宋煒熙 胡琦 肖玉潔

【摘要】中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容多，見習(xí)帶教課時(shí)少，門診見習(xí)更是要見縫插針。如何利用較短的時(shí)間做好帶教見習(xí)是一個(gè)難題，本文從育人先育德、指導(dǎo)夯實(shí)基礎(chǔ)和培養(yǎng)臨床思維三個(gè)方面進(jìn)行論述，以期為中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)門診見習(xí)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)? 門診見習(xí)? 教學(xué)

【基金項(xiàng)目】湖南省普通高?！笆濉睂I(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目（中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)）編號(hào)：1021-0001005004;湖南省重點(diǎn)學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合臨床;湖南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2018-JG026）。

【中圖分類號(hào)】R246.1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2020）13-0255-01

《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》是一門臨床課程，它不同于其他臨床課程，是中西醫(yī)基礎(chǔ)課程和其他臨床課程的橋梁課程，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生從學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)臨床知識(shí)，其重要性不言而喻。學(xué)生在學(xué)習(xí)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的時(shí)候要學(xué)習(xí)大量的新的知識(shí)，又要回憶復(fù)習(xí)并整合所學(xué)過的中醫(yī)和西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)，將簡(jiǎn)單的記憶思維逐漸變更為臨床思維，其過程確實(shí)有一定難度。

剛剛學(xué)習(xí)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的學(xué)生幾乎是沒有接觸過臨床，見習(xí)時(shí)對(duì)臨床工作很不熟悉，臨床基礎(chǔ)幾乎為零。而中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)門診疾病廣泛繁雜，病種多樣，且與其他學(xué)科如外科、婦科、皮膚科等其他學(xué)科疾病有相互交叉，即使是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專業(yè)的導(dǎo)師也未必全見過。而學(xué)生們的門診見習(xí)只能利用學(xué)生無課且教師門診的時(shí)候，見縫插針地學(xué)習(xí)，時(shí)間有限，如何在較短的見習(xí)時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生了解中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)疾病的特點(diǎn)及大概治療方式，培養(yǎng)他們的臨床思維，是帶教老師的責(zé)任和義務(wù)。本文試圖從門診見習(xí)帶教來總結(jié)《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)體會(huì)。

一、育人先育德

宋代的《省心錄·論醫(yī)》中指出：“無恒德者，不可以作醫(yī)”。醫(yī)師的職責(zé)就是幫助患者與疾病斗爭(zhēng)，增強(qiáng)病人的體質(zhì)，延長(zhǎng)病人的生命，減輕病人的痛苦;是生死所寄，性命相關(guān);但不可否認(rèn)，也與醫(yī)師和患者的經(jīng)濟(jì)利益相關(guān)。在當(dāng)前很多人以追求經(jīng)濟(jì)利益第一目標(biāo)的時(shí)代，培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在見習(xí)帶教時(shí)尤為重要。

良好的醫(yī)患溝通技巧是醫(yī)德的具體體現(xiàn)。門診見習(xí)生對(duì)臨床的了解基本為零，不懂得如何運(yùn)用語言技巧與患者溝通，學(xué)生和病人心理存在一道無形的籬笆。故門診見習(xí)帶教時(shí)首先要教會(huì)學(xué)生良好的接診方式及醫(yī)患溝通的技巧。與患者溝通，學(xué)生要學(xué)會(huì)使用除書面醫(yī)學(xué)語言與患者交流，也要能聽懂患者的常用俗語，或能用俗語與患者溝通，這樣獲取病史病情資料更便捷，也能提高病人對(duì)醫(yī)者的信任度及依從性，提高療效，更能很好地指導(dǎo)病人正確的衣食住行。此外，作為醫(yī)者，要能與病人進(jìn)行換位思考，設(shè)身處地為病人著想，了解病人的痛苦與需求，就能避免了不必要的檢查和大處方，避免增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也就從源頭避免了很多醫(yī)療糾紛。其次，妥善處理、協(xié)調(diào)好與醫(yī)院同行，如其他醫(yī)師，護(hù)士、藥劑師和檢驗(yàn)師的關(guān)系，是提高醫(yī)療質(zhì)量，在技術(shù)上快速進(jìn)步的重要的途徑，所謂“三人行，必有我?guī)熝伞笔且病?/p>

二、指導(dǎo)夯實(shí)基礎(chǔ)

在門診臨床見習(xí)帶教中，可以發(fā)現(xiàn)不少學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，包括解剖、生理、病生、診斷、影像學(xué)以及中醫(yī)基礎(chǔ)，中醫(yī)診斷，中藥和方劑和針灸學(xué)知識(shí)均不夠扎實(shí)，難以應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜的實(shí)際情況。如部分學(xué)生對(duì)心臟濁音界和肝濁音界沒有正常而清晰的概念，不知道心肺聽診的正確方法，看不懂簡(jiǎn)單的三大常規(guī)和生化檢查指標(biāo)，更遑論讀懂心電圖和X線和CT片;對(duì)臨床常用的西藥如喹諾酮類和ACEI類等缺乏明確的認(rèn)識(shí);同時(shí)，中醫(yī)知識(shí)也掌握得不夠牢固。如中醫(yī)的臟腑之間，肺與腎、心與腎，肝與腎，脾與腎的關(guān)系掌握得并不十分清楚，對(duì)中醫(yī)望診的知識(shí)內(nèi)容模糊，很多中藥的性味歸經(jīng)以及功效記憶不牢，對(duì)十四條經(jīng)絡(luò)的走向更是迷迷糊糊，特別是一些常用的方劑如人參敗毒散、甘露消毒丹和血府逐瘀湯等都記不全，實(shí)在是難以在見習(xí)中繼續(xù)有效的學(xué)習(xí)。面對(duì)以上問題，我們采取看一個(gè)病人，就針對(duì)其所患疾病，有選擇的、簡(jiǎn)單地講解相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的辦法，效果不錯(cuò)。學(xué)生反映因?yàn)槊鎸?duì)病人，對(duì)疾病有感性認(rèn)識(shí)，所以知識(shí)記得特別牢固，并且容易舉一反三。此外，對(duì)于復(fù)雜的病例，除重點(diǎn)講解外，還要求學(xué)生下班后有目的地復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，做到“溫故知新”。

三、培養(yǎng)臨床思維

學(xué)生在臨床見習(xí)之前，可能只是在書本上認(rèn)識(shí)疾病，而門診見習(xí)不再是紙上談兵，而是與一個(gè)個(gè)具體的病人接觸，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)知識(shí)與提高醫(yī)學(xué)水平。因此，臨床思維的培養(yǎng)就非常重要。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生，要著重培養(yǎng)他們病癥結(jié)合，辨證求因，審因論治的中西醫(yī)結(jié)合思維。

西醫(yī)的特色是規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化的檢查、診斷與治療，西醫(yī)西藥治療目的明確，見效較快;中醫(yī)的特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治，通過調(diào)整機(jī)體的陰陽平衡達(dá)到治療目的。針對(duì)每一個(gè)病例，通常先明確西醫(yī)診斷，了解疾病的起源和預(yù)后，以便和病人及家屬進(jìn)行良好的溝通;然后采取中西醫(yī)結(jié)合的辦法進(jìn)行治療。

例如一個(gè)頭痛頭昏的病人，同時(shí)有失眠、煩躁易怒，口干口苦，面色潮紅就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，達(dá)180/110mmHg，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。在進(jìn)行必要的輔助檢查如心電圖、胸片和腎功能、血糖血脂檢查后，診斷為原發(fā)性高血壓，3級(jí)，極高危。作為醫(yī)生，要告知病人的診斷，并說明高血壓如果不系統(tǒng)治療的后果，同時(shí)說明極高危并非是病危，而是在極高危的病人人群中，10年間的心腦血管事件的發(fā)生率>30%，所以應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)的治療。主要給予西藥降壓，起效快且降壓效果良好。但是雖然血壓可以逐漸降至正常，病人的不適癥狀可能并不能很好地改善，可以通過中藥平肝潛陽達(dá)到調(diào)整機(jī)體的平衡，消除癥狀的目的。

又如一個(gè)長(zhǎng)期胃痛的病人，神疲納少，呃逆噯氣，胃脘飽脹，口苦心煩，口臭明顯。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，H.pylori感染。明確診斷后告知病人，西藥在根治H.pylori 療效較好，故選用三聯(lián)或四聯(lián)藥物根治H.pylori感染;但對(duì)慢性胃炎的病理改變，如延緩萎縮，阻止化生和改善癥狀方面，中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)明顯，所以給予中藥湯劑疏肝理氣，和胃止痛。中西醫(yī)結(jié)合治療能較快消除癥狀，中藥可以對(duì)抗西藥的副作用，標(biāo)本兼治，提高臨床療效。

總之，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容多，見習(xí)帶教課時(shí)少，門診見習(xí)更是要見縫插針。如何利用較短的時(shí)間做好帶教見習(xí)確實(shí)是一個(gè)難題，要讓中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)所有內(nèi)科疾病，并能用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療疾病是不切實(shí)際的，門診見習(xí)只能讓學(xué)生認(rèn)識(shí)一些門診的常見疾病。結(jié)合幾年來的門診見習(xí)帶教的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，首先要了解學(xué)生在見習(xí)前的思想及學(xué)習(xí)水平，言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生正確的世界觀和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，并在有限的時(shí)間內(nèi)夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)，培養(yǎng)他們的臨床思維，這是中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)門診見習(xí)帶教的主要目的。

作者簡(jiǎn)介：

宋煒熙，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師。