殷積彬，高善玲，關景明，胡 穎，徐睿玲，邵 晶

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)學教育的重要組成部分，其目的是為各級醫(yī)療機構培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學理論知識和熟練掌握臨床技能、能夠獨立和規(guī)范從事診療工作的臨床醫(yī)師。為適應這項要求，相關教育工作者在教師和學生面對面交流的基礎上又提出了許多新的網(wǎng)絡教學方式和方法[1-2]，比如慕課、微課、在線直播等，來優(yōu)化教學過程。但是目前多種網(wǎng)絡形式的教學方法中，教師與學生的互動性尚未充分發(fā)揮，學生的疑惑有時不能得到及時解答，因此設計了一種以在線互動平臺為基礎的輔助教學方法，目的是加強對住培醫(yī)師臨床培訓中的監(jiān)督和管理，提升臨床培訓期間住培醫(yī)師的臨床工作能力，尋找一種靈活有效的教學形式。以在線互動平臺為基礎的輔助教學法基本過程分為3步，首先制訂消化系統(tǒng)疾病的診治流程和知識點，其次通過網(wǎng)絡互動對住培醫(yī)師進行全天不間斷的工作學習管理，并且提升其臨床能力、培養(yǎng)風險意識和服務意識，再次組織評價和考核。現(xiàn)將具體過程報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

以2018年1月到2019年11月進入我院消化科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師為研究對象。隨機抽取40人，其中男16人，女24人；學歷均為碩士研究生；年齡23～28歲；培訓時間3個月。采取隨機法分為兩組，實驗組20人，對照組20人，兩組住培醫(yī)師均按照《規(guī)范化培訓手冊》帶教3個月。對照組采用常規(guī)教學，實驗組在常規(guī)教學的基礎上利用微信等在線互動平臺進行24小時的時時在線管理，內(nèi)容包括學習消化系統(tǒng)常見疾病的診治流程思維導圖和知識點、臨床工作督促、病例分享和討論等。

1.2 方法

（1）制訂培訓內(nèi)容。根據(jù)《規(guī)范化培訓手冊》和我科室就診患者的疾病特點選出消化道出血、黃疸、腹痛3個具有代表性的消化科常見病癥，制訂出3種疾病的簡潔接診流程思維導圖。這3個疾病的共同特點是我科常見，并且需要接診醫(yī)生快速全面地考慮到諸多方面的因素后才能做出恰當?shù)奶幹?。?）在理論學習階段，臨床住培醫(yī)師接受教務科安排的課程學習。在臨床學習階段，帶教教師主動借助微信等網(wǎng)絡平臺與實驗組住培醫(yī)師進行互動，內(nèi)容包括講解思維導圖和知識點、討論病例、督促和管理臨床工作等。具體做法有：①在每周一次的教學查房中布置思考題，然后在查房結(jié)束后利用網(wǎng)絡平臺進行互動，討論與思考題有關的醫(yī)學知識，鼓勵提問和查閱資料，督促每一個住培醫(yī)師參與互動；②利用網(wǎng)絡平臺進行日常醫(yī)療活動的輔助管理，分析、探討、上傳每一個住院患者的病情，隨時完善每一個患者的診斷和治療細節(jié)；③安排教師進行在線小講座，強化住培醫(yī)師的理論知識，培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維和實踐能力。小講課的內(nèi)容包括賁門黏膜撕裂綜合征、幽門螺桿菌感染、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍及其合并癥、肝硬化及其合并癥、急性胰腺炎及其合并癥、肝細胞性黃疸、梗阻性黃疸、炎癥性腸病、胃管置入操作、腹腔穿刺放液術、消化內(nèi)鏡檢查的適應證和禁忌證等。（3）考核。兩組住培醫(yī)師在消化科輪轉(zhuǎn)3個月后，統(tǒng)一組織考核。從考場一側(cè)進入，考試結(jié)束后從另一側(cè)離開，考場設3名教師作為考官，考核內(nèi)容包括病例分析和操作技能兩方面。病例分析考核過程為抽簽選取一名患者病歷資料，采用現(xiàn)場口答和評分；操作技能考核內(nèi)容為腹腔穿刺放液術，邊操作邊口述操作要點。（4）統(tǒng)計學方法?？己顺煽冚斎胗嬎銠C，數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組資料比較采用t檢驗，多組資料比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 思維導圖和知識點的掌握

制訂消化道出血、黃疸、腹痛的思維導圖和知識點，它可以快速規(guī)范住培醫(yī)師的接診行為。實驗組在網(wǎng)絡平臺的監(jiān)督和管理下，實現(xiàn)了對思維導圖的深刻記憶和實際應用，能有條理、不急躁地處理消化科3種常見疾病，見圖1。

2.2 病例分析考核成績

圖1 消化道出血、黃疸、腹痛的診治思維導圖和知識點

診斷與依據(jù)25分，病例分析與鑒別診斷20分，深入分析 10分，治療原則與具體方案25分，知識拓展（專家提問疾病相關問題）5分，臨床思維與表達能力10分，輔助檢查判讀5分。本次考核結(jié)果，實驗組病例分析與鑒別診斷、知識拓展、輔助檢查判讀成績高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖2。提示在線互動平臺輔助教學能一定程度提高實驗組的臨床能力。

圖2 實驗組和對照組病例分析考核成績比較

2.3 操作技能考核成績

操作技能考核題目為腹水穿刺放液術，被考核住培醫(yī)師面對模擬人，采用邊操作邊敘述形式，現(xiàn)場評分。評分項目為無菌操作30分，基本操作規(guī)范30分，操作步驟10分，完成程度10分，應變處理能力20分。本次考核結(jié)果，實驗組無菌操作、完成程度、應變處理能力成績高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖3。提示在線互動平臺輔助教學能一定程度提高實驗組的動手操作能力。

圖3 實驗組和對照組操作技能考核成績比較

3 討論

3.1 網(wǎng)絡教學形式適合醫(yī)學院校采用

網(wǎng)絡慕課和微課教學，是利用互聯(lián)網(wǎng)手段共享教學資源的典型的兩種教學方法，不僅可以使學生獲得優(yōu)質(zhì)的教學資源，而且在學習時間分配上還為教師和學生同時提供了便利。為適應住培醫(yī)師的臨床培訓，一些醫(yī)學院校將部分醫(yī)學課程安排在晚間進行，以網(wǎng)絡課程形式對學生開放，從而充分合理地分配學習和工作時間；同時結(jié)合刷卡管理和隨堂考核，實現(xiàn)了住培醫(yī)師一邊學習臨床技能，一邊加強理論知識。經(jīng)過多年嘗試[3]，加強學生管理，使他們早期接觸臨床、適應臨床、積極參加臨床工作。目前，網(wǎng)絡課程不僅講授專業(yè)理論性的醫(yī)學課程，還普及醫(yī)學法律知識、醫(yī)學心理、醫(yī)患溝通方法、醫(yī)學科研方法等。網(wǎng)絡課程涵蓋更加豐富的內(nèi)容，從多個角度指導住培醫(yī)師的理論與實踐，促進學生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。為適應這個形勢，也嘗試利用網(wǎng)絡平臺，24小時對臨床住培醫(yī)師進行督促和管理，促進住培醫(yī)師綜合能力的提高和角色轉(zhuǎn)變。研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡教學可以應用到臨床實踐教學活動中，把疾病的床旁講授和病情跟蹤緊密結(jié)合，督促住培醫(yī)師勤接觸患者、獨立分析病情、及時查閱化驗結(jié)果、及時處置和記錄。

3.2 網(wǎng)絡教學形式適合臨床科室采用

醫(yī)學是一門側(cè)重臨床實踐的科學[4]，住培醫(yī)師在臨床實踐中會隨時遇到問題，這些問題又不能及時解決，因此利用微信等網(wǎng)絡平臺24小時與學生互動，隨時隨地解決學生在工作中遇到的問題，大到一個疾病的PPT講解，小到數(shù)秒鐘的一個短視頻，來提高學生的學習效率和學習興趣。同時利用網(wǎng)絡平臺對學生進行管理、督促，學生及時看化驗和檢查結(jié)果，及時根據(jù)新情況調(diào)整治療措施，及時進行治療期間的病情監(jiān)測等，培養(yǎng)學生嚴于律己、救死扶傷、謹言慎行的品質(zhì)。經(jīng)過3個月的在線互動、指導和管理，學生病例分析能力和知識拓展方面有了明顯提高，不再是機械記憶疾病的發(fā)生演變過程，而是通過病史、查體、獨立分析疾病的內(nèi)在聯(lián)系，提出診斷和鑒別診斷，擴大思考疾病的范圍，提高臨床動手能力。腹腔穿刺放液術是消化科住院醫(yī)師培訓的重要內(nèi)容之一，以往的授課方法是先給學生講一遍操作步驟，然后帶學生觀摩手術或者做助手，在掌握操作要領后才能獨立操作。這樣培養(yǎng)出的住培醫(yī)師往往操作流暢，但缺乏對細節(jié)的關注。針對這個情況，依靠網(wǎng)絡平臺，在操作前及時組織訓練，操作中及時給予糾正，操作后進行及時總結(jié)，使住培醫(yī)師的臨床操作無菌觀念得到迅速加強，有效避免感染、出血、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 展望

目前我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以研究生為主體[5]，所有參加培訓的醫(yī)生需要完全掌握臨床醫(yī)學的基本知識、基本理論和基本技能。既重視理論，更著重臨床實際，學以致用[6]。學生在課堂獲得了系統(tǒng)的理論知識后，需要在臨床的規(guī)范化培訓中加強，臨床實踐將課堂所學的知識進行縱向和橫向拓展，補充課堂所學的不足，而在正常的學習工作之余，利用網(wǎng)絡對學生進行時時監(jiān)督、管理、解惑、授課，能夠補充課堂和臨床實踐的銜接盲區(qū)，促進醫(yī)學生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變。基于網(wǎng)絡平臺的課外輔助教學，是一個新出現(xiàn)的研究命題，目前尚沒有統(tǒng)一的規(guī)范[7]。筆者通過多年臨床教學感到，規(guī)范的臨床思維和充足的知識儲備是臨床診治工作的前提，網(wǎng)絡互動教學可以成為醫(yī)學課堂教學的輔助教學手段之一。