在慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的治療中也應(yīng)用越來越普遍。該方法可以在無(wú)需氣管插管的情況下增加肺泡通氣量，并且緩解呼吸機(jī)疲勞，但該方法需要人機(jī)配合且會(huì)發(fā)生漏氣，因此，對(duì)于病情較為嚴(yán)重的患者難以取得較好的治療效果。而有創(chuàng)機(jī)械通氣的通氣效果好，且可對(duì)氣道分泌物予以有效引流，但氣道屏障會(huì)因氣道內(nèi)導(dǎo)管受到損傷，從而容易造成下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。如果可以將這兩種方法相結(jié)合，采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，在確保通氣正常的前提下盡可能減少氣道的開放時(shí)間，彌補(bǔ)了彼此間的不足[4-5]。從表2中可看出，接受有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療的患者，其住院治療時(shí)間要較有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者短。

有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣由兩部分組成，第一部分是經(jīng)由人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，將痰液引流，并調(diào)節(jié)通氣與氧和狀態(tài)，當(dāng)有效控制了肺部感染且尚未達(dá)到以往機(jī)械通氣治療中的拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，將氣管插管拔出。第二部分是開展無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，這樣不僅能夠繼續(xù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，還能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，有效避免了通氣功能差和呼吸肌疲勞。把握好由有創(chuàng)機(jī)械通氣改為無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)是操作關(guān)鍵，若拔管時(shí)間過早，會(huì)使呼吸道分泌物清除不夠徹底，未能有效控制感染，影響通氣功能的調(diào)節(jié)，提高了再插管率，但若拔管時(shí)間延遲，則容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，甚至導(dǎo)致病情反復(fù)、撤機(jī)困難[6]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的PaO2、PaCO2以及SaO2指標(biāo)均較治療前有顯著改善，觀察組患者的PaO2、PaCO2以及SaO2指標(biāo)的改善程度顯著較對(duì)照組好，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，與對(duì)照組相比，觀察組患者的住院時(shí)間短，再插管率與死亡率均較低，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療結(jié)合了兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，避免了各自的不足，臨床治療效果顯著。

綜上所述，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭，采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療有效降低了患者再插管率和死亡率，治療效果良好，為臨床提供了一種可行的治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的方法，值得推廣使用。