滕超　張蕾　張麗琴　吳洋

摘要：目的分析系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動脈高壓患者甲襞微循環(huán)改變的特征，探析其在診斷系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動脈高壓中的作用及現(xiàn)實(shí)意義。方法選取云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科2018年1月—2018年12月收治的系統(tǒng)性硬化癥患者55例，按照是否并發(fā)肺動脈高壓分成系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動脈高壓組（SSc-PAH，n=29）以及系統(tǒng)性硬化癥未并發(fā)肺動脈高壓組（n=26）），在本科對其行甲襞微循環(huán)檢測，分析2組患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分差別，探析其與系統(tǒng)性硬化癥患者甲襞微循環(huán)積分之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果SSc-PAH組的患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著高于未并發(fā)PAH的SSc患者（t=4.582，3.841，4.112，3.128，P<0.05）;在甲襞微循環(huán)特征上SSc-PAH組與SSc未并發(fā)PAH組比較，SSc-PAH組管袢清晰度較差，模糊管袢比重顯著高于未并發(fā)PAH組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細(xì)窄、管袢數(shù)少（乳頭以平坦或淺波紋狀多見）、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發(fā)PAH組，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論甲襞微循環(huán)在系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動脈高壓患者管袢清晰度及形態(tài)等較系統(tǒng)性硬化癥未并發(fā)肺動脈高壓患者有顯著改變，表明甲襞微循環(huán)可以作為診斷系統(tǒng)性硬化癥患者肺動脈高壓的一項(xiàng)輔助檢查。

關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性硬化癥;肺動脈高壓;甲襞微循環(huán)

中圖分類號：R593.25文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0027-04

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）又稱硬皮病，是一種病因不明、發(fā)病率不太高的結(jié)締組織病，以免疫失調(diào)、血管病變、炎癥、皮膚及內(nèi)臟的過度纖維化為主要特點(diǎn)[1]。世界各地均有患病，患病率在（0.7～50）/10萬，可因地理位置、種族等有很大差異[2]。SSc的發(fā)病機(jī)理主要是血管、免疫和纖維過程間復(fù)雜的相互反應(yīng)，微血管病變在SSc發(fā)病機(jī)理中占有重要位置。[1]。SSc臨床表現(xiàn)多樣，包括雷諾現(xiàn)象、皮膚增厚、皮膚腫脹變厚變硬、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲襞毛細(xì)血管異常、肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）和間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）、胃腸道并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥等[3]。隨著臨床ACEI類藥物使用增加以及血透技術(shù)的革新，系統(tǒng)性硬化腎危象發(fā)生比重逐年下降，轉(zhuǎn)而肺部成為其攻擊的主要臟器，其中PAH已成為SSc死亡的主要關(guān)注點(diǎn)之一，西班牙最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了這一點(diǎn)[4]。研究表明SSc-PAH患者在沒有治療的情況下，其平均存活時間為1年，與原發(fā)性肺動脈高壓相比，其死亡風(fēng)險上升了3倍。同時，循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)改善PAH預(yù)后主要在于及早發(fā)現(xiàn)、及早治療[5]。甲襞微循環(huán)檢測是鏡下直接觀察指甲根部毛細(xì)血管反映微血管灌注情況，同時對人體大循化情況有一定的提示。2013年ACR/EULAR對1980年ACR發(fā)布的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了首次修訂，新增“甲襞毛細(xì)血管異?！?，細(xì)化和突出了SSc特征性毛細(xì)血管改變可以作為SSc的診斷依據(jù)[6]。本研究通過分析SSc與SSc并發(fā)PAH患者甲襞微循環(huán)差別，探析甲襞微循環(huán)在SSc合并PAH早期診斷的價值。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取2018年1月—2018年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科收治的SSc患者55例。其中女43例，男12例;按照是否并發(fā)PAH分為：SSc-PAH組29例，其中男3例，女26例，年齡32～50歲之間，平均（42.1±6.4）歲，發(fā)病病程在3～8 a不等，平均為（5.16±1.50）a;SSc未并發(fā)PAH組26例，其中男1例，女25例，年齡31～53歲之間，平均（41.8±7.1）歲，發(fā)病病程在3～10 a不等，平均為（5.0±1.6）a。所有患者均排除并發(fā)其他風(fēng)濕科疾病者。2組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SSc的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1980年ACR的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)或2013年ACR/EULAR SSc新診斷標(biāo)準(zhǔn)≥9分就可診斷為SSc;PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2004年美國胸科醫(yī)師學(xué)會診治指南[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對患者進(jìn)行心臟彩超檢查或者經(jīng)患者同意采用右心導(dǎo)管結(jié)合心電圖及胸片，測算出肺動脈平均壓力在靜息狀態(tài)下>25 mmHg或運(yùn)動后>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即診斷為PAH。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)①SSc及PAH診斷明確。②患者病歷記錄及檢查資料完整無丟失。③甲襞微循環(huán)檢測與心臟彩超檢查時間間隔不能超過3個月。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肺部或其他部位感染。②確診時合并惡性腫瘤。③既往使用可致肺動脈高壓的藥物（苯氟雷司、干擾素、冰毒等）。④既往心血管疾病病史。⑤環(huán)指指端存在潰瘍瘢痕、壞疽或指端缺如。⑥合并肺間質(zhì)病變。⑦合并塵肺。

1.5甲襞微循環(huán)檢測每天早晨9：00～11：00在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科B超室，[HJ2.8mm]檢查前使室內(nèi)溫度及濕度相對恒定;檢查前安靜休息半小時;檢查前1 h內(nèi)禁止服用食物、對心血管系統(tǒng)和毛細(xì)血管有作用的藥物以及洗手;女性避開月經(jīng)期;囑患者坐位，放松，在其左手環(huán)指指甲根部皮膚皺褶處滴1～2滴香柏油，涂勻，將手指平放在彩色微循環(huán)檢測儀（徐州同人醫(yī)療電子科技有限公司生產(chǎn)，型號TR8000B型）的凹槽中，保持左手環(huán)指末端和心臟在同一平面，通過電腦顯示器觀察患者左手環(huán)指甲襞上皮下真皮乳頭內(nèi)第1排毛細(xì)血管，同時對圖像資料處理后，檢測結(jié)果詳盡保留于電腦內(nèi)，通過最少2名本科甲襞微循環(huán)專家對患者結(jié)果進(jìn)行分析[8]。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0計算軟件對所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)相比運(yùn)用t檢驗(yàn)，多樣本比較運(yùn)用方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組甲襞微循環(huán)積分比較與未并發(fā)PAH的SSc患者相比，并發(fā)PAH的SSc患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著增高（P<0.05）。見表1。

2.22組患者甲襞微循環(huán)特征比較SSc-PAH組與 SSc未并發(fā)PAH組比較，SSc-PAH組管袢清晰度較差，模糊管袢比重顯著高于未并發(fā)PAH組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細(xì)窄、管袢數(shù)少（乳頭以平坦或淺波紋狀多見）、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發(fā)PAH組，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余的微循環(huán)特征，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3討論

隨著1973年首次報道了SSc患者毛細(xì)血管特征性變化，越來越多醫(yī)生的關(guān)注微血管病變的早期檢查手段[9]。PAH是SSc的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)理可分為兩種，一種是疾病累及肺組織引起的ILD，從而導(dǎo)致PAH。另一種即繼發(fā)性PAH，如SSc患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，運(yùn)動性變差，血管收縮，肺動脈壓力上升。同時臨床上合并PAH起病隱匿，早期不易察覺，容易被忽視，一旦發(fā)病進(jìn)展較快，現(xiàn)已成為該病死亡的首要原因之一[10]。因此，及早篩査，明確診斷，改善預(yù)后是亟待解決的問題。盡管臨床中右心導(dǎo)管術(shù)是公認(rèn)的診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其本身的有創(chuàng)性及不易被大多患者所接受，臨床推廣較為困難，故尋找一種相對安全有效、易被病患接受的檢測方法顯得尤為重要。

甲襞微循環(huán)檢測是鏡下直接觀察指甲根部毛細(xì)血管反映微血管灌注情況，該檢測無創(chuàng)，可操作性及重復(fù)性強(qiáng)，容易被更多患者接受[11]。SSc患者并發(fā)PAH時，分析本研究中PAH組患者鏡下毛細(xì)血管流速、血管運(yùn)動性、袢周出血、乳頭平坦異常的原因可能是微血管病變累及肺部并發(fā)PAH，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，NO的合成受阻，肺部血管收縮，導(dǎo)致毛細(xì)血管的血流速度減慢，血管舒張功能變差[12]，鏡下所表現(xiàn)出來的即袢周的出血及平坦的乳頭。因此對于專科醫(yī)生而言，SSc患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢測發(fā)現(xiàn)總積分升高時，并發(fā)PAH的風(fēng)險也在增加，說明對于早期發(fā)現(xiàn)SSc患者是否并發(fā)PAH甲襞微循環(huán)檢測具有重要參考價值。同時此次研究發(fā)現(xiàn)SSc并發(fā)PAH的患者，36.4%的患者鏡下乳頭為平坦，提示臨床中對于甲襞微循環(huán)檢測發(fā)現(xiàn)乳頭平坦的SSc患者應(yīng)該引起醫(yī)生的重視，需進(jìn)一步完善心臟彩超或右心導(dǎo)管檢查明確診斷。

綜上所述，對于早期篩查SSc患者是否并發(fā)PAH，臨床中除了常規(guī)檢查外，應(yīng)該重視甲襞微循環(huán)檢測這項(xiàng)既簡單且易被接受的檢查，改善PAH預(yù)后主要在于及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，對于SSc微循環(huán)特征異?；颊邞?yīng)引起重視，進(jìn)一步行相關(guān)檢查明確診斷[13]。

參考文獻(xiàn)：

[1]Furue M，Mitoma C，Mitoma H，et al.Pathogenesis of systemic sclerosis-current concept and emerging treatments[J].Immunol Res，2017，65（4）：790-797.

[2]Distler O，Cozzio A.Systemic sclerosis and localized scleroderma-current concepts and novel targets for therapy[J].Semin Immunopathol，2016，38（1）：87-95.

[3]Denton CP，Khanna D.Systemic sclerosis[J].Lancet，2017，390（10103）：1685-1699.

[4]SANTOSA A，TAN C S，TENG G G，et al.Lung and gastrointestinal complications are leading causes of death in SCORE，a multiethnic Singapore systemic sclerosis cohort[J].Scand J Rheumatol.2016，45（6）：499-506.

[5]SIMEON-AZNAR C P，F(xiàn)ONOLLOSA-PLA V，TOLOSA-VILELLA C，et al.Registry of the Spanish network for systemic sclerosis：survival，prognostic factors，and causes of death[J].Medicine（Balti-more），2015，94（43）：e1728.

[6]van den Hoogen F，Khanna D，F(xiàn)ransen J，et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis：an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2013，72（11）：1747-1755.

[7]Mc Goon M，Gutterman D，Steen V，et al.Screening，early detection，and diagnosis of pulmonary arterial hypertension：ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2004，126（1 Suppl）：14S-34S.

[8]田牛，劉鳳英.甲襞，球結(jié)膜微循環(huán)主要改變的病理生理基礎(chǔ)[M].北京：原子能出版社，1996：44.

[9]Marino Claverie L，Knobel E，Takashima L，et al.Organ involvement in Argentinian systemic sclerosis patients with “l(fā)ate” pattern as compared to patients with“early/active” pattern by nailfold capillaroscopy[J].Clin Rheumatol，2013，32（6）：839-843.

[10]ORIHARA Y.ASAKURA M.ANDO T，etal.The Roles of IL-18 and Ferritin in Systemic Sclerosis Patients With Pulmonaiy Hypertension[J].Journal of Cardiac Failure，2017，23（10）：S69.

[11]徐雪，朱小霞，薛愉，等.系統(tǒng)性硬化病患者甲襞毛細(xì)血管的特點(diǎn)及其與其他結(jié)締組織病的比較[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，5（16）：237.

[12]Cutolo M，Sulli A，Smith V.Assessing microvascular changes in systemic sclerosis diagnosis and management[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6（10）：578-587.

[13]Riccieri V，Vasile M，Iannace N，et al.Systemic sclerosis patients with and without pulmonary arterial hypertension：a nailfold capillaroscopy study[J].Rheumatology（Oxford），2013，52（8）：1525-1528.

（收稿日期：2020-01-19）

基金項(xiàng)目：云南省衛(wèi)生科技計劃項(xiàng)目（2018NS0041）

作者簡介：滕超（1994-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床風(fēng)濕病的防治與研究。

通信作者：吳洋，E-mail：wuyang201719@126.com