王云娥

[摘要] 目的 比較宮安康與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果。 方法 選取我院婦科2017年9月～2019年9月的86例宮腔鏡電切術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后宮腔粘連不同預(yù)防方法將其分為A組與B組，每組43例，A組應(yīng)用宮安康，B組應(yīng)用球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器，對比兩組患者的AFS評分、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連發(fā)生情況、月經(jīng)恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組治療后的AFS評分、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連發(fā)生率、月經(jīng)恢復(fù)率均相當(dāng)（P>0.05）;A組的并發(fā)癥發(fā)生率（6.98%）低于B組（18.60%）（P<0.05）。 結(jié)論 宮安康與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果相近，均可明顯降低AFS評分，增加子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)恢復(fù)率高，且宮腔粘連發(fā)生率低;但宮安康的并發(fā)癥發(fā)生率低于球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器，安全性更高，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 宮安康;球囊;宮內(nèi)節(jié)育器;宮腔鏡電切術(shù);宮腔粘連;預(yù)防效果

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0074-04

Comparison of preventive effect between Gong-an-kang and balloon combined with intrauterine device on intrauterine adhesion after hysteroscopic electroresection

WANG Yun'e

Department of Obstetrics and Gynecology， Quanzhou Decheng Hospital in Fujian Province， Quanzhou? ?362100， China

[Abstract] Objective To compare the preventive effect between Gong-an-kang and balloon combined with intrauterine device on intrauterine adhesion after hysteroscopic electroresection. Methods 86 cases of hysteroscopic electroresection patients in the Department of Gynecology in our hospital from September 2017 to September 2019 were selected and divided into group A and B according to different prevention methods for postoperative intrauterine adhesions， with 43 cases in each group. Group A was treated with Gong-an-kang and group B was treated with balloon combined with intrauterine device. The AFS score， endometrial thickness， occurrence of intrauterine adhesion， menstrual recovery and complications were compared between the two groups. Results After treatment， the AFS score， endometrial thickness， incidence of intrauterine adhesion and menstrual recovery rate were similar between two groups（P>0.05）. The incidenceof complications（6.98%） in group A was lower than 18.60% in group B（P<0.05）. Conclusion Gong-an-kang and balloon combined with intrauterine device have similar preventive effects on intrauterine adhesion after hysteroscopic electroresection， which can significantly reduce AFS score， increase endometrial thickness. They have high menstrual recovery rate and lowintrauterine adhesion rate. But the complication rate of Gong-an-kang is lower than that of balloon combined with IUD， which is more safe and worthy of clinical application.

[Key words] Gong-an-kang; Balloon; Intrauterine device; Hysteroscopic electroresection; Intrauterine adhesion; Preventive effect

子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連屬于婦科常見病，前兩者可導(dǎo)致經(jīng)量增多，月經(jīng)不規(guī)則;宮腔粘連主要因內(nèi)膜損傷引起宮腔阻塞所致[1]。該病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等嚴(yán)重后果，應(yīng)引起重視，有效防治。宮腔鏡電切術(shù)是臨床治療子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連的常用術(shù)式，效果確切，可切除宮腔息肉，切除黏膜下肌瘤，并針對性分離粘連，有效改善宮腔狀況，快速恢復(fù)月經(jīng)周期;但不足的是，該術(shù)式可引起宮腔粘連，尤其對于中重度宮腔粘連患者而言，術(shù)后采取有效的方法預(yù)防宮腔粘連尤為重要[2-3]。球囊與宮內(nèi)節(jié)育器等物理屏障預(yù)防粘連是臨床常用手段，效果尚可，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，易引發(fā)感染、子宮穿孔、不規(guī)則出血等不良情況[4]。因此，探討一種有效、安全的預(yù)防方法極有必要。鑒于此，本研究為進(jìn)一步探討宮安康與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果，就本院婦科86例患者術(shù)后宮腔再粘連的發(fā)生情況展開對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦科2017年9月～2019年9月的86例宮腔鏡電切術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后宮腔粘連不同預(yù)防方法將其分為A組與B組，每組43例。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷真實、完整;②年齡≥18歲;③子宮內(nèi)膜息肉（陰道彩超>1 cm息肉，經(jīng)孕激素治療后復(fù)查仍存在）、黏膜下子宮肌瘤（<4 cm的0型或者1型肌瘤）、輕中度宮腔粘連（臨床上出現(xiàn)一定程度的繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)量減少、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等癥狀）;④行宮腔鏡電切術(shù)治療，符合手術(shù)指征;⑤卵巢功能正常;⑥對本研究知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腎、肝、心功能不全;②卵巢功能障礙;③內(nèi)分泌功能紊亂;④先天性子宮畸形;⑤惡性腫瘤;⑥哺乳期、妊娠期婦女;⑦精神疾病;⑧對研究藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1 宮腔鏡電切術(shù)操作步驟? 宮頸預(yù)處理：消毒鋪巾前將卡孕栓0.5 mg置于陰道后穹窿處（效果很好，經(jīng)濟(jì)實惠，又減少術(shù)前腹瀉癥狀）。喉罩及靜脈復(fù)合全身麻醉，用擴宮棒擴張宮頸至9.5號，以生理鹽水為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力80～120 mmHg，流速200～350 mL/min，排空膨?qū)m管氣體后連接宮腔電切鏡，宮腔鏡置入宮腔，排空渾濁液體，調(diào)節(jié)流速至適當(dāng)壓力，調(diào)整焦距至最佳視野。單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉可直接電切根蒂部，多發(fā)息肉用電動吸引器吸取內(nèi)膜及息肉，再切除顯露的根蒂部。較小的黏膜下肌瘤可用環(huán)形電極切開包膜，在包膜內(nèi)切割組織，較大的肌瘤采取切割瘤體形成凹槽，再以鉗夾擰轉(zhuǎn)、牽拉的手法取出，術(shù)中予縮宮素點滴促進(jìn)瘤體突出。宮腔粘連者，在宮腔狹窄、液體回流不暢時，可先切開少許粘連帶，以增加宮腔容積，促進(jìn)液體回流。觀察宮腔形態(tài)，明確粘連程度，輕度者借助膨?qū)m壓力鈍性分離，肌性粘連以針狀電極切開粘連帶，盡量做到同一水平切割線、分離，以減輕宮腔內(nèi)膜損傷;顯露兩側(cè)輸卵管開口，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，避免損傷臨近區(qū)域的正常內(nèi)膜;宮腔粘連分離時避免宮腔內(nèi)過多的切割分離，同時注意膨?qū)m壓力，一旦壓力驟降則立即停止操作;電切時保持液體回流順暢，以流動的膨?qū)m液帶走電切熱量，以防燙傷?？刂剖中g(shù)時間在1 h以內(nèi)，灌流液使用量在6000 mL以內(nèi)以減少TURP綜合征的發(fā)生率。術(shù)中必要時行超聲引導(dǎo)下手術(shù)。

1.3.2 術(shù)后宮腔粘連預(yù)防方法 A組：應(yīng)用宮安康治療。向?qū)m腔內(nèi)緩慢注入宮安康（交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，國械注準(zhǔn)20153641542）1支，之后囑患者平臥1～2 h。B組：應(yīng)用球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器治療。放置Foley球囊導(dǎo)管（頭端切掉1 cm，氣囊中注水4～6 mL）1根，術(shù)后5 d取出;同時放置21號圓形金屬節(jié)育環(huán)1枚，術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡時取出。

兩組均于治療后3個月行宮腔鏡二探。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）輕中度宮腔粘連患者的AFS評分對比：參照美國生育學(xué)會1988年IUA評分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括粘連的宮腔范圍（評分為1、2、4分）、粘連類型（評分為1、2、4分）、月經(jīng)類型（評分為0、2、4分），總分12分，1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度[5]。（2）子宮內(nèi)膜厚度對比：于月經(jīng)周期第10～15天行陰道B超檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度。（3）術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況對比：分為①正常：宮腔形態(tài)、容積正常，可見兩側(cè)輸卵管開口;②輕度：宮腔受累<25%，輕微粘連，輸卵管開口、宮腔上端病變輕微或可見;③中度：宮腔受累25%～75%，粘連形成，無宮壁粘著，輸卵管開口、宮腔上端部分閉鎖;④重度：宮腔受累>75%，宮壁粘著或粘連帶增厚，輸卵管開口、宮腔上端閉鎖[6]。（4）月經(jīng)恢復(fù)情況對比：分為①正常：月經(jīng)量復(fù)常;②改善：閉經(jīng)者月經(jīng)從無到有但仍偏少，經(jīng)量減少者月經(jīng)量增多但仍少于正常量的3/4;③無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn);恢復(fù)率=（正常+改善）/總例數(shù)×100%[7]。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況對比：感染、子宮穿孔、不規(guī)則出血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

運用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輕中度宮腔粘連患者AFS評分對比

A組5例患者中，輕度宮腔粘連2例，中度宮腔粘連3例;B組6例患者中，輕、中度宮腔粘連各3例。兩組患者治療后的AFS評分均較本組治療前明顯降低（P<0.05）;兩組患者治療前、后的AFS評分均相當(dāng)（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度對比

兩組患者治療后的子宮內(nèi)膜厚度相當(dāng)（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者的術(shù)后宮腔粘連發(fā)生情況對比

兩組的宮腔粘連發(fā)生率相當(dāng)（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況對比

兩組的月經(jīng)恢復(fù)率相當(dāng)（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

A組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05）。見表6。

3 討論

宮腔粘連主要因?qū)m腔操作感染損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致宮腔或?qū)m頸管粘連，繼而出現(xiàn)宮腔完全或部分封閉，不僅會引發(fā)月經(jīng)異常、腹痛等癥狀，還可能造成生育功能喪失[8]。根據(jù)病因分析，宮腔粘連可分為創(chuàng)傷性與炎癥性兩類，前者更為多見。近年來，隨著宮腔鏡電切手術(shù)、人工流產(chǎn)、產(chǎn)后多次刮宮等宮腔機械性操作病例的不斷增加，以及產(chǎn)婦產(chǎn)后常表現(xiàn)出來的反饋性低雌激素狀態(tài)，導(dǎo)致宮腔粘連的發(fā)生率呈現(xiàn)出了持續(xù)上升的發(fā)展勢態(tài)[9]。宮腔鏡電切術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，用于治療子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連的療效顯著，可電切環(huán)切除病灶，同時還可通過熱效應(yīng)破壞病灶組織的原有結(jié)構(gòu)，讓切除部位的組織纖維出現(xiàn)瘢痕化，繼而讓切口快速愈合;術(shù)中借助宮腔鏡進(jìn)行操作，可直觀、清晰地對病灶進(jìn)行觀察，能夠在一定程度上提高病因診斷的準(zhǔn)確率以及手術(shù)操作的精確度，有效避免了手術(shù)操作對臨近組織的損傷[10]。宮腔鏡電切術(shù)不僅能夠保留原有子宮的正常解剖結(jié)構(gòu)，保留子宮，還可治愈異常子宮出血，改善生育環(huán)境，因此在婦科中獲得了廣泛運用[11]。但是，該術(shù)式的手術(shù)創(chuàng)面較大，容易發(fā)生宮腔粘連，分析原因，和手術(shù)操作過程中宮腔內(nèi)膜受到不同程度的破壞有關(guān)，創(chuàng)面面積越大，瘢痕樣纖維帶的形成機會就越大，正常內(nèi)膜組織則越小，導(dǎo)致再粘連的發(fā)生率越高[12]。所以，必須采取有效的預(yù)防措施，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防宮腔再粘連。

球囊即子宮球囊支架，可維持宮腔分離，尤其是在宮腔粘連易發(fā)的邊緣部位上，能夠達(dá)到良好的再粘連預(yù)防作用[13]。宮內(nèi)節(jié)育器的屏障面積較大，可充分阻隔子宮前后與側(cè)壁，也能起到支架作用，對促進(jìn)子宮內(nèi)膜沿球囊修復(fù)具有重要作用[14]。因此，目前球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器成為子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連患者行宮腔鏡電切術(shù)后預(yù)防再粘連的常用方法。但不足的是，該方法的操作較繁瑣，術(shù)后5 d取出Foley球囊導(dǎo)管以及術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡取出宮內(nèi)節(jié)育器會在一定程度上形成二次損傷，導(dǎo)致切口愈合時間延長，同時也增加了感染、子宮穿孔、不規(guī)則出血等不良情況的發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)報道也指出，球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的遠(yuǎn)期療效并不佳，存在一定比例的復(fù)發(fā)率[15]。因此，有必要尋求出一種更為有效的處理方法。宮安康是一種高分子黏多糖，具有較強的黏彈性與滲透壓，是人體的生理活性物質(zhì)，將其置于宮腔內(nèi)，可有效調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管再生，促使創(chuàng)面盡快愈合，因此具有良好的預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的效果[16]。但值得一提的是，宮安康需要等待1～2 h方能完全吸收，所以起效時間較長，置入宮腔內(nèi)患者需平臥1～2 h后方可離開。

本研究對比宮安康（A組）與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器（B組）預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的的效果，結(jié)果顯示，兩組治療后的AFS評分、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連發(fā)生率、月經(jīng)恢復(fù)率均相當(dāng)，提示兩種方法預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的效果均顯著;但并發(fā)癥發(fā)生率對比方面，A組低于B組，提示宮安康能夠在一定程度上降低宮腔鏡電切術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率;由此可見，兩種預(yù)防方法相比，宮安康的應(yīng)用優(yōu)勢更為突出。

綜上所述，宮安康與球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器對宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果相近，均可明顯降低AFS評分，增加子宮內(nèi)膜厚度，月經(jīng)恢復(fù)率高，且宮腔粘連發(fā)生率低;但宮安康的并發(fā)癥發(fā)生率低于球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器，安全性更高，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江燕妮，楊菁菁，湯月可.不同劑量雌激素對中重度宮腔粘連患者宮腔鏡術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（22）：6-9.

[2] 陳燦明，王奕芳，顧小燕，等.宮腔粘連病因?qū)W及治療研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2016，43（3）：250-253.

[3] 王楠.宮內(nèi)節(jié)育器、球囊支架與Interceed防粘連膜預(yù)防重度宮腔粘連宮腔鏡分離術(shù)后再粘連的效果比較[J].四川解剖學(xué)雜志，2018，26（3）：23-25.

[4] 顧美玲.球囊子宮支架聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔再粘連的臨床療效觀察[D].浙江中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[5] 周琴琴，金群俏，胡小軍. COOK球囊聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖預(yù)防重度宮腔粘連術(shù)后再次宮腔粘連的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（9）：716-718.

[6] 張紅英，張小菜，王純靜.黃體酮膠囊聯(lián)合戊酸雌二醇片對宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)患者術(shù)后再粘連的預(yù)防作用[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（6）：467-468.

[7] 王敏，吳紅娟，岑倩麗.雌激素聯(lián)合球囊擴張在中重度宮腔粘連分離術(shù)后防再粘連的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（15）：120-122.

[8] 鄧宇鵬，王秋石，高麗娟，等.醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防宮腔粘連的有效性動物實驗研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2019，23（7）：1226-1230.

[9] 趙現(xiàn)立，南燕，齊進(jìn)，等.中重度宮腔粘連宮腔鏡電切術(shù)后兩種方案預(yù)防再粘連臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（2）：165-167，170.

[10] 陳春，尤愛娟，張春和，等.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雙柏散預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（13）：82-84.

[11] 唐榮瑜，華海紅，魏蔚，等.宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)聯(lián)合球囊節(jié)育器對宮腔粘連療效[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，28（8）：111-113.

[12] 倪燕，程艷芬.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雙腔球囊在宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連中的應(yīng)用效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018， 23（2）：248-249.

[13] 廖綺琳，賴文君，林紫瑜.術(shù)后雌孕激素聯(lián)合放環(huán)周期治療在重度宮腔粘連行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)患者中的效果分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2018，25（7）：897-898.

[14] 呂曉亮，黃斌，鄒敏，等.宮腔球囊支架預(yù)防中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的效果[J].中國實用醫(yī)刊，2019， 46（5）：18-20.

[15] 劉素芬，施如霞，劉立兵，等.中重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防短期內(nèi)再次粘連的3種方法效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（4）：78-80，83.

[16] 張博，葉紅.宮形球囊和宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔鏡下子宮中隔切除術(shù)后宮腔粘連的比較[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2018，45（5）：593-595.

（收稿日期：2020-03-05）