陳麗貞

廣東省佛山市南海經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528200

隨著醫(yī)療技術進步與發(fā)展，胃鏡成為診斷和治療各類消化道疾病的主要方式，傳統胃鏡檢查，使患者痛苦難忍，部分患者甚至拒絕治療[1]。自無痛胃鏡出現后，以其診斷率高、安全無創(chuàng)、操作簡單、用時短等優(yōu)勢，逐漸受到臨床廣大患者的青睞[2]。然而無痛胃鏡的效果主要來源于麻醉質量的高低，對于基層醫(yī)院而言，手術室外麻醉易受多種因素影響而產生風險意外事故，如血氧飽和度下降、心動過緩、躁動、吐口器動作、咬鏡、術后低血糖等[3-4]。因此，如何在目前的醫(yī)療形勢下，規(guī)避風險，提高手術室外麻醉的安全性，是基層醫(yī)療工作者不可回避的問題[5-6]。本研究于2019年8月～2020年1月，對本院接受無痛胃鏡檢查的640例患者實施品管圈活動，評價其臨床優(yōu)勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2019年8月起正式將品管圈（quality control circle，QCC）對策應用于無痛胃鏡麻醉中，期間共接收640例手術患者，其中男335例，女305例，患者年齡18～65歲，平均（41.5±6.8）歲，其中初次接受胃鏡檢查486例，復查154例；同期選取2019年1～5月實施傳統管理模式的623例無痛胃鏡檢查患者進行對照研究，其中男358例，女265例，年齡17～63歲，平均（40.5±7.3）歲，初次接受胃鏡檢查524例，復查99例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究實施前已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 （1）無痛胃鏡診療禁忌證，胃鏡治療有效；（2）無本研究采用的麻醉藥物禁忌證者；（3）懷疑上消化道病變者；（4）需進行無痛內鏡下的相關治療；（5）經我院倫理委員會討論并認可，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前均簽署相關知情同意書。

1.1.2 排除標準 （1）術前評估不宜進行靜脈全麻的患者；（2）病情較重，預計生存期不足1個月者；（3）存在嚴重呼吸、循環(huán)、神經系統疾病；（4）處于妊娠期、分娩期、哺乳期者；（5）精神異常不能合作者；（6）臨床資料不全；（7）未簽署知情同意書者。

1.1.3 剔除標準 資料不全或有影響認知度判斷者。

1.2 方法

對照組按照常規(guī)模式進行。告知患者飲食等方面注意事項，密切觀察其生命體征變化等。

觀察組實施QCC模式。（1）成立品管圈小組。品管圈小組成員共12名，成立于2019年6月，由麻醉醫(yī)生擔任圈長，內鏡醫(yī)生擔任副圈長，另外有2名分別擔任指導員與秘書，剩余課題組成員均擔任圈員，圈長負責監(jiān)督管理活動，副圈長與秘書負責組織成員活動，指導員負責分配成員任務，圈員負責收集相關知識、統計收集數據、采集相片、制作幻燈片等，根據圈員無記名投票方式確定品管圈小組名稱為“胃麻圈”。（2）選定主題，擬定活動計劃。所有圈員針對目前我科需解決的問題進行討論并打分，綜合評估后將“降低無痛胃鏡麻醉不良事件發(fā)生率”確定為本次活動主題。（3）現狀把握。分析2019年1～5月無痛胃鏡病例623例，根據80/20原則和累計百份比計算，確定改善重點。我院無痛胃鏡主要麻醉不良事件包括肢體不自主活動；躁動；血氧飽和度下降至＜85%；吐口器；術后眩暈、嗜睡、頭暈、站立不穩(wěn)；取消麻醉[7]。（4）目標設定。品管圈實施前我院無痛胃鏡麻醉不良事件發(fā)生率為47.8%，目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=47.8%-（47.8%×83.3%×66.67%）=21.25%。改善 降 幅：（47.8%-21.25%）/47.8%=55.5%。（5）要因分析。①肢體不自主活動、躁動：術前緊張；麻醉深度不夠；術前未充分開放靜脈通道導致麻醉起效緩慢；術中未及時追加丙泊酚。②血氧飽和度下降至＜85%：術前術中未常規(guī)吸氧；舌后墜；肥胖、老年人等（呼吸功能下降）。③吐口器：麻醉深度不夠；術前緊張；口器未充分固定；口器質量差，不匹配。④術后眩暈、嗜睡、頭暈、站立不穩(wěn)：未設立恢復室；術后無監(jiān)護；未配備相應人員看護；過早離院、過早進食，導致嘔吐；⑤取消麻醉：首診醫(yī)生對麻醉禁忌癥不了解；術前評估不足；患者隱瞞病史。（6）對策擬定與實施。針對要因，全體圈員通過頭腦風暴法進行分析、探討改善對策：①對于肢體不自主活動、躁動：首先改良麻醉用藥方案[丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051842，規(guī)格：20mL∶200mg）2mg/kg+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：5mg/支，H20080329）5～10mg，術前先推注地佐辛5～10mg]；加強術前心理干預，穩(wěn)定患者的情緒，使其以良好的心理狀態(tài)接受檢查；術中必要時馬上追加丙泊酚25～50mg（出現肢體活動時）；術前常規(guī)開放靜脈通道（同時以0.9%NS或乳酸林格液維持靜滴）。②對于血氧飽和度下降至＜85%時：入室常規(guī)高流量鼻導管吸氧，常規(guī)準備開放氣道物品（鼻咽通，出現血氧下降可視情況使用）；同時術中常規(guī)維持高流量鼻導管吸氧；術中根據患者血氧和呼吸情況進行對癥處理（頭后仰、托下頜、面罩加壓給氧、加大氧流量、調整體位等）；加強術前評估，尤其是老年患者心肺功能的評估；并嚴格執(zhí)行禁食禁飲標準。③對于吐口器：除改良用藥方案和加強術前心理疏導與麻醉前評估之外，也更換無帶口圈，用膠布固定。④對于術后眩暈、嗜睡、頭暈、站立不穩(wěn)：設立恢復室（墜床防護、專人專責看護、常規(guī)術后心電監(jiān)護、吸氧）；術畢暫時保留靜脈通道，以便必要時可使用藥物對癥治療，合理使用止吐藥；調整門診無痛手術離院指標，即麻醉后恢復一般觀察1～3h，采用改良Aldrete評分作為出室評估標準，必須達到12分且其中任何一項不得低于1分可允許出室。門診患者向家屬交代相關注意事項后離院；住院患者由當班護士妥善護送至所在科室后，詳細交接。⑤對于取消麻醉：需要加強醫(yī)師專業(yè)知識培訓以及麻醉科與其他科室之間的溝通；設立內鏡中心咨詢室及導診，內鏡中心導診人員進行二次把關，再次詢問病情；加強對患者進行術前及麻醉前宣教。（7）每周質控，檢查品管圈對策落實情況，及時調整操作流程和方案，組織實施，為未解決的問題輸入下一個QCC周期，并繼續(xù)改進計劃以指導達到預期的效果。

1.3 觀察指標及評價工具

（1）有形成果：統計QCC開展前后麻醉不良事件發(fā)生率，以此計算目標達成率=[（改善后數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）] ×100%；進步率=[（改善前數據-改善后數據）/改善前數據] ×100%；（2）無形成果：醫(yī)護人員的責任與榮譽、工作熱情、團隊精神、個人表達能力、創(chuàng)造性思維等[8]。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS20.0進行處理?；A指標（矯正因素）包括調查對象的年齡、性別、身高、體重、疾病情況、有無胃鏡史、上消化道手術史、麻醉評估等情況。符合正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗。所有統計分析以α=0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 有形成果——QCC實施前后麻醉不良事件發(fā)生率比較

活動實施后，麻醉不良事件發(fā)生率較管理前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），根據進步率與目標達成率公式計算，降低無痛胃鏡麻醉不良事件的目標達成率為106.48%，進步率為59.14%，見表1。

表1 QCC實施前后麻醉不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 實施前后兩組患者滿意度比較

實施后，患者對麻醉檢查的滿意度評價較實施前有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后兩組患者滿意度比較[n（%）]

2.3 無形成果

QCC模式實施后，醫(yī)護人員的責任與榮譽、工作熱情、團隊精神、個人表達能力、創(chuàng)造性思維較前有明顯提升，見圖1。

圖1 QCC無形成果

3 討論

胃鏡是目前診斷消化系統疾病的主要方式，現已在臨床受到廣泛應用。但這類患者多為初次入院接受檢查，往往存在不同程度的緊張及恐懼心理。一項調查發(fā)現[9]，半數以上已經接受普通胃鏡檢查和治療的患者，對這種方式表示抵觸和恐懼。而我國早期胃癌的檢出率較其他發(fā)達國家更低也可能與人們懼怕并抵觸胃鏡檢查有關。近年來隨著醫(yī)療微創(chuàng)與麻醉技術的不斷發(fā)展與完善以及人們生活水平的提高，就醫(yī)人群越來越關注醫(yī)療的舒適性，無痛胃鏡則應運而生，簡單而言，無痛胃鏡是通過靜脈給予適量的短效麻醉藥，使患者在無知覺、睡眠的狀態(tài)下完成胃鏡檢查，并在檢查完畢后迅速蘇醒，既能解除患者胃鏡插入體內時的痛苦，也不會對身體造成過大傷害，這項技術現已在國內外受到廣大患者的青睞[10]。無痛胃鏡檢查起源于國外，國內雖然起步較晚，但在近幾年也得到了迅速發(fā)展。無痛胃鏡的麻醉方式多以單純丙泊酚或丙泊酚復合其他靜脈麻醉藥行靜脈全麻[11]。但在麻醉過程中可出現一系列不良事件，如丙泊酚注射部位痛，術中血氧飽和度下降，呼吸抑制，嗆咳，躁動，吐口器動作，心律失常，術后眩暈、嗜睡等[12]。對于基層醫(yī)院而言，受硬件、設備、配置及醫(yī)護人員不足等限制；以及部分門診首診醫(yī)生對無痛胃鏡禁忌癥不熟悉、病史詢問不細致；部分麻醉醫(yī)生對不良事件處理經驗欠缺等因素，導致無痛胃鏡麻醉不良事件發(fā)生率較高，以致影響醫(yī)療質量，甚至產生醫(yī)療糾紛[13]。因此，采取有效的干預措施提高無痛胃鏡麻醉質量，降低不良事件發(fā)生率意義重大[14]。

品管圈活動是指同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質量管理活動而組成的團隊即為品管圈。團隊在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)下，活用各種科學統計工具及手法、全員參加，對團隊自己的工作場所不斷進行改善與維持。目前，品管圈活動已在日本、新加坡、澳大利亞等多個國家展開，國內最早出現在臺灣地區(qū)，近幾年也日益受到臨床重視，其在提升醫(yī)療質量，改善醫(yī)療工作環(huán)境，降低醫(yī)療管理成本，增強醫(yī)務人員工作士氣，提高醫(yī)療服務效率等方面效果顯著?；谝陨媳尘?，為降低無痛胃鏡麻醉過程中不良事件的發(fā)生率及提高無痛胃鏡麻醉質量，我科于2019年6月開始實施品管圈活動，并成立胃麻圈小組，組內成員明確分工，各司其職，針對無痛胃鏡麻醉過程中不良事件發(fā)生原因展開頭腦風暴，并擬定相關對策，結果顯示：活動實施后，麻醉不良事件發(fā)生率較管理前明顯降低（P＜0.05），根據進步率與目標達成率公式計算，降低無痛胃鏡麻醉不良事件的目標達成率為106.48%，進步率為59.14%；患者對麻醉檢查的滿意度評價較實施前有明顯提高（P＜0.05）；說明品管圈活動的開展，使麻醉管理質量明顯提高，規(guī)范了麻醉流程，提高醫(yī)護人員的專業(yè)性與責任心，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，有效降低麻醉不良事件發(fā)生率[9]。且QCC模式實施后，醫(yī)護人員的責任與榮譽，工作熱情，團隊精神，個人表達能力，創(chuàng)造性思維較前有明顯提升?？梢娖饭苋顒哟偈贯t(yī)護工作具有計劃性、規(guī)范性，促進醫(yī)護之間的協作與配合，提高醫(yī)護人員的工作效率，增加科室與醫(yī)院的經濟效益和社會效益[15]。

綜上所述，實施QCC模式管理可進一步規(guī)范無痛胃鏡麻醉在基層醫(yī)院的應用，降低麻醉不良事件的發(fā)生，提高無痛胃鏡的醫(yī)療質量，提高患者在基層醫(yī)院就醫(yī)的滿意度，確保患者安全，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，防范麻醉風險，將醫(yī)療風險降到最低，進一步促進無痛胃鏡麻醉的規(guī)范化實施。