陳炳星

（福建省立醫(yī)院·福建省急救中心·福建省急診醫(yī)學(xué)研究所，福建 福州350001）

急性心肌梗死（AMI）是一種常見且致死率較高的心血管病癥，降脂、強(qiáng)化抗血小板與抗心室重構(gòu)是治療急性心肌梗死主要方法[1]。血小板活化在急性心肌梗死粥樣硬化斑塊的形成發(fā)展和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中，發(fā)揮重要作用。但是手術(shù)治療中容易出現(xiàn)在慢血流、無復(fù)流、頓抑心肌和相關(guān)梗死。近幾年，臨床上開始將替格瑞洛應(yīng)用到AMI治療中，本文對(duì)用藥安全性和有效性展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者121例分為兩組，分別為觀察組（60例）和對(duì)照組（61例），年齡44-61歲，平均（50.1±0.3）歲。男81例，女40例。病程1-6年，平均（2.5±0.3）年，觀察組和對(duì)照組兩組在高血壓、吸煙和既往史等方面否無差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合臨床急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者無阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物使用禁忌；（3）患者神志清醒能積極配合治療，患者與家屬在知情情況下簽署研究同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除合并肝臟、腎臟功能不全患者；（2）排除胃腸道出血、顱腦出血等活動(dòng)性出血患者；（3）排除藥物過敏患者；（4）排除存在血液系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

兩組患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，手術(shù)前給予抗缺血和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物，根據(jù)具體情況，可適當(dāng)增加他汀類藥物。對(duì)嚴(yán)重血栓患者，使用抽吸導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)血栓進(jìn)行抽吸。在植入支架之后，給予阿司匹林藥物，用量為100mg，每日給藥1次。

對(duì)照組患者在治療期間，增加賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)的國(guó)藥準(zhǔn)字硫酸氫氯吡格雷片，用量為手術(shù)前600mg，手術(shù)后75mg/次，術(shù)后每日給藥1次。

觀察組在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，使用AZ公司生產(chǎn)的替格瑞洛片，手術(shù)前用量180mg，手術(shù)后用量90mg/次，術(shù)后每日給藥2次。

兩組患者均連續(xù)用藥1個(gè)月，觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組圍術(shù)期治療時(shí)間、肝素使用量、替羅非班使用量和支架植入數(shù)目。

（2）對(duì)比兩組植入后外周靜脈血栓彈力（TEG）與核基質(zhì)結(jié)合區(qū)（MAR）。

（3）對(duì)比兩組治療安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS24.0，定性資料用n（%）表示，檢驗(yàn)用χ2，定量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療指標(biāo)對(duì)比分析

經(jīng)過對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)圍術(shù)期的治療時(shí)間、肝素使用量、替羅非班使用量、支架植入數(shù)目等方面指標(biāo)差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 植入后外周靜脈TEG與MAR值對(duì)比分析

植入之后，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 安全性對(duì)比分析

觀察組治療后出現(xiàn)不良事件概率為1.67%，對(duì)照組為9.84%，兩組結(jié)果差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療指標(biāo)對(duì)照表（±s）

表1 兩組治療指標(biāo)對(duì)照表（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）60 61治療時(shí)間（min）23.8±1.2 25.6±0.4 0.28＞0.05 2.5±0.3 2.4±0.6 0.06＞0.05 9.3±0.4 9.5±0.6 0.96＞0.05支架植入數(shù)目（個(gè)）1.1±0.2 1.2±0.6 0.11＞0.05肝素使用量（10000U）替羅非班使用量（mg）

表2 兩組植入后外周靜脈TEG與MAR值對(duì)照表（±s）

表2 兩組植入后外周靜脈TEG與MAR值對(duì)照表（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）60 61外周靜脈R值（min）6.2±0.1 5.7±0.3 7.25＜0.05外周靜脈K值（min）3.0±0.1 2.5±0.2 4.39＜0.05 MAR（%）72.4±0.4 82.6±0.9 6.22＜0.05

表3 兩組不良事件對(duì)照表[n(%)]

3 討論

急性心肌梗死屬于心血管疾病，發(fā)病原因?yàn)闄C(jī)械應(yīng)力、炎癥刺激、血管內(nèi)皮功能紊亂等因素。患急性心肌梗死的病人血管中會(huì)有斑塊侵蝕、破裂等現(xiàn)象，部分斑塊聚集會(huì)形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血管呈現(xiàn)出不完全、完全閉塞等情況，引起心肌缺氧和缺血性壞死。此時(shí)，心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈還會(huì)有痙攣情況發(fā)生，最終誘發(fā)急性心肌梗死。經(jīng)過大量臨床實(shí)驗(yàn)研究證明，這一病癥具有發(fā)病急、病程快和死亡率高等特點(diǎn)，引起疾病的因素較多，其中最為直接的就是勞累過度、暴飲暴食、長(zhǎng)期酗酒、便秘、吸煙、受寒冷刺激以及情緒過于激動(dòng)等。急性心肌梗死患者在發(fā)病期間存在血流中斷、急性閉塞等癥狀表現(xiàn)，臨床上主要采用手術(shù)治療方法。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療手段，雖然對(duì)急性心肌梗死的治療效果較好，但是患者在經(jīng)過手術(shù)后，血小板聚集會(huì)被過度激活，所以，圍術(shù)期的抗血小板治療尤為重要[2]。

根據(jù)以往研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期內(nèi)為患者提供氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，然而患者手術(shù)過程個(gè)體差異顯著，部分病人會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷反應(yīng)性較低的情況。國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的科學(xué)研究人員開始將替格瑞洛用于手術(shù)后抗血小板治療的研究工作，但對(duì)圍術(shù)期治療效率與手術(shù)后長(zhǎng)期用藥的安全性研究仍不多見[3]。本文從我院收治且接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者中選擇121例參與研究，將患者分成兩組之后，提供不同的圍術(shù)期藥物治療方法，以患者的冠狀動(dòng)脈血TEG參數(shù)與MAR值作為參考指標(biāo)，反映冠狀動(dòng)脈局部血小板的活化與聚集程度，并根據(jù)結(jié)果評(píng)估PCI操作對(duì)局部微環(huán)境的影響。

本文研究結(jié)果顯示，在患者圍術(shù)期使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療的觀察組患者，較比以往采用阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合用藥治療的患者，TEG參數(shù)中的R值與K值明顯延長(zhǎng)，且MAR值更低[4]。經(jīng)過了一段時(shí)間觀察之后，觀察組與對(duì)照組的指標(biāo)差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者在治療期間，僅有1例不良事件發(fā)生，總發(fā)生率為1.67%，相比之下，對(duì)照組不良事件發(fā)生率更高，兩組結(jié)果差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本文的研究結(jié)果與同領(lǐng)域?qū)W者研究有一致性。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，使用替格瑞洛180mg，在給藥半小時(shí)之后，患者血小板聚集的抑制率可以達(dá)到40%左右，在用藥后4h達(dá)到高峰，峰值為90%，而且，可以這一療效可以持續(xù)維持8h左右，結(jié)果明顯優(yōu)于同期對(duì)照組。TEG參數(shù)指標(biāo)和MAR值均能直接顯示出患者血小板活化程度，而其活化性與血栓的形成有直接關(guān)系。研究結(jié)果顯示，使用替格瑞洛藥物較比單一應(yīng)用氯吡格雷藥效更好，對(duì)抑制血小板活化和聚集有積極影響[5-7]。

不同患者外周靜脈血、冠狀動(dòng)脈血中血小板活性有一定差異性，而使用氯吡格雷藥物進(jìn)行治療時(shí)，藥物需要先經(jīng)過肝臟內(nèi)細(xì)胞色素分解、同功酶2B6與3A4代謝以后，其主要成分才能再次轉(zhuǎn)運(yùn)到冠狀動(dòng)脈。在經(jīng)過了一系列分解作用之后，實(shí)際獲得的生物利用率明顯下降。氯吡格雷屬于噻吩吡啶衍生物，可以起到有效抗血小板凝聚作用，可以抑制血管狹窄[8-10]。但是，相關(guān)領(lǐng)域研究發(fā)現(xiàn)，在臨床上使用這一藥物所產(chǎn)生的個(gè)體差異性較大，部分患者會(huì)出現(xiàn)顯著的不良反應(yīng)。有接近一半的患者，本身存在嚴(yán)重藥物抗性，并不適合使用氯吡格雷藥物進(jìn)行抗血小板治療。與之相比，替格瑞洛并不需要經(jīng)過肝臟功能代謝激活就可以直接產(chǎn)生療效，且與受體能實(shí)現(xiàn)可逆結(jié)合。替格瑞洛作為一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，在實(shí)際治療期間，能通過與受體結(jié)合，產(chǎn)生對(duì)腺苷二磷酸中血小板活化聚集抑制效果，而且在不需要信號(hào)傳遞與機(jī)體構(gòu)象條件下，就可以發(fā)揮藥物作用，在停藥以后，患者血小板功能能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常水平，取得良好療效。

綜上所述，替格瑞洛用于PCI手術(shù)后抗血小板治療能取得較好的效果，且不良事件發(fā)生率較低，安全性更高。