李宏磊　張麗紅　陳月芹　王林省　周海彬　張傳玉

[摘要] 目的 總結(jié)腎上腺血管瘤（AH）的CT和MRI表現(xiàn)特征，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例AH病人的CT和MRI檢查資料，7例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，5例同時(shí)行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。與病理資料對(duì)照，分析AH的CT和MRI表現(xiàn)特征。

結(jié)果 CT平掃顯示7例AH均為單發(fā)、類(lèi)圓形、邊緣光滑，右側(cè)5例，左側(cè)2例，瘤體最大徑1.3～5.2 cm;病灶密度不均勻，其中6例病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化，5例可見(jiàn)囊變，3例合并出血，1例含脂肪。CT增強(qiáng)掃描7例均表現(xiàn)為擴(kuò)散性強(qiáng)化，其中6例呈明顯強(qiáng)化，1例呈輕度強(qiáng)化。MRI平掃顯示，5例T1WI呈低信號(hào)為主混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主混雜信號(hào)，3期增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT相似。

結(jié)論 因瘤內(nèi)組織成分不同，AH影像表現(xiàn)既具有特征性，又具有多樣性，CT結(jié)合MRI有助于該病的診斷。

[關(guān)鍵詞] 腎上腺;血管瘤;磁共振成像;體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R586;R732.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2020）03-0359-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.035

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20200303.1349.008.html;2020-03-04 14：04：27

CT AND MRI FEATURES OF ADRENAL HEMANGIOMA

LI Honglei， ZHANG Lihong， CHEN Yueqin， WANG Linsheng， ZHOU Haibin， ZHANG Chuanyu

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo improve the understanding of adrenal hemangioma （AH） by summarizing the CT and MRI features of AH.

MethodsA retrospective analysis was performed on the CT and MRI examination data of 7 patients with AH whose diagnoses had been surgically and pathologically confirmed. All of the 7 cases underwent plain CT scan and contrast-enhanced scan， and 5 of them concurrently underwent plain MRI scan and dynamic contrast-enhanced scan. The CT and MRI features of AH were analyzed in comparison with the pathological data.

ResultsThe plain CT scan showed that all of the 7 AH cases （5 on the right and 2 on the left） had solitary， quasi-circular， and smooth-edged tumors with a maximum diameter of 1.3-5.2 cm. The density of the lesions was heterogeneous with presence of calcification （6 cases）， cystic changes （5 cases）， concomitant hemorrhage （3 cases）， and steatosis （1 case）. Dynamic contrast-enhanced scan showed that all of the 7 cases had diffusive enhancement （signi-

ficant enhancement in 6 cases and mild enhancement in 1 case）. The plain MRI scan showed heterogeneous hypointensity on T1WI and heterogeneous hyperintensity on T2WI in 5 cases， and the enhancement pattern in the phase 3 contrast-enhanced scan was similar to that on CT.

ConclusionDue to the variation in intratumoral structure， the imaging findings of AH are both characteristic and diverse. Therefore， a combination of CT and MRI helps with the diagnosis of the disease.

[KEY WORDS]adrenal; hemangioma;magnetic resonance imaging;tomography， X-ray computed

腎上腺血管瘤（AH）是一種少見(jiàn)腎上腺良性血管源性腫瘤[1-9]。近年來(lái)，隨著影像檢查技術(shù)和方法的增多，對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)特征的報(bào)道逐漸增多，但相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報(bào)道[10]，對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏系統(tǒng)總結(jié)。因?qū)ζ溆跋癖憩F(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，使得該病術(shù)前誤診率較高[1，7]。此外，AH位置較深，病人常無(wú)明顯臨床癥狀，但AH具有自發(fā)破裂危險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確診斷有助于降低病人潛在風(fēng)險(xiǎn)。本文搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例AH病人的影像學(xué)資料，結(jié)合病理學(xué)檢查，總結(jié)其CT及MRI表現(xiàn)特征，旨在提高該病術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2013年6月—2017年5月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治AH病人7例，其中男3例，女4例;年齡39～73歲，平均56.3歲。病人均為查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，無(wú)高血壓病史，無(wú)皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血病史，

否認(rèn)腫瘤家族史。查體：皮膚表面未見(jiàn)血管瘤及出血點(diǎn)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（如皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、醛固酮、性激素）均無(wú)異常。彩超檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等均未見(jiàn)明顯異常。胸部X線平片檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變。MRI掃描顱腦、眼眶、鼻竇均未發(fā)現(xiàn)異常。所有病人均行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為AH。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 7例病人均行CT平掃和增強(qiáng)掃描。采用美國(guó)通用公司Light Speed 64層和德國(guó)西門(mén)子公司Siemens Emotion 16排螺旋CT掃描儀。 CT平掃和增強(qiáng)掃描均采用螺旋掃描模式，層厚為5 mm，層間距5 mm。螺距采用1.0和1.375，管電壓為120 kV，管電流為300 mA。病人經(jīng)肘前靜脈以3.0 mL/s的流量注射碘海醇（350 g/L）90～100 mL（1.5 mg/kg）對(duì)比劑后，分別于35～40、 60～73、300～480 s時(shí)行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。掃描完成后，應(yīng)用層厚0.750 mm和0.625 mm進(jìn)行重建。用鉛衣遮蓋腺體。

1.2.2 MRI檢查 本文5例病人應(yīng)用德國(guó)Siemens公司產(chǎn)1.5 T Magnetom Avanto Medical Soitions Eriangen MR掃描儀進(jìn)行檢查，采用快速自旋回波T2WI（TSE，TR 4 300 ms，TE 92 ms，矩陣 384×288）、T2WI+FS（TR 3 300 ms，TE 80 ms，矩陣 320×240）分別進(jìn)行軸位和冠狀位掃描，快速自旋回波T1WI（TR 235 ms，TE 4.76 ms，矩陣 320×256），反相位 （TR 235 ms，TE 2.38 ms，矩陣 320×256），彌散加權(quán)（b值=1 000）（TR 5 916.81 ms，TE? 78 ms，矩陣320×256）。增強(qiáng)掃描：分別于注射對(duì)比劑后16、45、300 s，采集軸位T1WI-FS動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期圖像。

1.2.3 組織病理學(xué)檢查 使用40 g/L中性甲醛溶液固定標(biāo)本，常規(guī)脫水及石蠟包埋， 制作2.5 μm切片，蘇木精-伊紅常規(guī)染色后光鏡觀察。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1 CT和MRI圖像分析 由2名具有10年以上豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)的影像診斷醫(yī)師共同對(duì)CT和MRI圖像進(jìn)行分析，指標(biāo)包括腫瘤的形態(tài)、大小、位置、密度（與腎上腺密度比較）、信號(hào)（與腰大肌比較）、邊緣、強(qiáng)化程度（輕度強(qiáng)化：CT值增加0～20 Hu，中度強(qiáng)化：CT值增加21～40 Hu，明顯強(qiáng)化：CT值增加>40 Hu）及方式、病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等。當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)采取協(xié)商方式取得一致意見(jiàn)。

1.3.2 組織病理學(xué)分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師分析讀片，結(jié)果不一致時(shí)采取協(xié)商方式取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

CT平掃：本組7例AH中，右側(cè)5例，左側(cè)2例，均為單發(fā);病灶呈類(lèi)圓形，邊緣光滑;瘤體最大直徑1.3～5.2 cm，平均3.1 cm。7例病灶密度不均勻，其中6例病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化，5例病灶內(nèi)見(jiàn)低密度囊變壞死區(qū)，1例病灶內(nèi)見(jiàn)脂肪密度。CT增強(qiáng)掃描：包塊均表現(xiàn)為擴(kuò)散性強(qiáng)化，其中6例明顯強(qiáng)化，1例輕度強(qiáng)化。MRI檢查：平掃5例包塊T1WI均呈低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，其中4例內(nèi)含T1WI低信號(hào)、T2水抑制成像呈高信號(hào)區(qū);2例內(nèi)含T1脂肪抑制成像呈高信號(hào)、T2WI高信號(hào)區(qū);1例內(nèi)含T1脂肪抑制序列呈低信號(hào)、化學(xué)位移成像反相位信號(hào)較同相位信號(hào)明顯減低;三期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT基本相同。

2.2 手術(shù)及組織病理學(xué)檢查

本文7例AH均手術(shù)完整切除，病理類(lèi)型均為海綿狀血管瘤。大體標(biāo)本：瘤體為灰紅、灰黃色結(jié)節(jié)，可見(jiàn)纖維包膜，切面呈黃褐色、棕色、暗紅色的多彩狀。光鏡下：病灶周邊見(jiàn)豐富血竇，中部多見(jiàn)液化壞死、出血。

3 討論

血管瘤是一種良性血管源性腫瘤，多發(fā)生于皮膚、肌肉和肝臟等組織，而發(fā)生在腎上腺罕見(jiàn)。AH常見(jiàn)于中老年女性病人。AH的位置較深，病人常無(wú)明顯臨床癥狀，瘤體較大時(shí)會(huì)牽拉或壓迫周?chē)M織引起腰腹部不適及疼痛，甚至自發(fā)破裂出血，危及生命[11]。AH常無(wú)內(nèi)分泌功能，有文獻(xiàn)報(bào)道該病可合并醛固酮等激素異常分泌[12-14]，但具體原因尚不明確。臨床上AH多為單發(fā)病變，也有少數(shù)AH為綜合征性病變的局部表現(xiàn)（如Sturge-Weber綜合征、Von Hippel-Lindau綜合征等）[15-19]。本組病例與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大致相符，均為單發(fā)AH，但男性發(fā)病多于女性，可能與本組樣本量較少有關(guān)。

組織學(xué)上將血管瘤分為海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤、混合性血管瘤及其他少見(jiàn)類(lèi)型，臨床上發(fā)生于內(nèi)臟的血管瘤以海綿狀血管瘤居多，光鏡下特點(diǎn)為由襯有內(nèi)皮細(xì)胞的薄壁管腔構(gòu)成的大小不一、相互交通、充滿血液的血竇。而較大的AH可以自發(fā)出血，其內(nèi)部因合并栓塞、出血、壞死、囊變、纖維化、鈣化等繼發(fā)改變導(dǎo)致CT表現(xiàn)為密度不均勻影[20];大體標(biāo)本顯示腫瘤切緣多有纖維包膜，切面常呈多彩狀，這也是CT及MRI等影像表現(xiàn)多樣性的原因。本組7例病人的病理表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[2]。

AH影像資料報(bào)道較少，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)分析其CT、MRI表現(xiàn)特征如下。①AH多為單發(fā)病變，右側(cè)多見(jiàn)，少數(shù)可雙側(cè)發(fā)生。本組有5例發(fā)生于右側(cè)，約占71.4%。②CT平掃常表現(xiàn)為邊界清楚、密度均勻的圓形或類(lèi)圓形軟組織密度影，局部可伴鈣化;當(dāng)腫瘤較大（通常>3.5 cm）時(shí)，其內(nèi)部因成分復(fù)雜而表現(xiàn)為密度不均勻包塊影[21-22]。CT可敏感檢測(cè)出瘤內(nèi)微小鈣化，有研究認(rèn)為鈣化是本病特征[23-24]，但是有鈣化的腎上腺病變較多，且鈣化形態(tài)多樣，我們認(rèn)為單純把鈣化作為血管瘤的特征缺乏科學(xué)性。AH實(shí)性部分血竇豐富，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，多有“快進(jìn)慢出”的征象特點(diǎn)，即動(dòng)脈期腫瘤邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期及延遲期呈擴(kuò)散性強(qiáng)化。因AH實(shí)性成分多位于瘤體邊緣，所以強(qiáng)化方式多表現(xiàn)為從周邊向中心的擴(kuò)散性強(qiáng)化。本組5例（71.4%）病人CT表現(xiàn)征象特點(diǎn)與上述相符，另外2例表現(xiàn)則有所不同：其中1例表現(xiàn)為從中心開(kāi)始向周邊的擴(kuò)散性強(qiáng)化，分析原因主要與血竇分布于瘤體中心有關(guān);另1例瘤灶直徑僅1 cm，但是3期增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，結(jié)合病理分析原因?yàn)榱鰞?nèi)血竇栓塞后機(jī)化為纖維組織所致，這也說(shuō)明AH瘤內(nèi)發(fā)生繼發(fā)改變并不完全與腫瘤大小有關(guān)。③與其他影像學(xué)檢查相比較，MRI檢查可以更直觀反映AH病理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。AH較小時(shí)MRI平掃表現(xiàn)為T(mén)1WI均勻稍低信號(hào)，T2WI均勻明顯高信號(hào)，因病變與鄰近臟器信號(hào)差異明顯而呈典型的“燈泡征”，此征象為含豐富血竇的血管瘤在MRI的特異性表現(xiàn);隨著瘤體增大，其內(nèi)部成分變得復(fù)雜，表現(xiàn)為T(mén)1WI呈以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，T2WI呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào);當(dāng)瘤內(nèi)完全囊變時(shí)表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，T2水抑制成像呈低信號(hào)[25]。也有AH內(nèi)含脂肪成分的報(bào)道，表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，脂肪抑制序列低信號(hào)[25-26]。AH病灶MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式與CT強(qiáng)化方式基本相似。本組病例MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI混雜信號(hào)包塊，其中4例瘤灶中含T1WI低信號(hào)、T2水抑制成像低信號(hào)，提示瘤內(nèi)囊變壞死;2例內(nèi)含T1脂肪抑制序列高信號(hào)、T2WI高信號(hào)，提示瘤內(nèi)出血的存在，而T2WI中心高信號(hào)周邊低信號(hào)可進(jìn)一步說(shuō)明出血處于亞急性期或慢性期，即周?chē)延泻F血黃素的沉積;1例瘤內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀T1脂肪抑制序列低信號(hào)，化學(xué)位移成像顯示該結(jié)節(jié)反相位信號(hào)較同相位明顯減低，提示脂肪存在。含脂肪成分AH罕見(jiàn)，其形成原因有不同觀點(diǎn)。TERMOTE等[26]認(rèn)為AH迅速生長(zhǎng)過(guò)程中可“吞噬”包裹鄰近脂肪;黃娟等[25]認(rèn)為卷入的脂肪有可能導(dǎo)致AH特異性影像學(xué)表現(xiàn);還有研究認(rèn)為脂肪由血管瘤來(lái)源的CD133（+）干細(xì)胞在體內(nèi)轉(zhuǎn)化而成[27-28]。我們更傾向于文獻(xiàn)[27-28]的觀點(diǎn)。膨脹性生長(zhǎng)的腎上腺海綿狀血管瘤可壓迫周?chē)ＤI上腺組織形成較厚的纖維包膜[29]，當(dāng)瘤內(nèi)發(fā)生栓塞、出血、壞死等繼發(fā)改變時(shí)，內(nèi)部微環(huán)境的變化使瘤內(nèi)具有脂肪分化潛能的細(xì)胞化生為脂肪。然而，腎上腺含脂肪腫瘤較多[30]，沒(méi)有特異性，因此我們認(rèn)為瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪對(duì)該病診斷價(jià)值不大。

AH位置較深，常無(wú)明顯臨床癥狀，影像表現(xiàn)不典型時(shí)易誤診，但該病有自發(fā)破裂危險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確診斷，有助于降低病人潛在風(fēng)險(xiǎn)，因而AH需要與以下腎上腺占位性病變相鑒別。①腎上腺腺瘤：一般較小且內(nèi)部多含有脂質(zhì)，MRI反相位圖像上常有信號(hào)減低，多期增強(qiáng)僅輕度強(qiáng)化或不明顯強(qiáng)化，且迅速廓清為其特點(diǎn)。②嗜鉻細(xì)胞瘤：常發(fā)生在髓質(zhì)，因具有內(nèi)分泌功能所以具有典型的臨床表現(xiàn)，因多合并出血、壞死、囊變，影像多表現(xiàn)為密度、信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描因?qū)嵭猿煞盅┴S富動(dòng)脈期常明顯強(qiáng)化，但其強(qiáng)化方式缺乏AH進(jìn)一步向中心填充的趨勢(shì)。③腎上腺皮質(zhì)腺癌：該腫瘤邊緣形態(tài)不規(guī)則、密度及信號(hào)不均勻、且常有鄰近結(jié)構(gòu)侵犯破壞及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。④腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：臨床有肺癌、乳癌、甲狀腺癌等腫瘤病史，邊緣形態(tài)多不規(guī)則，有囊變傾向，可雙側(cè)多發(fā)，增強(qiáng)掃描多呈邊緣環(huán)形強(qiáng)化。

綜上所述，AH多具有典型影像學(xué)表現(xiàn)，部分因瘤內(nèi)成分復(fù)雜，其影像學(xué)表現(xiàn)又具有多樣性的特征：CT平掃多呈邊界清楚、密度不均的軟組織密度包塊，且多伴有鈣化;MRI多呈以T2WI明顯高信號(hào)為主的混雜信號(hào)包塊;3期增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化、擴(kuò)散性強(qiáng)化的特征。CT結(jié)合MRI檢查有助于提高對(duì)該病診斷的準(zhǔn)確率。本文不足之處：本組病例較少，不足以概括AH所有影像表現(xiàn);本組病例未能

做到完全與病理結(jié)果對(duì)照;本研究缺乏與需要進(jìn)行鑒別診斷的其他腎上腺腫瘤病理資料進(jìn)行對(duì)比分析。今后我們還將繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

[收稿日期]2019-09-08; [修訂日期]2020-01-13

[基金項(xiàng)目]山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2016WS0185）

[第一作者]李宏磊（1985-），男，碩士研究生。E-mail：313860075@qq.com。

[通信作者]張傳玉（1964-），男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：zhangchuanyu0926@163.com。