孫橋梁 沈文娟

湖北省陽新縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北陽新 435200

急性顱腦損傷為神經(jīng)外科常見疾病，尤其對(duì)于中重型顱腦損傷患者，其起病急、進(jìn)展快，臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)。而部分患者術(shù)后常出現(xiàn)躁動(dòng)等精神癥狀，如不進(jìn)行及時(shí)有效治療，嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[1]。本研究使用右美托咪啶聯(lián)合利培酮治療急性顱腦損傷術(shù)后患者躁動(dòng)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月～2018年10月陽新縣人民醫(yī)院收治的64例急性顱腦損傷術(shù)后躁動(dòng)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有急性頭顱外傷史，入院時(shí)GCS評(píng)分8～13分；（2）頭顱CT檢查證實(shí)額顳葉有顱內(nèi)血腫并（或）腦挫裂傷，部分合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）入院后8h內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；（4）術(shù)后未行機(jī)械通氣，術(shù)后2～24h出現(xiàn)躁動(dòng)等精神表現(xiàn)，且Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS評(píng)分）最高分≥5分，病程持續(xù)一周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神異常、意識(shí)障礙患者；（2）除顱腦外，合并其他嚴(yán)重臟器損傷或嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能異常；（3）因術(shù)區(qū)疼痛刺激、尿管刺激、膀胱充盈及保護(hù)性約束等物理因素及護(hù)理等相關(guān)因素所致躁動(dòng)者；（4）術(shù)后因病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或經(jīng)二次手術(shù)者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組中男17例，女15例，年齡41～76歲，平均（56.7±5.2）歲，術(shù)后24h急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）（16.24±6.43）分。觀察組中男20例，女12例，年齡43～75歲，平均（57.2±5.7）歲，術(shù)后24h APACHE Ⅱ評(píng)分（17.50±5.77）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者術(shù)后均保持呼吸道通暢，并常規(guī)予以脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、預(yù)防癲癇等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組 患者術(shù)后24h內(nèi)給予鼻飼或口服奧氮平片（齊魯制藥有限公司，H20183501，規(guī)格：10mg/片），起始劑量5mg/d，2次/d。根據(jù)療效及患者反應(yīng)情況必要時(shí)加量，最大劑量為20mg/d。

1.2.2 觀察組 患者術(shù)后即予以右美托咪啶注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)，H20183220，規(guī)格：2mL：0.2mg/支）依患者反應(yīng)情況以0.2～0.8μg/（kg·h）微量泵持續(xù)泵入連續(xù)使用5d，術(shù)后24h內(nèi)再給予鼻飼或口服利培酮片（西安楊森制藥制藥有限公司，H20010309，規(guī)格：1mg/片），起始劑量1mg/d。根據(jù)療效及患者反應(yīng)情況必要時(shí)加量，最大劑量為5mg/d。兩組患者均連續(xù)用藥兩周，兩周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

每2小時(shí)觀察并記錄兩組患者用藥期間的心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓，兩周后評(píng)估患者的治療效果。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效，經(jīng)治療后，患者躁動(dòng)癥狀基本消失，SAS評(píng)分3～4分，或SAS評(píng)分下降≥2分；好轉(zhuǎn)，經(jīng)治療后，患者躁動(dòng)癥狀減輕，或SAS評(píng)分下降0～1分；無效，經(jīng)治療后，患者躁動(dòng)癥狀無緩解[2]?？傆行剩?）=（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓比較

治療期間觀察組及對(duì)照組患者呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組患者心率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表1 兩組患者治療期間心率、呼吸頻率及平均動(dòng)脈壓比較（±s）

組別 n 心率（次/min）呼吸頻率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mm Hg）對(duì)照組觀察組tP 32 32 92.2±12.5 85.7±10.4 2.261＜0.05 19.3±3.7 18.5±3.3 0.913＞0.05 92.5±8.2 90.6±7.8 0.950＞0.05

2.2 兩組患者治療后療效比較

對(duì)照組顯效6例，好轉(zhuǎn)15例，無效11例，總有效率65.6%；觀察組顯效15例，好轉(zhuǎn)13例，無效4例，總有效率87.5%。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療療效比較[n（%）]

3 討論

躁動(dòng)是顱腦損傷患者常見的精神障礙表現(xiàn)，指?jìng)蠡蛐g(shù)后意識(shí)障礙加重或由意識(shí)昏迷轉(zhuǎn)為蘇醒過程中出現(xiàn)的精神及運(yùn)動(dòng)興奮的一種精神狀態(tài)[3]。除部分患者因外傷疼痛刺激、各種導(dǎo)管刺激及手術(shù)時(shí)麻醉用藥代謝等因素外，多為顱內(nèi)損傷后器質(zhì)性改變引起。其發(fā)生的機(jī)制一般認(rèn)為是損傷部位腦組織的壞死、腫脹及進(jìn)一步加重的缺血、缺氧及氧自由基損傷產(chǎn)生的一系列復(fù)雜的病理生理改變所致。特別對(duì)于部分額顳葉損傷的患者，其表現(xiàn)尤為明顯[4]。多數(shù)患者在腦損傷恢復(fù)后可逐漸得到改善，而在急性期如不予以積極干預(yù)，部分患者可因躁動(dòng)影響正常治療甚至引起顱內(nèi)壓增高而進(jìn)一步加重腦損傷，故急診有效處置患者躁動(dòng)及術(shù)后給予患者適宜程度的鎮(zhèn)靜劑較為必要[5]。有研究顯示，顱腦損傷患者使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚可取得較好的鎮(zhèn)靜效果[6]，但對(duì)于未建立人工氣道的患者，有效的藥物濃度易引起呼吸抑制等并發(fā)癥，臨床上需斟酌后謹(jǐn)慎使用。

奧氮平是臨床較為常用的非典型一線抗精神病藥，可作用于多種受體系統(tǒng)，其經(jīng)胃腸道吸收好，起效快，能有效治療精神分裂癥的各種陽性精神癥狀及部分陰性精神癥狀，并可改善其情感癥狀，且安全性好，常見不良反應(yīng)為嗜睡、體重增加及便秘等。隨著研究的不斷深入，奧氮平還廣泛用于臨床上各種合并精神障礙患者，如顱腦損傷、ICU綜合征等[7-8]，目前一般認(rèn)為其作用機(jī)制與治療精神分裂癥類似。而右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，其不僅具有鎮(zhèn)靜作用，兼有一定的鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，且有對(duì)呼吸抑制的作用較弱及停藥后患者可被迅速喚醒等優(yōu)點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪啶聯(lián)合丙泊酚用于顱腦損傷患者還可改善患者預(yù)后[9]。此外，右美托咪啶在一定程度上可減少炎癥因子產(chǎn)生，有保護(hù)心、肺、肝、腎等重要臟器功能的作用，尤其是對(duì)腦損傷后神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)[10]，特別適用于顱腦損傷合并精神障礙的患者。因其對(duì)呼吸抑制作用較弱，安全劑量下右美托咪啶亦可用于非機(jī)械通氣患者及未建立人工氣道患者。除此以外，右美托咪啶可降低譫妄的發(fā)生率，除常見的低血壓及心動(dòng)過緩?fù)?，其不良反?yīng)較少，故可廣泛用于ICU鎮(zhèn)靜[11]。利培酮?jiǎng)t是一種新型抗精神病藥，屬苯丙異噁唑衍生物，主要拮抗5-HT2、D2受體，常用于精神分裂癥患者，療效好，安全性高。與常用的典型抗精神病藥如氯丙嗪相比，其依從性好，錐體外系副反應(yīng)發(fā)生較低[12]。目前利培酮亦常用于器質(zhì)性精神障礙患者，如顱腦損傷、腦梗死等，可有效改善患者躁狂等陽性及陰性精神癥狀[13]。不僅如此，利培酮還能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[14-15]，且部分患者在一定程度上可改善認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量[16]，提高生活自理能力。有學(xué)者應(yīng)用利培酮聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷合并精神障礙患者，臨床顯示可明顯降低NIHSS及BPRS等評(píng)分[17]；亦有學(xué)者應(yīng)用利培酮聯(lián)合高壓氧治療一氧化碳中毒后遲發(fā)性缺氧性腦病[18],療效確切，可見利培酮在神經(jīng)科的運(yùn)用日益受到重視。右美托咪啶聯(lián)合利培酮在治療顱腦損傷術(shù)后患者躁動(dòng)上，正是運(yùn)用兩藥物各自的作用特點(diǎn)從而獲得確切的療效。一方面，右美托咪啶可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可減輕患者因外傷、手術(shù)所帶來的應(yīng)激性反應(yīng)；另一方面，利培酮可改善患者因顱腦損傷并發(fā)的精神癥狀，且聯(lián)合用藥在保護(hù)腦神經(jīng)功能、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等方面還可能有一定的協(xié)同作用。

綜上所述，對(duì)于急性顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)的精神障礙患者，右美托咪啶聯(lián)合利培酮相比單藥奧氮平可獲得更為滿意療效，尤其對(duì)于未建立人工氣道的患者，可供臨床借鑒。