孫明明 江宇峰 李貝貝 王夢迪

安徽省利辛縣人民醫(yī)院藥劑科，安徽利辛 236700

PDCA循環(huán)原理源于日本，近年來逐步運(yùn)用到現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理當(dāng)中。實(shí)施PDCA循環(huán)原理，通過PLAN（計(jì)劃）、DO（執(zhí)行）、CHECK（檢查）、ACTION（修正）4個(gè)步驟反復(fù)循環(huán)，每一個(gè)步驟的實(shí)行都遵循嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方法。準(zhǔn)確實(shí)施PDCA循環(huán)原理后，能夠促進(jìn)每項(xiàng)工作的管理和監(jiān)控，加強(qiáng)計(jì)劃、評估和反饋，以提高部門的整體質(zhì)量。促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)一步科學(xué)化，促進(jìn)醫(yī)院藥事和藥物使用管理逐步規(guī)范化[1]。處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)藥師審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方是否合理對于患者的藥物治療過程至關(guān)重要，因此運(yùn)用PDCA循環(huán)原理降低處方不合理率具有較大臨床研究價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年2～5月門診處方，每月隨機(jī)抽查200張，共計(jì)800張，進(jìn)行處方點(diǎn)評。根據(jù)處方點(diǎn)評辦法對不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用Excel軟件計(jì)算平均不合理率，并繪制柏拉圖，作為干預(yù)前對照組。運(yùn)用PDCA循環(huán)原理制定干預(yù)對策后，2019年7～10月每月隨機(jī)抽查處方200張，共計(jì)800張，進(jìn)行處方點(diǎn)評。對其中不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用Excel軟件計(jì)算平均不合理率，并繪制柏拉圖，作為干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組。

1.2 PDCA循環(huán)原理

1.2.1 活動(dòng)設(shè)計(jì) 2019年5月成立品管圈，由藥劑科8名藥師組成。根據(jù)各圈員自我評價(jià)及打分情況確定主題為降低處方不合理率。按照品管圈的活動(dòng)步驟：計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、修正（action），運(yùn)用PDCA循環(huán)原理針對降低處方不合理率制定工作計(jì)劃。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查 根據(jù)《抗菌藥物臨床使用管理辦法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》對我院2019年2～5月門診處方進(jìn)行點(diǎn)評，每月隨機(jī)抽查200張，共計(jì)800張。根據(jù)處方點(diǎn)評辦法建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對不合理處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 2019年2～5月門診處方不合理率統(tǒng)計(jì)

1.2.3 現(xiàn)狀分析 根據(jù)門診不合理處方調(diào)查結(jié)果繪制柏拉圖（圖1），根據(jù)二八法則確定處方不合理類型的主要決定為：適應(yīng)證不適宜、抗菌藥物無指征、診斷不規(guī)范三種類型。以此三種處方不合理類型作為后續(xù)工作改進(jìn)的重點(diǎn)。

圖1 2019年2～5月門診不合理處方柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查情況結(jié)合圈員實(shí)際解決問題能力制定目標(biāo)值。通過圈員評價(jià)方法：能自行解決（5分），需少數(shù)單位配合（3分），需多數(shù)單位配合（1分）[2]，結(jié)合自身專業(yè)特長，計(jì)算得出圈能力為60%。根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)），計(jì)算得出目標(biāo)值為2.7%。

1.2.5 真因分析 組織各圈員針對不合理處方類型查找原因，從人、法、環(huán)、物四個(gè)方面進(jìn)行分析，繪制了魚骨圖，逐層剖析問題的根本原因。根據(jù)圈員打分情況，選定五個(gè)要因：醫(yī)生藥學(xué)知識欠缺、藥師審方能力不高、處方點(diǎn)評未及時(shí)反饋、獎(jiǎng)懲制度不完善、門診就診環(huán)境嘈雜。對5個(gè)要因逐條的量化驗(yàn)證，確定4個(gè)真因，排除1個(gè)假因（門診就診環(huán)境嘈雜）。

1.2.6 對策實(shí)施 根據(jù)導(dǎo)致不合理處方的原因，制定相應(yīng)干預(yù)對策，并在2019年7～10月實(shí)施：（1）對醫(yī)生進(jìn)行藥學(xué)知識培訓(xùn)；（2）加強(qiáng)臨床藥師深入臨床科室指導(dǎo)用藥；（3）對藥師審方能力進(jìn)行培訓(xùn)提升；（4）對責(zé)任醫(yī)生處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行反饋；（5）對責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行績效處罰。

1.2.7 標(biāo)準(zhǔn)化 針對一系列的對策進(jìn)行了3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化：（1）重新修訂我院處方管理辦法，將處方點(diǎn)評結(jié)果反饋及獎(jiǎng)懲措施納入科室績效；（2）通過信息系統(tǒng)限制處方不規(guī)范診斷，設(shè)定處方最大開具量，嚴(yán)控大處方；（3）組織全體藥師每周進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高審方能力，學(xué)習(xí)記錄納入個(gè)人績效。

2 結(jié)果

經(jīng)過為期4個(gè)月PDCA循環(huán)管理方法及干預(yù)對策的實(shí)施，我院門診處方平均不合理率由4.6%降至2.5%，從7 ～ 10月處方不合理率逐步下 降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干預(yù)后的柏拉圖（圖2）相較干預(yù)前出現(xiàn)大幅下降（適應(yīng)證不適宜、抗菌藥物無指征、診斷不規(guī)范三種不合理處方類型均有降低）。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%=109.76%，進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=47.37%。 見表2。

圖2 2019年7月～10月門診不合理處方柏拉圖

表2 2019年7～10月門診處方不合理率統(tǒng)計(jì)

3 討論

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，全球約有1/3的患者死于處方不合理用藥而非疾病本身所致[3]。約有50%的患者不能合理地使用藥物[4]。按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，處方不合理率要控制在1%以下。處方不合理率超標(biāo)，導(dǎo)致患者用藥安全存在極大隱患[5]。醫(yī)院每天承擔(dān)著大量的門診患者，在診療過程中由于時(shí)間較短，檢查檢驗(yàn)手段不充分，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)師對患者診斷不夠明確的情況，在無確鑿臨床證據(jù)的情況下，只能夠憑借經(jīng)驗(yàn)治療的方式進(jìn)行處方用藥。由于醫(yī)學(xué)與藥學(xué)之間的專業(yè)差異，藥物藥理作用的復(fù)雜性以及不良反應(yīng)的多發(fā)性，導(dǎo)致處方用藥與診斷適應(yīng)證不符、抗菌藥物使用無指征等不合理情況出現(xiàn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》規(guī)定，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。因此，醫(yī)生開具處方后必須由藥師審核，雙方共同承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，目的就是要確保處方的合理性及用藥安全。

PDCA循環(huán)管理是一種新興的質(zhì)量管理方法，其實(shí)用性較強(qiáng)，可起到良好的管理效果[6]。運(yùn)用PDCA循環(huán)原理可以科學(xué)制定處方管理的流程與措施，通過計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、修正4個(gè)步驟，促進(jìn)工作質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)，分析導(dǎo)致不合理處方出現(xiàn)的真正原因，根據(jù)原因采取相應(yīng)干預(yù)對策。整個(gè)實(shí)施過程反復(fù)循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)以達(dá)到降低處方不合理率的目的。并從干預(yù)對策的實(shí)施過程中提取可長期使用的方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而在醫(yī)院藥事質(zhì)量管理中逐步應(yīng)用[7]。

本研究通過為期近半年的PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用，在一定程度上驗(yàn)證了此項(xiàng)管理方法的有效性，同時(shí)在處方不合理率的控制上取得了持續(xù)性改進(jìn)。從7月到10月處方不合理率逐步下降（7月4.00%、8月2.50%、9月2.50%、10月1.00%），干 預(yù)前后不合理率由改善前的4.75%降至2.50%，目標(biāo)達(dá)成率為109.76%，達(dá)到并且超過了預(yù)期目標(biāo)值。PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用降低了處方不合理率，極大程度上規(guī)范了處方的管理[8-10]。對于醫(yī)生，可以規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)藥學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，減少處方錯(cuò)誤與患者投訴。對于藥師，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，提高了藥師審方能力，規(guī)范了審方流程，針對不合理處方及時(shí)告知處方醫(yī)生進(jìn)行修改，確認(rèn)合格后方可進(jìn)行調(diào)劑發(fā)藥[11-12]。對于患者，規(guī)避不合理處方的出現(xiàn)，可以保障患者用藥安全，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者就醫(yī)滿意度。對于醫(yī)院，可以從源頭上破除醫(yī)藥之間利益關(guān)系，同時(shí)帶動(dòng)藥占比、輔助用藥下降，促進(jìn)醫(yī)療收入合理化[13]。PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用對處方點(diǎn)評起到較大推動(dòng)作用，使處方點(diǎn)評方法、流程更加規(guī)范合理，將不合理處方結(jié)果通報(bào)公示，提高了醫(yī)生對處方問題的知曉率及重視程度。加強(qiáng)了醫(yī)生與藥師專業(yè)之間的交流，利用醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)之間的差別互補(bǔ)長短，發(fā)揮各專業(yè)的優(yōu)勢[14-15]。通過PDCA循環(huán)原理的應(yīng)用加強(qiáng)了醫(yī)院質(zhì)量管理方面人才的培養(yǎng)，對于圈員的解決問題能力、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力等均有較大提升，積累了PDCA循環(huán)原理應(yīng)用的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為以后的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化推廣打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，PDCA循環(huán)原理在降低處方不合理率方面的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠有效地提高處方的合理性，維護(hù)患者用藥安全。此管理方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。