黎佩怡 陳志云

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，廣東惠州 516000

異位妊娠是體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術中可能出現(xiàn)的一種嚴重危害女性患者的并發(fā)癥之一。在接受IVF-ET的患者中，異位妊娠的發(fā)生率為1.4%～5.4%[1]，約為自然受孕女性的異位妊娠率的兩倍[2]。有文獻報道，輸卵管疾病可能是異位妊娠發(fā)生的重要促進因素[3]，患有輸卵管疾病的患者往往需要接受IVF-ET治療，因此該類患者的異位妊娠率較高。在IVF周期的促排卵藥物作用下，子宮內膜的改變被認為是異位妊娠率升高的原因之一[4-5]。有文獻報道，由于凍融周期的內膜較容易接受胚胎種植，所以凍融胚胎移植可以降低異位妊娠發(fā)生率[6]。此外，囊胚具有較高的種植潛能，與卵裂胚移植相比，囊胚移植也被認為可以降低異位妊娠發(fā)生率[7-8]。綜上所述，本研究將新鮮和凍融胚胎移植周期中根據(jù)胚胎類型（卵裂胚或囊胚）進行分組，比較四種移植策略下異位妊娠發(fā)生率及進行風險因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群隨機抽樣的方法進行回顧性研究，從本院生殖醫(yī)學中心的輔助生殖管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫導出2014年1月1日～2019年9月1日進行的胚胎移植周期共8927個，分析患者臨床資料?；颊呒{入標準：（1）女方＜40周歲；（2）女方子宮內膜厚度為7～14mm；（3）行新鮮或凍融胚胎移植后獲得宮內妊娠或異位妊娠。排除標準：（1）卵裂胚或囊胚復蘇后有超過一半細胞裂解的移植周期；（2）凍卵周期；（3）失訪的移植周期。根據(jù)胚胎類型和移植類型分為四組：新鮮卵裂胚組（A1組）、新鮮囊胚組（A2組）、凍融卵裂胚組（B1組）和凍融囊胚組（B2組）。研究方案已經倫理學委員會批準，所有患者已知情同意并簽署知情同意書。

1.2 超促排卵方案

所有研究對象的超促排卵方案按本中心常規(guī)方法進行。本中心常規(guī)使用長方案，即在患者上一個月經周期的黃體中期使用0.8～1.3mg的促性腺激素釋放素進行降調，根據(jù)患者情況每日注射促性腺激素。當有兩個卵泡＞18mm時，患者注射5000～10000IU的人體絨膜促性腺激素（hCG），36h后在B超引導下進行取卵手術。

1.3 胚胎培養(yǎng)、冷凍和解凍

在獲卵3～4h后通過IVF或ICSI進行授精。授精后，胚胎在K-SICM培養(yǎng)液（COOK, USA），溫度為37℃，氣體環(huán)境為5% O2，6% CO2，89% N2的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3d。第一天觀察胚胎受精情況，第三天觀察胚胎形態(tài)?；颊吆炇鹬橥鈺筮M行新鮮胚胎移植、胚胎冷凍和（或）囊胚培養(yǎng)。如進行囊胚培養(yǎng)，胚胎轉移至K-SIBM培養(yǎng)液（COOK，USA），在相同的環(huán)境下繼續(xù)培養(yǎng)2d，在第五天和第六天觀察囊胚形態(tài)。研究期間胚胎冷凍與復蘇所使用的冷凍液、復蘇液和載桿購買自瑞典Vitrolife公司產品。

1.4 胚胎移植

患者在胚胎移植前提前進行自然周期或人工周期準備子宮內膜。研究期間使用的胚胎移植管為Pivet Embryo Transfer Catheter Set（COOKUSA）。實驗室人員將胚胎裝載在含10μL的K-SIBM中，頭尾均含用于B超定位的氣泡。研究期間使用移植管、移植方法和移植醫(yī)師均沒有改變。

1.5 妊娠結局的判斷

移植術后14d，電話隨訪其血清β-HCG試驗結果。若B超可見宮內胎囊和胎心，可判斷為宮內臨床妊娠；若B超觀察到宮外胎兒，或者在宮內未觀察到胎兒但hCG高于500ng/mL，則可判斷為異位妊娠[9]。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0軟件進行單因素分析（χ2檢驗、t檢驗和方差分析）和多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。獲卵數(shù)指新鮮胚胎移植周期對應的單次取卵手術獲得的卵子數(shù)，凍融胚胎移植周期此項為無。IVF比例是指新鮮胚胎移植周期對應的授精方式（IVF或ICSI），凍融胚胎移植周期此項為無。移植數(shù)目是指進行移植的胚胎個數(shù)。進行多因素Logistic回歸分析的自變量包括移植分組、女方是否有盆腔輸卵管因素和胚胎移植數(shù)目。

2 結果

2.1 四組患者臨床資料比較

四組患者的臨床資料分析顯示，年齡、獲卵數(shù)、不孕年限和移植胚胎數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。四組患者的BMI和授精方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 四組患者基本資料比較

2.2 四組患者異位妊娠率比較

A1組的異位妊娠率為2.6%，A2組為3.0%，B1組為2.8%，B2組為1.1%。四組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 四組患者異位妊娠率比較

2.3 四組患者異位妊娠風險分析

影響異位妊娠發(fā)生的單因素分析篩選出三個差異有統(tǒng)計學意義的變量，即女方是否有盆腔輸卵管因素、移植數(shù)目（表3）和移植分組（表2）。多因素Logistic回歸分析顯示移植分組的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4），其中卵裂胚移植組（A1組和B1組）與B2組比較，異位妊娠風險的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A2與B2組比較，異位妊娠風險的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 異位妊娠發(fā)生的單因素分析[n（%）]

3 討論

3.1 胚胎類型的異位妊娠風險比較

目前生殖中心通常選擇卵裂胚或囊胚時期的胚胎進行移植。卵裂胚在移植入子宮后不會馬上種植于內膜，而可能在女性生殖系統(tǒng)內逆行運輸至輸卵管，此過程容易導致異位妊娠[10]。因此，選擇具備更高種植潛力的胚胎進行移植可降低異位妊娠的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是新鮮周期還是凍融周期，囊胚移植的異位妊娠率顯著性低于卵裂胚移植。國內外文獻報道相似的結果[12-14]，提示選擇囊胚移植可降低輔助生殖技術的異位妊娠率。

表4 四組移植類型的異位妊娠風險分析

3.2 移植類型的異位妊娠風險比較

在IVF周期促排卵藥物的影響下，接受新鮮胚胎移植的患者可能會有更高概率的胚胎異常種植情況[7]，如異位妊娠、生化妊娠和早期自然流產等。隨著玻璃化冷凍和復蘇胚胎技術的成熟，胚胎復蘇率可達95%以上，凍融胚胎的種植潛力與新鮮胚胎相仿[15]。本研究結果顯示，新鮮卵裂胚移植和凍融卵裂胚移植的異位妊娠率無顯著性差異，而凍融囊胚移植的異位妊娠率顯著性低于新鮮囊胚和新鮮卵裂胚移植。然而，關于新鮮周期和凍融周期移植后異位妊娠率的比較，多項研究的結論不盡相同。路錦等報道選擇囊胚移植時，新鮮周期與凍融周期的異位妊娠率無統(tǒng)計學差異[16]。國外兩篇文獻報道凍融囊胚移植的異位妊娠風險最低[7，17]。

3.3 胚胎移植個數(shù)對異位妊娠的影響

每個胚胎都具有獨立的異位妊娠風險，因此異位妊娠率被認為會隨著移植的胚胎個數(shù)增加而升高[11，18]，然而也有文獻報道兩者無相關性[19]。本研究未發(fā)現(xiàn)異位妊娠率與移植胚胎數(shù)目相關，這可能是由于胚胎質量的不同而導致的。單胚胎移植通常會選擇評分最好的優(yōu)質胚胎，而多胚胎移植中可能會含有低評分胚胎。本研究的Logistic回歸分析表明，凍融囊胚移植是異位妊娠風險最低的。

3.4 本研究的局限性

本研究仍存在一定的局限性。首先，由于移植策略的改變，新鮮囊胚移植周期數(shù)量較少，仍需要繼續(xù)擴大樣本量進行深入分析；此外，后續(xù)研究需要納入更多的患者基本指標和胚胎評分，以分析對異位妊娠的影響。

綜上所述，凍融囊胚移植后異位妊娠發(fā)生率低于新鮮周期移植和凍融卵裂胚移植。