史 明 張文捷 許仕龍 李 健 羅 滿 唐廣軍 魏亞新

廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院 （廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院），廣西南寧 530023

膝關(guān)節(jié)僵硬是骨科最常見的疾病之一，是由于脛骨近端或股骨遠(yuǎn)端骨折、交叉韌帶斷裂、關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、腫瘤等疾病，或因膝關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，或因手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血粘連，或因膝關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕化導(dǎo)致的一種常見并發(fā)癥[1]，臨床治療較為棘手，容易遺留關(guān)節(jié)功能障礙。壯醫(yī)拉筋松解術(shù)和壯醫(yī)藥熨療法均為壯醫(yī)學(xué)頗具代表性的外治法。我院于2017年9月～2019年12月應(yīng)用壯醫(yī)拉筋松解術(shù)配合壯醫(yī)藥熨治療膝關(guān)節(jié)僵硬取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月～2019年12月在我院住院并符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)僵硬患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組25例，女10例，男15例；年齡19～70歲，平 均（37.4±0.9）歲；病 程2～15個(gè) 月，平 均（6.8±0.12）個(gè)月；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝在30°及以下9例，31°～40°10例，41°～50°6例。對(duì)照組21例，女8例，男13例；年齡20～68歲，平均（36.2±1.2）歲；病程2～13個(gè)月，平均（5.4±0.2）個(gè)月；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝在30°及以下9例，31°～40°7例，41°～50°5例。兩組患者年齡、性別、病程及主動(dòng)屈膝程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：因各種膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病，如骨折、骨病、軟組織病變及各種手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬者，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈膝活動(dòng)度≤50°，愿意接受進(jìn)一步治療的患者均納入本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并局部感染者；（2）有嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重糖尿病患者；（3）有局部皮膚疾病的患者；（4）意識(shí)不清或患有精神病的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用壯醫(yī)拉筋松解術(shù)配合壯醫(yī)藥熨療法進(jìn)行治療。壯醫(yī)拉筋松解術(shù)操作方法：患者仰臥或坐于床邊，施術(shù)者位于患側(cè)，采用雙魚際摩法和拿捏法輕柔按摩患膝，預(yù)熱膝關(guān)節(jié)周圍肌肉；一手托腘窩，一手按壓小腿，兩手配合使膝關(guān)節(jié)做被動(dòng)屈伸活動(dòng)，使用彈撥手法松解粘連的股四頭肌腱及髕骨，使用推拿手法松解膝關(guān)節(jié)周圍僵硬組織；同時(shí)囑患者盡最大努力配合施術(shù)者主動(dòng)屈膝。每次30min，每日2次，14d為1個(gè)療程。壯醫(yī)藥熨療法：本院自制壯藥燙療包，主要成分為：大力王、走馬風(fēng)、鉆地風(fēng)、石南藤、艾葉、香茅、寬筋藤、穿破石各50g，將以上壯藥打粉裝袋，加入2L水中浸泡15min，大火煎煮滾開后，改為文火煎熬10min，把水濾干，晾好備用，溫度控制在45～50℃，燙熨患側(cè)膝關(guān)節(jié)，以局部溫?zé)岢奔t，稍有汗出為度，時(shí)間約30min。14d為1個(gè)療程。

1.2.2 對(duì)照組 給予CPM機(jī)被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，H19990291）外搽患膝，每日2次，14d為1個(gè)療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)評(píng)定 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能（LKSS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，滿分100分，治療后分?jǐn)?shù)越高，表示膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)越好[2]。

1.3.2 優(yōu)良率療效評(píng)定 參考《Judet膝關(guān)節(jié)屈曲度和功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)》[3]進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu)：屈曲度＞100°；良：80°～90°；可50°～79°；差：＜50°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用PEMS3.2醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（優(yōu)良率）以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LKSS評(píng)分比較

治療前兩組患者的LKSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的LKSS評(píng)分比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組LKSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組LKSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后觀察組 25 34.4±5.6 76.8±9.7對(duì)照組 21 37.1±7.5 54.6±8.9 t 1.396 8.026 P 0.085 ＜0.01

2.2 兩組優(yōu)良率比較

兩組患者優(yōu)良率比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組優(yōu)良率比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)僵硬的保守治療，多集中在康復(fù)理療和中醫(yī)外治方面?？祻?fù)理療方法主要是運(yùn)用中頻脈沖治療儀、電腦骨傷治療儀、患肢股四頭肌等長(zhǎng)及等張訓(xùn)練，或配合CPM機(jī)關(guān)節(jié)功能鍛煉等綜合性康復(fù)治療，對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬具有一定的治療效果[4-6]。CPM（continuous passive motion）機(jī)又被稱為持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)，能幫助部分患者進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，電腦骨傷治療儀、中頻脈沖治療儀均能加快肢體的血液循環(huán)，刺激骨骼肌收縮，有效的預(yù)防肌肉出現(xiàn)萎縮，達(dá)到減輕膝關(guān)節(jié)僵硬粘連并提升關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用。中醫(yī)外治方法形式多樣，主要有手法、熏蒸、燙熨、針灸、小針刀等方法，眾多研究表明[7-9]，這些中醫(yī)外治法可不同程度地改善局部血液循環(huán)，松解局部組織粘連，減輕膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到一定的治療效果。

膝關(guān)節(jié)僵硬的外科手術(shù)治療，主要分為傳統(tǒng)開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)，主要有經(jīng)典的Thompson、Judet股四頭肌成形術(shù)切開松解術(shù)，手術(shù)的確能夠徹底松解，但容易出現(xiàn)松解后再粘連[10]。而國(guó)內(nèi)的郭小惠利用改良股四頭肌成形術(shù)式[11]，治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直的24例患者，術(shù)后隨訪12個(gè)月，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度平均達(dá)到124.08°，采用Judet評(píng)價(jià)，評(píng)定結(jié)果全部為優(yōu)。然而近年來，治療膝關(guān)節(jié)僵硬的主流術(shù)式已經(jīng)逐漸變成了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解?；ㄆ鎰P等[12]采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵硬26例，術(shù)后隨訪所有的患者膝關(guān)節(jié)屈曲度均較術(shù)前有所改善，他的研究得出結(jié)論為，膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)是一種微創(chuàng)治療，術(shù)中不損傷深筋膜、髂脛束、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、股外側(cè)肌等組織，術(shù)后可以在安全無痛的狀態(tài)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)適合無骨性阻檔的膝關(guān)節(jié)僵硬患者，是安全、有效的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)療效相當(dāng)，且其在手術(shù)副損傷、出血量、術(shù)后疼痛等方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)[13]。

而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于關(guān)節(jié)僵硬的認(rèn)識(shí)最早見于《內(nèi)經(jīng)》中的論述“骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”。壯醫(yī)學(xué)作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要分支之一，其理論起源早而形成晚，壯醫(yī)經(jīng)筋理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)僵硬為經(jīng)筋攣縮，郁閉龍路所致。而壯醫(yī)拉筋松解術(shù)和壯醫(yī)藥熨均為壯醫(yī)學(xué)中較為常用的外治法，其前者是依靠壯醫(yī)拉筋手法對(duì)患肢攣縮的經(jīng)筋進(jìn)行拉伸松解，強(qiáng)調(diào)施治過程中的醫(yī)患合作，被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合，以更好地松解關(guān)節(jié)粘連，恢復(fù)肌肉張力；后者則依靠熱力效應(yīng)和藥物效能的共同作用，達(dá)到溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛的療效。本研究使用本院自制壯藥燙療包，方中羊耳菊行氣止痛，陸英散瘀消腫，艾葉、香茅行氣溫中，寬筋藤、鉆地風(fēng)舒筋活絡(luò)，穿破石破血通經(jīng)，石南藤祛寒通絡(luò)。諸藥合用，配合熨法之熱力，使腠理開豁，藥效直達(dá)皮部與經(jīng)筋，共奏祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)之功效，使龍路通則關(guān)節(jié)滑利，氣血和則筋骨強(qiáng)勁，加快傷肢功能的康復(fù)。壯醫(yī)藥熨療法的熱力效應(yīng)和藥物效能，膝關(guān)節(jié)受到舒適的溫?zé)岽碳?，可將神?jīng)沖動(dòng)傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低皮膚感覺神經(jīng)的興奮性，提高了患者痛閾[14]，有利于手法進(jìn)一步松解僵硬的關(guān)節(jié)。

總體而言，膝關(guān)節(jié)僵硬是骨科臨床常見病癥。采取開放性手術(shù)治療，容易出現(xiàn)松解后再粘連的并發(fā)癥[15]；采取關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，需要根據(jù)僵硬原因和病程選擇合適的病例，且需要較高的的技術(shù)要求。而采取一般的康復(fù)鍛煉及保守治療，則存在耗時(shí)費(fèi)力的缺點(diǎn)，且療效不確切[16]。面對(duì)膝關(guān)節(jié)僵硬的患者，由于缺乏確切有效的治療方法，很多臨床工作者遇到此類病患常會(huì)抱有一種回避的態(tài)度，不少患者會(huì)因此而遺留肢體殘疾，患者滿意率低。本研究采用手法與藥物相結(jié)合的方法，先通過壯醫(yī)藥熨，再配合壯醫(yī)拉筋手法進(jìn)行松解治療膝關(guān)節(jié)僵硬，設(shè)立對(duì)照組進(jìn)行了比較分析。本研究結(jié)果顯示，治療后的觀察組LKSS評(píng)分為（76.8±9.7）分，高于對(duì)照組的（54.6±8.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.0%（22/25），高于對(duì)照組的57.1%（11/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示壯醫(yī)拉筋松解術(shù)配合壯醫(yī)藥熨治療膝關(guān)節(jié)僵硬，在改善膝關(guān)節(jié)功能方面療效確切，操作簡(jiǎn)單，無副損傷，療程較短，優(yōu)良率高，可在臨床推廣使用。