羅玲　賴(lài)贛萍　施麗麗　肖曉芳

[摘要]目的 探討超聲診斷孕37周后胎兒臍帶繞頸臍血流的臨床價(jià)值。方法 選取2017年3月～2019年3月本院收治的30例孕37周后胎兒臍帶繞頸孕婦作為觀察組，選取同期收治的30例孕37周后胎兒正常孕婦作為對(duì)照組?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，全部受檢者均行臍血流超聲檢查，檢測(cè)臍血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值（S/D），分析超聲診斷胎兒臍帶繞頸的結(jié)果。結(jié)果 觀察組的PI、RI、S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;超聲診斷胎兒臍帶繞頸的敏感性為96.67%，特異性為93.33%，準(zhǔn)確性為95.00%，漏診率為3.33%，誤診率為6.67%。結(jié)論 孕37周后胎兒臍帶繞頸臍血流的RI、PI、S/D高于正常胎兒，根據(jù)胎兒臍血流超聲檢查結(jié)果可有效鑒別臍帶繞頸胎兒，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]孕37周;臍血流;臍帶繞頸;超聲

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（a）-0168-03

[Abstract] Objective To explore the clinical value of ultrasonography in diagnosing umbilical blood flow around neck and umbilicus of fetus after 37 weeks of pregnancy. Methods From March 2017 to March 2019， 30 pregnant women with umbilical cord around the neck after 37 weeks of pregnancy were selected as the observation group， 30 cases of normal pregnant women after 37 weeks of gestation in the same period were selected as the control group. The clinical data of the patients were analyzed retrospectively. All the patients were examined by umbilical cord blood flow ultrasound. The pulsation index （PI）， resistance index （RI）， the ratio of fetal umbilical artery systolic blood pressure and diastolic blood pressure （S/D） were measured. The results of ultrasound diagnosis of fetal umbilical cord around the neck were analyzed. Results The PI， RI and S/D in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The sensitivity， specificity， accuracy， missed diagnosis rate and misdiagnosis rate of fetal umbilical cord around the neck were 96.67%， 93.33%， 95.00%， 3.33% and 6.67% respectively. Conclusion The RI， PI， S/D of umbilical cord blood flow around the neck of the fetus after 37 weeks of gestation are higher than those of the normal fetus. According to the results of ultrasonic examination of umbilical cord blood flow， the umbilical cord blood flow around the neck of the fetus can be effectively identified， which has important clinical application value.

[Key words] 37 weeks gestation; Umbilical cord blood flow; Umbilical cord around neck; Ultrasound

臍帶是維系胎兒成長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物、氣體交換的必經(jīng)通道，長(zhǎng)度為30～70 cm，直徑為1.0～2.5 cm，通常呈灰白色，表層覆蓋有似膠狀物質(zhì)和羊膜，其中一端和胎兒血管連接，另一端同胎盤(pán)絨毛血管相連接，里面含有臍靜脈1條，臍動(dòng)脈2條[1-2]。臍帶繞頸發(fā)生率為20%～25%，是引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫的重要原因，一旦胎兒未得到及時(shí)、有效的治療，則會(huì)引發(fā)胎兒窒息或?qū)m內(nèi)猝死，嚴(yán)重威脅胎兒的生命安全[3-4]。產(chǎn)前監(jiān)測(cè)是評(píng)估胎兒臍帶繞頸的常用方法，現(xiàn)階段多采用胎心監(jiān)護(hù)儀，但其僅能反映胎兒的胎心變化情況，而無(wú)法有效評(píng)估胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)[5-6]。為了探討更加準(zhǔn)確的鑒別途徑，本研究就孕37周后正常胎兒臍血流與胎兒臍帶繞頸臍血流的超聲檢查結(jié)果和診斷效能展開(kāi)了下述研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2017年3月～2019年3月收治的30例孕37周后胎兒臍帶繞頸孕婦作為觀察組，回顧性分析患者的臨床資料。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)妊娠結(jié)局確診為胎兒臍帶繞頸;②單胎妊娠;③孕齡>37周;④末次月經(jīng)史明確;⑤臨床資料保存完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，無(wú)法配合檢查者;②妊娠高血壓綜合征;③貧血;④雙胎或多胎妊娠;⑤影像學(xué)資料缺失;⑥家族遺傳病史;⑦胎兒存在先天性疾病、腦積液。觀察組年齡23～39歲，平均（28.31±2.57）歲;孕齡38～41周，平均（39.21±1.35）周。選取同期的30例孕37周后胎兒正常孕婦作為對(duì)照組。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)妊娠結(jié)局確診為正常胎兒;②孕齡>37周;③單胎妊娠;④末次月經(jīng)史明確;⑤臨床資料保存完整。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差;②妊高癥;③貧血;④雙胎或多胎妊娠;⑤影像學(xué)資料缺失;⑥家族遺傳病史;⑦胎兒存在先天性疾病、腦積液。對(duì)照組年齡22～40歲，平均（28.25±2.28）歲;孕齡38～40周，平均（39.15±1.29）周。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均對(duì)診斷過(guò)程知情同意。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

采用E8、E10等高檔型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE公司）進(jìn)行超聲檢查，凸陣探頭頻率為3.5 MHz，沿胎兒頸椎長(zhǎng)軸切面進(jìn)行胎兒背部表面皮膚檢測(cè)，觀察雙側(cè)有無(wú)臍帶血流，在連續(xù)監(jiān)測(cè)6個(gè)規(guī)律頻譜后，測(cè)定臍血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、胎兒臍動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值（S/D）。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組胎兒的PI、RI、S/D值，以妊娠結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲診斷胎兒臍帶繞頸臍血流的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、漏診率和誤診率。敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)，準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)，漏診率=假陰性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)，誤診率=假陽(yáng)性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1正常胎兒臍血流與胎兒臍帶繞頸臍血流指標(biāo)的比較

觀察組的PI、RI、S/D值高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2超聲診斷胎兒臍帶繞頸的結(jié)果分析

超聲診斷胎兒臍帶繞頸的結(jié)果中，真陽(yáng)性29例，假陰性1例，假陽(yáng)性2例，真陰性28例（表2）。超聲診斷胎兒臍帶繞頸的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、漏診率和誤診率分別為96.67%（29/30）、93.33%（28/30）、95.00%（57/60）、3.33%（1/30）、6.67%（2/30）。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，在產(chǎn)科領(lǐng)域圍生期母嬰安全受到了產(chǎn)科工作者的廣泛關(guān)注。臍帶是連接母嬰的唯一通路，攜帶著宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育狀況的相關(guān)信息，也是維系胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸、代謝產(chǎn)物排出、氣體交換的唯一通道。臍帶異常會(huì)造成宮內(nèi)缺氧，危及胎兒的生命安全[7-8]。由于胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧的耐受度較差，為了提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確性，有必要探討一種更加安全、可靠的體位監(jiān)測(cè)方法，綜合各種物理、生物手段進(jìn)行正確的胎兒產(chǎn)前診斷[9-10]。臍帶繞頸是產(chǎn)科門(mén)診的常見(jiàn)病癥，臨床中需高度警惕臍帶繞頸對(duì)圍生兒產(chǎn)生的負(fù)面影響，合并產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)臍血流異常者具有較高的圍生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而彩色多普勒超聲可為醫(yī)師提供胎兒的臍血流信息，通過(guò)臍靜脈、臍動(dòng)脈血流頻譜監(jiān)測(cè)能夠間接反映階段時(shí)間內(nèi)的臍血流速度、胎兒血供狀態(tài)、胎兒宮內(nèi)變化，常用的參照指標(biāo)包括RI、PI等參數(shù)。其可為醫(yī)師預(yù)測(cè)孕婦體內(nèi)胎兒宮內(nèi)缺血、窘迫、心率變化、缺氧提供參照，有效提高醫(yī)師鑒別臍帶繞頸胎兒的檢出率，促使醫(yī)師科學(xué)選擇產(chǎn)婦分娩方式、分娩時(shí)機(jī)，觀察產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦娩出胎兒的生存率，保障母嬰健康[11]。

張欣榮[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)前檢查中應(yīng)用超聲檢測(cè)能夠顯示血管血流，可以測(cè)取血管血流等指標(biāo)變化情況，進(jìn)而掌握胎兒宮內(nèi)血供狀態(tài)，為醫(yī)師預(yù)測(cè)胎兒缺氧、妊娠結(jié)局提供重要的參考依據(jù)。李學(xué)會(huì)[13]的研究顯示，與正常胎兒比較，臍帶繞頸胎兒的S/D值、RI顯然更高，提示應(yīng)用超聲檢測(cè)胎兒臍血流可為醫(yī)師判斷胎兒臍帶繞頸、有無(wú)宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)提供重要參照。本研究結(jié)果顯示，觀察組的PI、RI、S/D高于對(duì)照組（P<0.05），提示與正常胎兒比較，臍帶繞頸胎兒的臍血流S/D、RI、PI顯然更高，根據(jù)胎兒臍血流參數(shù)的超聲檢查結(jié)果可為醫(yī)師判斷胎兒臍帶繞頸提供重要的參考依據(jù)。分析后可知，胎兒臍動(dòng)脈是連接胎兒和胎盤(pán)的重要紐帶，也是母嬰之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給、代謝產(chǎn)物排出的重要途徑。其表層主要由羊膜覆蓋，產(chǎn)婦孕早期的子宮胎盤(pán)床循環(huán)大多呈低阻力、高速率運(yùn)行狀態(tài)，隨著孕周的增長(zhǎng)，血管阻力會(huì)逐漸減小，從而保障胎兒成長(zhǎng)、發(fā)育所需的血流供應(yīng)，因此臍血流的血流量、阻力大小等血流參數(shù)指標(biāo)能夠反映胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀況，可以為醫(yī)師判斷胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀態(tài)提供有力的參考信息。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生胎兒臍帶繞頸后，由于臍帶牽拉過(guò)緊，會(huì)導(dǎo)致臍帶相對(duì)過(guò)短，致使胎兒臍帶血運(yùn)受阻，阻力增大，血流速度加快，長(zhǎng)此以往會(huì)引發(fā)胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)生胎死宮腔的情況。在超聲影像學(xué)檢查中，胎兒臍動(dòng)脈的多普勒波形多處于基線(xiàn)同一方向，狀似鋸齒，孕婦妊娠12～14周前正常胎兒臍動(dòng)脈無(wú)舒張期血流，隨著孕齡的增加，胎盤(pán)循環(huán)阻力隨之降低，血流灌注量改善，胎兒臍動(dòng)脈頻譜提示RI、PI、S/D會(huì)隨著孕齡的增長(zhǎng)而下降，通常大于孕28周的臍動(dòng)脈S/D值<3，RI值<0.6，直至胎兒足月為止。在胎兒臍帶繞頸病例中，其血流阻力受胎盤(pán)血管、宮內(nèi)窘迫等病理性變化因素影響，會(huì)出現(xiàn)RI、S/D、PI升高現(xiàn)象，隨著臍帶繞頸、胎兒缺氧情況的加劇，會(huì)直接影響到胎兒心血管調(diào)節(jié)功能，發(fā)生胎心監(jiān)護(hù)異常。

趙艷俠等[14]的研究顯示，采用彩色多普勒超聲可根據(jù)胎兒臍血流指標(biāo)診斷胎兒臍帶繞頸具有較高的準(zhǔn)確率。劉璇芝等[15]對(duì)220例經(jīng)分娩后證實(shí)為臍帶繞頸的胎兒研究后發(fā)現(xiàn)，采用彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶繞頸的準(zhǔn)確率達(dá)到了99.1%，能夠準(zhǔn)確評(píng)估胎兒臍帶繞頸情況、松緊程度、繞頸周數(shù)，有助于提高產(chǎn)科質(zhì)量，對(duì)改善圍生兒死亡情況發(fā)揮著重要的作用。本研究中，超聲診斷胎兒臍帶繞頸的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均達(dá)到了90%以上，僅存在1例漏診（3.33%），2例誤診（6.67%），證實(shí)根據(jù)超聲檢查可有效鑒別胎兒臍帶繞頸病例，具有較高的診斷準(zhǔn)確性，有助于改善漏診、誤診情況。分析后可知，彩色多普勒超聲檢查胎兒臍動(dòng)脈血流RI、PI、S/D值變化，進(jìn)行相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈血流頻譜變化對(duì)胎兒臍帶異常、胎兒缺氧具有較高的敏感性。同時(shí)采用超聲觀察胎兒臍帶血流，能夠?qū)Σ煌A段的臍血流進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提高胎兒臍帶繞頸診斷結(jié)果的可靠性。此外，為了保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，在檢查過(guò)程中醫(yī)師應(yīng)不斷提高操作技巧，對(duì)可疑臍帶繞頸病例進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，可沿胎體行縱軸掃查，并向雙側(cè)旋轉(zhuǎn)探頭，以此為軸心全方位地進(jìn)行弧形掃查，防止遺漏。但本研究仍存在2例誤診、1例漏診，出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤的原因主要包括下述5點(diǎn)。①羊水量過(guò)少，宮腔內(nèi)胎兒頸部鄰近區(qū)域無(wú)羊水，無(wú)法清晰顯示臍帶狀態(tài);②胎兒頸部后方有軟組織褶皺，導(dǎo)致成像誤差，與臍帶繞頸相混淆;③頸部和肩部處受掃描角度影響，出現(xiàn)凹陷，導(dǎo)致誤診發(fā)生;④臍帶過(guò)長(zhǎng)，在胎兒臍帶鄰近處漂浮，未纏繞頸部，出現(xiàn)假陽(yáng)性;⑤胎兒在娩出過(guò)程中繞頸臍帶自行脫落，導(dǎo)致超聲檢查與妊娠結(jié)局不相符。結(jié)合實(shí)踐過(guò)程發(fā)現(xiàn)，本研究仍存在樣本選取數(shù)較少的問(wèn)題，在后續(xù)的進(jìn)一步研究中有必要加大樣本選取量，保障研究結(jié)果的全面性。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)孕37周后正常胎兒臍血流與胎兒臍帶繞頸臍血流的參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)后者的PI、RI、S/D值高于前者，證實(shí)根據(jù)胎兒臍血流參數(shù)變化可為醫(yī)師鑒別胎兒臍帶繞頸提供重要參照，診斷準(zhǔn)確性可靠，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2020-01-21? 本文編輯：祁海文）