張 瑜,張 露,李 雙,吳夏鑫,畢雅昕,胡 旭,陳雨晴,袁 媛

張瑜,張露,李雙,吳夏鑫,畢雅昕,胡旭,陳雨晴,揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院江蘇省揚(yáng)州市 225009

袁媛, 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院第一人民醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市 225009

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)被認(rèn)為是一種以慢性腹痛、腹脹和腸道習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c道疾病[1-3].亞洲和西方國(guó)家報(bào)告的IBS發(fā)病率均越來(lái)越高[4-6].根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],將IBS劃分為腹瀉為主型(diarrhea-predominant IBS,IBS-D),便秘為主型(constipation-predominant IBS,IBS-C)、混合型(mixed IBS,IBS-M)以及不確定型(unclassifiable IBS,IBS-U),還有感染后的IBS (postinfectious IBS,PI-IBS).盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為IBS存在一些可能的機(jī)制,例如遺傳易感性、下丘腦-垂體-腎上腺軸異常、腸動(dòng)力異常、神經(jīng)內(nèi)分泌和內(nèi)臟高敏感性發(fā)生改變,但這種綜合征的確切機(jī)制仍不十分清楚[8,9].近年來(lái),越來(lái)越多的證據(jù)表明,低度炎癥在IBS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[10].但I(xiàn)BS的確切炎癥標(biāo)志物是什么,這些炎癥標(biāo)志物與IBS的診斷和分型之間有何關(guān)聯(lián)均不清楚.本研究旨在了解IBS血清炎癥標(biāo)志物腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha,TNFα)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)的表達(dá)情況及其與IBS亞型的關(guān)聯(lián),以期為不同亞型IBS患者開(kāi)展針對(duì)性治療和護(hù)理打下基礎(chǔ).

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料：收集2017-01/2019-01期間在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院及江蘇省蘇北人民醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院就診的IBS患者177例(女性123例,男性54例),年齡均大于18歲,所有患者均經(jīng)血尿糞常規(guī)檢查及結(jié)腸鏡檢查排除器質(zhì)性疾病.健康對(duì)照選自上述醫(yī)院的健康體檢者174例(女性124例,男性50例),性別、年齡與病例組相匹配.

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并自愿加入本研究,同時(shí)簽定“知情同意書(shū)”；對(duì)照組年齡、性別等一般資料與病例組相匹配,具有可比性,大便習(xí)慣正常,無(wú)胃腸道癥狀和胃腸疾病,無(wú)腹部手術(shù)史,無(wú)免疫性疾病、感染病史,無(wú)近期服用藥物史,結(jié)腸鏡檢查腸黏膜無(wú)異常.

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：病例組和對(duì)照組均排除以下情況：如孕婦或哺乳期女性,手術(shù)或其他應(yīng)激情況下的患者,合并嚴(yán)重肝、腎功能損害、嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、各種急性感染性疾病患者；所有精神病患者.

1.2 方法 IBS的診斷和分型采用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[7]：反復(fù)發(fā)作的腹痛,在過(guò)去3 mo內(nèi)每周發(fā)作至少1 d,伴有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：(1)與排便有關(guān)；(2)發(fā)作伴隨排便頻率的改變：(3)發(fā)作伴隨大便性狀的改變.在診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6 mo,且近3 mo癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn).

1.2.1 研究方法：(1)標(biāo)本采集及酶聯(lián)免疫吸附法(enzymelinked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)：采集患者及正常對(duì)照者空腹靜脈血5 mL,置于EDTA抗凝管中,3000 r/min離心15 min,離心半徑為11 cm,收集上清液,購(gòu)買(mǎi)武漢基因美科技有限公司的人TNFα ELISA試劑盒,根據(jù)說(shuō)明書(shū)步驟采用ELISA技術(shù)檢測(cè)血清TNFα濃度,購(gòu)買(mǎi)上海麥瑞生物技術(shù)公司的hs-CRP檢測(cè)試劑盒,利用免疫透射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP的濃度；(2)心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)對(duì)病例組和對(duì)照組的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估[11-13].

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理,病例組和對(duì)照組人口學(xué)資料的分析用χ2檢驗(yàn),病例組和對(duì)照組血清TNFα、hs-CRP表達(dá)水平的差異分析用t檢驗(yàn),hs-CRP與TNFα的相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析.

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究共招募了375人,其中IBS患者191人,正常對(duì)照184人,但由于資料收集不全、TNFα或hs-CRP檢測(cè)明顯錯(cuò)誤以及中途有人退出,最后納入分析的IBS患者共177人,正常對(duì)照174人.從表1的結(jié)果來(lái)看,IBS組和正常對(duì)照組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料相匹配；IBS組與正常對(duì)照組相比較,受教育程度較高(P=0.037,表1)但家庭收入較低(P=0.042,表1)；通過(guò)心理狀態(tài)的評(píng)估,發(fā)現(xiàn)IBS組較正常對(duì)照組焦慮、抑郁的比例均顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001).在177例IBS患者中,共分為五種亞型,分別為IBS-D (n=77,43.5%)、IBS-C (n=27,15.3%)、IBS-M (n=11,6.2%)、IBS-U (n=30,16.9%)以及PI-IBS (n=32,18.1%),如圖1所示.

2.2 IBS患者和健康對(duì)照者血清TNFα、hs-CRP水平的比較研究 本研究發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照組相比,IBS患者血清非特異性炎癥標(biāo)志物hs-CRP表達(dá)水平及促炎因子TNFα的水平均顯著增高,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001,見(jiàn)表2和圖2).

2.3 不同IBS亞型患者血清TNFα、hs-CRP表達(dá)水平的比較研究 為進(jìn)一步了解在新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下,兩種炎癥標(biāo)記物在5種不同IBS亞型中的表達(dá)差異,我們對(duì)5種IBS亞型血清TNFα和hs-CRP水平進(jìn)行了F檢驗(yàn),發(fā)現(xiàn)PIIBS和IBS-D組血清TNFα和hs-CRP水平較其他三種亞型顯著增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001,見(jiàn)表3和圖3).

2.4 PI-IBS與IBS-D組患者血清hs-CRP、TNFα表達(dá)水平的相關(guān)性分析 根據(jù)結(jié)果2.3的提示,IBS-D組和PI-IBS組為與炎癥密切相關(guān)的亞型,為進(jìn)一步了解這兩種炎癥相關(guān)亞型中炎癥非特異性標(biāo)志物hs-CRP與促炎因子TNFα的表達(dá)相關(guān)性,我們將兩者進(jìn)行了Pearson相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)IBS-D組血清hs-CRP的水平與TNFα的水平呈顯著正相關(guān)(P＜0.001),相關(guān)系數(shù)為0.814,PI-IBS組血清hs-CRP的水平與TNFα的水平呈顯著正相關(guān)(P＜0.05),相關(guān)系數(shù)為0.432 (見(jiàn)圖4).

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),在新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下,IBS患者血清非特異性炎癥標(biāo)志物hs-CRP的表達(dá)水平顯著高于正常對(duì)照組,并且在五種不同類(lèi)型的IBS亞型中,IBS-D和PI-IBS亞型患者血清TNFα、hs-CRP的表達(dá)水平高于IBS-C、IBS-M及IBS-U亞型.在IBS-D和PI-IBS亞型中,血清hs-CRP的表達(dá)水平與促炎細(xì)胞因子TNFα呈正相關(guān).在新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下,揚(yáng)州地區(qū)診斷的177例IBS患者中,絕大多數(shù)為IBS-D和PI-IBS,分別占43.5%和18.1%,這與前期的一些研究相一致[14-17].從一般資料來(lái)看,IBS患者與正常對(duì)照相比,高中以下水平的占比反而降低,說(shuō)明學(xué)歷層次高可能是IBS的一個(gè)危險(xiǎn)因素,但在低收入范圍內(nèi),IBS占比較正常對(duì)照高,說(shuō)明收入低可能也是IBS的一個(gè)危險(xiǎn)因素,當(dāng)然這都是單因素分析的結(jié)果,需要多元回歸進(jìn)一步確證.而在新的診斷標(biāo)準(zhǔn)下,IBS患者焦慮、抑郁水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常對(duì)照,這也與以往的多項(xiàng)研究相一致.

表1 腸易激綜合征患者和正常對(duì)照者一般資料分析

表2 腸易激綜合征患者和健康對(duì)照者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平的比較研究

圖1 腸易激綜合征分型(Rome Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)).IBS-D：腹瀉型腸易激綜合征；PI-IBS：感染后腸易激綜合征；IBS-C：便秘型腸易激綜合征；IBS-M：混合型腸易激綜合征；IBS-U：不定型腸易激綜合征.

此外,我們的研究發(fā)現(xiàn),IBS患者血清炎癥標(biāo)志物TNFα、hs-CRP的表達(dá)水平顯著高于正常對(duì)照組,這與以往的研究結(jié)果是一致的[18,19],進(jìn)一步說(shuō)明先天免疫系統(tǒng)功能障礙和低度炎癥可能在IBS的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[9].從我們的研究結(jié)果來(lái)看,在五種不同類(lèi)型的IBS亞型中,IBS-D和PI-IBS亞型患者血清hs-CRP的表達(dá)水平高于IBS-C、IBS-M及IBS-U亞型.雖然以往的研究中也有研究者發(fā)現(xiàn)IBS-D血清TNFα[18]或者h(yuǎn)s-CRP[19]的表達(dá)水平高于正常對(duì)照組和IBS-C組,這可能可以用炎癥反應(yīng)是IBS-D的突出的病理生理學(xué)特征來(lái)解釋[20],但未有研究納入PI-IBS亞型與其他亞型的比較,也很少有研究系統(tǒng)的對(duì)比五種不同亞型IBS炎癥因子的表達(dá)異同.我們的研究證實(shí),在所有亞型的IBS患者中,只有IBS-D和PI-IBS患者炎癥標(biāo)志物的表達(dá)明顯升高,高于正常對(duì)照和其他三種亞型,充分說(shuō)明IBS-D和PI-IBS亞型與慢性和持續(xù)性腸道炎癥密切相關(guān).前期有學(xué)者也通過(guò)其他炎癥因子證明了IBS-D或PI-IBS與腸道慢性炎癥的關(guān)系.例如,Yang等[21]發(fā)現(xiàn)在PI-IBS小鼠模型中干擾素γ (interferon-γ,IFN-γ),白細(xì)胞介素 (interleukin,IL)-1β,IL-17和IL-12的表達(dá)水平較正常組小鼠均顯著增高,而IL-10和IL-4的水平顯著降低；Chen等[14]發(fā)現(xiàn)PI-IBS患者腸道粘膜IFN-γ的水平增高而IL-10水平降低,這表明感染可能影響Th1/Th2平衡,而免疫反應(yīng)的失調(diào)可能是IBS的一個(gè)重要原因.Hod等[19]研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平與IBS-D患者癥狀的嚴(yán)重程度密切,但該研究只納入了IBS-D和IBS-C兩種亞型.HsCRP是一種非特異性的炎癥標(biāo)志物,雖然有研究發(fā)現(xiàn)其與IBS相關(guān),但在IBS-D和PIIBS兩種亞型中其是否與公認(rèn)的促炎因子TNFα相關(guān)聯(lián)尚未有報(bào)道.我們的研究發(fā)現(xiàn),在炎癥相關(guān)的這兩種亞型中,hs-CRP和TNFα呈顯著正相關(guān),說(shuō)明非特異性的炎癥標(biāo)志物hs-CRP能很好的反映這兩種亞型患者的炎癥狀態(tài).

表3 不同腸易激綜合征亞型患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平的比較研究

圖2 腸易激綜合征患者和健康對(duì)照者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平的比較研究. A：腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)患者較健康對(duì)照者血清腫瘤壞死因子α的表達(dá)水平顯著增高(bP<0.001)；B：IBS患者較健康對(duì)照者血清超敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)水平顯著增高(bP<0.001).IBS：腸易激綜合征；TNFα：腫瘤壞死因子α；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白.

圖3 不同腸易激綜合征亞型患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平的比較研究. A：腹瀉型IBS(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)和感染后IBS (postinfectious irritable bowel syndrome,PI-IBS)亞型較其他三種亞型患者血清腫瘤壞死因子α的表達(dá)水平顯著增高(bP<0.001)；B：IBS-D和PI-IBS亞型較其他三種亞型患者血清超敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)水平顯著增高(bP<0.001).IBS-D：腹瀉型腸易激綜合征；PIIBS：感染后腸易激綜合征；IBS-C：便秘型腸易激綜合征；IBS-M：混合型腸易激綜合征；IBS-U：不定型腸易激綜合征；TNFα：腫瘤壞死因子α；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白.

綜上所述,在新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下,揚(yáng)州地區(qū)IBS患者存在明顯的低度炎癥反應(yīng),并且在五種亞型中,PIIBS和IBS-D亞型的炎癥狀態(tài)更明顯,提示臨床根據(jù)不同亞型給予積極有效的抗炎治療.

當(dāng)然本研究還存在一定的局限性,比如我們只觀察了外周血炎癥因子的表達(dá),有時(shí)不能代表腸道炎癥局部的表現(xiàn),未來(lái)研究中最好通過(guò)腸道組織樣本的收集來(lái)豐富今天的結(jié)果.另外一個(gè)局限性為本次研究總樣本量不大,導(dǎo)致某些亞型的病例數(shù)只有十幾例,可能在某種程度上會(huì)造成部分研究結(jié)果存在偏倚.期待未來(lái)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以確證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種以慢性腹痛、腹脹和腸道習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄晕改c道疾病,但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚.近年來(lái),越來(lái)越多的證據(jù)表明,低度炎癥在IBS的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用.但I(xiàn)BS的確切炎癥標(biāo)志物是什么,這些炎癥標(biāo)志物與IBS的診斷和分型之間有何關(guān)聯(lián)均不清楚.

圖4 感染后腸易激綜合征與腹瀉型腸易激綜合征組患者血清腫瘤壞死因子α、超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平的相關(guān)性分析.A：腹瀉型腸易激綜合征組患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)和腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor-alpha,TNFα)的表達(dá)呈高度正相關(guān)(r=0.814,bP<0.001)；B：感染后腸易激綜合征組患者血清hs-CRP和TNFα的表達(dá)呈中度正相關(guān)(r=0.432,aP<0.05).IBS-D：腹瀉型腸易激綜合征；PI-IBS：感染后腸易激綜合征；TNFα：腫瘤壞死因子α；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

明確腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-alpha,TNFα)和超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)是否可以成為IBS診斷和分型的潛在生物標(biāo)記物.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究旨在了解IBS血清炎癥標(biāo)志物TNFα、hs-CRP的表達(dá)情況及其與IBS亞型的關(guān)聯(lián),以期為不同亞型IBS患者開(kāi)展針對(duì)性治療和護(hù)理提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ).

實(shí)驗(yàn)方法

本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNFα濃度,利用免疫透射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP的濃度；采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表對(duì)病例組和對(duì)照組的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估.在此基礎(chǔ)上采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及相關(guān)分析創(chuàng)新性的研究非特異性炎癥標(biāo)志物hs-CRP與IBS診斷和分型之間的關(guān)聯(lián).

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究達(dá)到預(yù)期的研究目標(biāo)并發(fā)現(xiàn),在新的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)下,IBS血清炎癥標(biāo)志物TNFα、hs-CRP的高表達(dá)與腹瀉型IBS (diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)和感染后IBS (postinfectious irritable bowel syndrome,PI-IBS)亞型密切相關(guān).在IBS-D和PIIBS亞型中,血清hs-CRP的表達(dá)水平與促炎細(xì)胞因子TNFα呈正相關(guān).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)hs-CRP可能可以作為潛在的炎癥標(biāo)志物用于IBS-D和PI-IBS的輔助診斷和治療.在新的羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)下,揚(yáng)州地區(qū)IBS患者存在明顯的低度炎癥反應(yīng),并且在五種亞型中,PI-IBS和IBS-D亞型的炎癥狀態(tài)更明顯,提示臨床根據(jù)不同亞型給予積極有效的抗炎治療.

展望前景

本研究只觀察了外周血炎癥因子的表達(dá),有時(shí)不能代表腸道炎癥局部的表現(xiàn),在未來(lái)研究中將通過(guò)腸道組織樣本的收集和實(shí)驗(yàn)來(lái)豐富今天的結(jié)果.另外本次研究總樣本量不大,導(dǎo)致某些亞型的病例數(shù)只有十幾例,可能在某種程度上會(huì)造成部分研究結(jié)果存在偏倚,未來(lái)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量加以明確.