郭世偉，汪 洋，劉 洋，魏顯招，宋 超，時(shí)宵寒，高綏之，李 勃，趙志青

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科教研室,上海 200433;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺肝膽外科,上海 200433)

臨床實(shí)踐操作技能教學(xué)是培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生最重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。然而，與基礎(chǔ)課大班理論授課不同，其更加強(qiáng)調(diào)如何把理論轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，更加注重實(shí)踐操作的過程和結(jié)果。因此，其教學(xué)不能完全依賴于課堂和書本，需要通過引入適當(dāng)?shù)呐R床問題，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。既往經(jīng)典的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learning，PBL)，是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)[1-2]。1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows首創(chuàng)，已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法，其精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，進(jìn)而期望調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[3-4]。

然而，由于缺乏競爭，單純的PBL教學(xué)法并不能全面激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[5]。如能在PBL的基礎(chǔ)上引入團(tuán)隊(duì)協(xié)作的概念，更加注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重在團(tuán)隊(duì)競爭情況下激發(fā)個(gè)人創(chuàng)造性和靈活性，也就是“競爭性”團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(TBL)能進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐操作技能的教學(xué)水平[6-7]。因此，在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(長海醫(yī)院)外科教研室的倡導(dǎo)下，在五年制動(dòng)物外科學(xué)教學(xué)中，選取部分章節(jié)，采用“競爭性”TBL方法進(jìn)行教學(xué)方法改進(jìn)的嘗試，研究相比于傳統(tǒng)模式對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、動(dòng)手能力、分析問題能力和考試成績的影響，并評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)課程的滿意度，從而為推動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革進(jìn)行探索。

1 人員與分組

把由本院外科教研室?guī)Ы痰?016級(jí)五年制臨床本科學(xué)員按照學(xué)號(hào)分為A組和B組。其中A組64人、B組63人，兩組學(xué)員之前的課程平均成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，男女配比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組和B組的理論教學(xué)由同一教員以大課講解形式集中完成。實(shí)踐操作課A組采用傳統(tǒng)方式，B組采用“競爭性”TBL教學(xué)方式。兩組所用教材相同、帶教老師相同、總課時(shí)相同、考試題目和方式相同。

2 教學(xué)方法設(shè)計(jì)

2.1 A組為傳統(tǒng)教學(xué)方法組在完成大班理論授課后，實(shí)踐操作課由同一教員利用1個(gè)學(xué)時(shí)具體分解示范講解課堂內(nèi)容，2個(gè)學(xué)時(shí)指導(dǎo)學(xué)員完成操作，1個(gè)學(xué)時(shí)對(duì)學(xué)員完成情況打分評(píng)估，并布置課后作業(yè)。

2.2 B組為“競爭性”TBL教學(xué)方法組在完成大班理論授課后，以6人為1個(gè)TEAM，把學(xué)生分為競爭性小組，明確組間獎(jiǎng)懲規(guī)則，實(shí)踐操作課由同一教員利用1個(gè)學(xué)時(shí)具體分解示范講解課堂內(nèi)容。不同于A組，B組的2個(gè)學(xué)時(shí)練習(xí)時(shí)間，由競爭組自行組織完成，有問題可尋求老師幫助。最后1學(xué)時(shí)，采用組間交流，相互討論，相互打分，最后由帶教老師和每組代表共同點(diǎn)評(píng)完成，并布置下次課程內(nèi)容。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 課堂評(píng)價(jià)“競爭性”TBL教學(xué)方法組：①基本概念評(píng)測。每次基本操作前，組間相互出題考核基本知識(shí)點(diǎn)掌握情況，題目包括：帶教老師確定的15題和競爭組學(xué)員出的5題(占20%)。②基本操作考核。每次最后一課時(shí)，每個(gè)小組給其余小組介紹自己小組的操作內(nèi)容并演示，其余各組根據(jù)完成情況和熟悉度進(jìn)行打分，扣分項(xiàng)必須指出扣分理由(占50%)。③競爭考核階段。每次課時(shí)最后10分鐘，由帶教老師開放式命題，競爭組擇優(yōu)完成加分(占30%)。傳統(tǒng)組以上評(píng)分均由帶教老師完成，分?jǐn)?shù)計(jì)入平時(shí)成績。

3.2 課程考試課程考試?yán)碚摽己瞬捎瞄]卷考試，從題庫中抽取并經(jīng)過命題質(zhì)量及均衡性分析(占70%)。操作考核，由教研室抽取臨床科室人員統(tǒng)一完成(占70%)。

3.3 課程評(píng)價(jià)所有參加本學(xué)期課程的學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)教員及課程進(jìn)行打分。

4 結(jié)果分析

4.1 平時(shí)考核成績課程全部結(jié)束后，對(duì)AB兩組所有10次課的平時(shí)成績進(jìn)行匯總，對(duì)比發(fā)現(xiàn)其中5次課兩組成績接近，而另外5次課B組成績明顯低于A組。分別為“靜脈切開”“清創(chuàng)術(shù)”“腹壁切開術(shù)”“盲腸切除”和“腸吻合”。而成績接近的5門課分別為“打結(jié)、器械”“縫合術(shù)一”“縫合術(shù)二”“無菌術(shù)”和“術(shù)前準(zhǔn)備”(圖1)。

圖1 不同教學(xué)方法對(duì)學(xué)員單項(xiàng)成績的影響

4.2 課程考核成績課程全部結(jié)束后，對(duì)AB兩組進(jìn)行統(tǒng)一理論和操作考核，分別對(duì)比兩組理論考核、操作考核成績和總成績。結(jié)果發(fā)現(xiàn)理論考核成績、操作考試成績和總成績，B組均高于A組，尤其是操作考核成績(圖2)。

圖2 不同教學(xué)方法對(duì)學(xué)員總體成績的影響

4.3 課程評(píng)價(jià)

4.3.1 所有學(xué)生對(duì)教學(xué)做出評(píng)價(jià) 課程全部結(jié)束后，由所有學(xué)員對(duì)其帶教老師進(jìn)行打分，打分具體內(nèi)容如下，分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，兩組并沒有明顯差異，但B組優(yōu)良的比例更多(表1)。

表1 學(xué)員對(duì)帶教老師的評(píng)價(jià)(分)

4.3.2 競爭性TBL組對(duì)TBL課程評(píng)價(jià) 不記名發(fā)放問卷調(diào)查62張，收回60張，統(tǒng)計(jì)學(xué)生對(duì)課程的評(píng)價(jià)如表2所示。

表2 學(xué)員對(duì)課程的評(píng)價(jià)[n(%)]

5 討 論

理論和實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)最重要的兩部分內(nèi)容。與基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)不同，直接接觸活體模型的臨床操作實(shí)踐課有其獨(dú)特的特點(diǎn)，在遵守總體原則的情況下，不同能力的學(xué)生可能采取不同的方式解決問題，課程更加注重實(shí)踐操作的過程和結(jié)果。因此，臨床操作課的教學(xué)，應(yīng)該以激發(fā)學(xué)生自身興趣，鼓勵(lì)學(xué)生創(chuàng)造性地完成操作內(nèi)容為根本，不應(yīng)該強(qiáng)化一成不變的統(tǒng)一格式，需要?jiǎng)?chuàng)新的教學(xué)模式[8-9]。PBL是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育方式，其精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，進(jìn)而調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。然而，由于缺乏競爭環(huán)境，單純的PBL教學(xué)法并不能全面激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。在PBL的基礎(chǔ)上引入團(tuán)隊(duì)協(xié)作的概念，更加注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重在團(tuán)隊(duì)競爭情況下激發(fā)個(gè)人創(chuàng)造性和靈活性，也就是“競爭性”團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(TBL)能進(jìn)一步提高臨床實(shí)踐操作技能的教學(xué)水平[10]。

本研究結(jié)果顯示，在競爭性的課堂學(xué)員互評(píng)引入后，競爭組的課堂得分明顯小于傳統(tǒng)組。尤其是在“靜脈切開”“清創(chuàng)術(shù)”“腹壁切開術(shù)”“盲腸切除”和“腸吻合”這五節(jié)以實(shí)際操作為主的課程中兩組顯示出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明，引入競爭性機(jī)制后，學(xué)生之間的打分更加嚴(yán)格，對(duì)對(duì)方組的要求和評(píng)估細(xì)節(jié)更加挑剔。而在“打結(jié)、器械”“縫合術(shù)一”“縫合術(shù)二”“無菌術(shù)”和“術(shù)前準(zhǔn)備”這四節(jié)相對(duì)操作簡單，理論內(nèi)容要求更多的課程中，兩組間成績并未見明顯差別。這也說明，學(xué)生對(duì)理論水平的掌握度趨于一致，但到具體操作實(shí)踐過程中，由于理解能力、悟性和動(dòng)手能力的區(qū)別，造成操作的不一致。在學(xué)員相互評(píng)價(jià)的過程中就會(huì)產(chǎn)生很多分歧，對(duì)這些分歧的思考，相互辯駁和糾正能提高學(xué)員對(duì)操作本身的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)其對(duì)操作原則的理解，有利于對(duì)操作的掌握。

對(duì)課程考核的成績分析也證明競爭性TBL模式可以同時(shí)促進(jìn)學(xué)生理論和操作的掌握，提高總成績[11]。當(dāng)課程結(jié)業(yè)考試采用統(tǒng)一客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)，發(fā)現(xiàn)競爭性TBL組學(xué)員臨床操作考核的成績顯著高于傳統(tǒng)組，而且在競爭組中低分成績很少。這說明在TEAM競爭中，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，保證團(tuán)隊(duì)所有人的水平共同提高[12]。同時(shí)，競爭性TBL模式組理論課的成績也高于傳統(tǒng)組，這可能與在團(tuán)隊(duì)相互打分思辨過程中對(duì)理論加深掌握和課外激發(fā)的主觀興趣和能動(dòng)性有關(guān)。

在學(xué)員對(duì)老師和課程評(píng)價(jià)中可以看到，學(xué)員對(duì)老師的總體滿意度都比較高，且兩組間不存在差別，這說明老師無論在哪種教學(xué)過程中都投入足夠的時(shí)間和精力。從優(yōu)秀的數(shù)量來講，競爭性TBL模式組更高，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)而在競爭性TBL模式組學(xué)員評(píng)價(jià)課的量表中，可以看到，學(xué)員對(duì)課程設(shè)置的目的，包括“有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”“有助于課內(nèi)內(nèi)容掌握”“有助于課外自學(xué)拓展”“有助于動(dòng)手能力提高”“有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作”和”有助于分析解決能力培養(yǎng)”，都給予肯定的回答，說明學(xué)員對(duì)這樣的課程設(shè)計(jì)也是認(rèn)可的，可以進(jìn)一步推廣。

6 結(jié) 論

在類似動(dòng)物外科學(xué)這樣以操作為主的課程中，競爭性TBL教學(xué)法可以有效激發(fā)學(xué)生興趣，培養(yǎng)分析和解決問題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，有助于教學(xué)質(zhì)量提高，值得進(jìn)一步推廣。