葉淑瑩 葉雅順

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院，福建 廈門361000）

腦血管痙攣，權(quán)威神經(jīng)外科專著又將其定義為“顱內(nèi)動脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)”，主要根據(jù)病人的癥狀表現(xiàn)、體征及影像學(xué)等對其診斷，若在血管造影時，病人血管處于痙攣裝置，但是并未表現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等癥狀表現(xiàn)，則將其稱之為無癥狀性腦血管痙攣；若在血管造影時病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，則將其稱之為癥狀性血管痙攣，臨床也稱為遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙（DIND）[1]。腦血管痙攣危害性大，如果未能得到及時診斷和治療，輕者致殘，重則死亡，因此，積極治療期間，加強(qiáng)病人早期預(yù)見性護(hù)理，可以提高臨床療效，促進(jìn)病人病情的好轉(zhuǎn)[2]。選取我院2017年6月至2019年6月收治的80例顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后病人，對其進(jìn)行分組，并開展不同的干預(yù)方法，對早期預(yù)見性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某三級乙等醫(yī)院80例顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后病人，起止時間為：2017年6月至2019年6月，男、女病人例數(shù)分別為49例、31例，年齡19-75歲，平均（60.23±2.16）歲，所有病人入院后，均對其開展影像學(xué)檢查，包括頭顱CT、DSA（腦血管造影）等，確診為顱內(nèi)動脈瘤，確診后與病人家屬溝通，在其簽署手術(shù)知情同意書后，行術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)，介入栓塞治療因其安全、微創(chuàng)、簡便、恢復(fù)快、痛苦小等特點已成為顱內(nèi)動脈瘤首選的治療方法，是在氣管插管全麻下，將微導(dǎo)管超選擇插入靶灶內(nèi)，放置相應(yīng)的栓塞材料，將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的一種治療方法。電腦流水號對其分組，對照組、觀察組，每組病人各40例，對兩組病人基本資料（性別、年齡、手術(shù)時間）等資料分析，無差異性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受腦血管造影或CTA檢查，確診為顱內(nèi)動脈瘤患者；明確蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷；接受介入栓塞術(shù)，且證實栓塞成功者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)；非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；患心肝腎等重要器官嚴(yán)重疾??；Hunt-Hess分級達(dá)五級者。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化，注意患者神志、瞳孔、生命體征的變化，做好患者的跌倒、墜床、壓瘡等的安全評估和護(hù)理，及時巡視，絕對臥床休息，生命征平穩(wěn)的情況下給與低坡臥位，利于顱內(nèi)靜脈回流。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，經(jīng)常翻身拍背，預(yù)防肺部感染，注意保暖，預(yù)防感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏和精神緊張，注意觀察有無顱內(nèi)壓增高癥狀，指導(dǎo)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑更快的排出，定期開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫濕度適宜。

1.2.2 觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上給予腦血管痙攣預(yù)見性護(hù)理干預(yù)措施。

（1）穿刺局部護(hù)理：絕對臥床休息，做好穿刺處的護(hù)理。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、淤血及血腫，每小時監(jiān)測患肢皮膚顏色、溫度、濕度和感覺，注意足背動脈搏動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理；術(shù)后保留動脈鞘管者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免鞘管脫出，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動，做好患者及家屬的宣教；術(shù)后8h拔除鞘管，拔管后穿刺處局部按壓30min，沙袋壓迫6h，穿刺側(cè)肢體保持伸直位并制動12h，平臥24h，24h后可進(jìn)行床上活動，術(shù)后48h可適當(dāng)下床活動，改變體位時動作應(yīng)緩慢，避免突然用力；局部血腫多發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)，發(fā)生率為4%，術(shù)后一周內(nèi)避免重體力勞動。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）心理護(hù)理：有學(xué)者研究指出，手術(shù)后精神緊張會造成交感神經(jīng)興奮，釋放大量神經(jīng)遞質(zhì)造成血管痙攣，誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血。做好心理護(hù)理，多與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，講解顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)知識及術(shù)后注意事項、多宣教和指導(dǎo)，讓家屬多與患者交流，關(guān)心愛護(hù)患者。對于焦慮、緊張等情緒嚴(yán)重的患者，護(hù)士要鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受，讓不良情緒得到宣泄，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確對待疾病，保持情緒穩(wěn)定，避免激動。

（3）環(huán)境舒適：創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，保持病房安靜，限制探視時間。避免強(qiáng)光、噪聲等刺激，病室宜采用較為柔和的壁燈或地?zé)?，以保證患者充足睡眠；護(hù)理操作熟練、動作輕柔，盡量減少不必要的、重復(fù)的護(hù)理操作，夜間盡量減少護(hù)理活動。

（4）用藥護(hù)理：病人術(shù)前即開始給予靜脈推注泵持續(xù)泵入尼莫地平注射液，其作用機(jī)制主要是通過阻斷鈣離子通道而擴(kuò)張血管，從而發(fā)揮抗痙攣作用，在靜脈使用尼莫地平注射液時，應(yīng)逐漸增量并監(jiān)測血壓，以盡量減少血壓明顯下降的不良反應(yīng)，術(shù)后1周必要時同時靜脈輸注法舒地爾抗痙攣。腦血管痙攣的發(fā)生具有一定的時程性，一般情況下，在蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)發(fā)生后3-5d作用，可以發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣，高峰時間為：7-10d，癥狀開始改善時間：2-3周后。因此尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療程為21d，先靜脈滴注14d，后改為片劑口服，以序貫治療。給藥期間注意輸注尼莫地平時要使用聚乙烯（PE）輸液管，避光使用，嚴(yán)禁與其他藥物混合。開始使用時，應(yīng)逐觀察病人神志、瞳孔、生命體征和肢體活動的情況，特別是血壓情況，注意腹部是否存在腹痛、腸蠕動緩慢等，定期檢查血常規(guī)和肝腎功能，動物實驗提示具有致畸性，孕婦、哺乳期婦女不宜應(yīng)用。

（5）做好腰大池引流管護(hù)理：腰穿后去枕平臥6h，防止低顱壓綜合癥，妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管扭曲、脫落、受壓和折疊，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性狀和量，做好記錄，定時更換敷料，和引流瓶，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。

（7）頭痛護(hù)理：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀中，頭痛是其最明顯的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)腦血管痙攣，病人會出現(xiàn)劇烈頭痛，此時，應(yīng)動態(tài)觀察病人頭痛的強(qiáng)度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜和止痛等對癥處理，同時給予頭痛的護(hù)理干預(yù)。

（8）預(yù)防便秘：手術(shù)后病人因臥床容易誘發(fā)便秘，因此，應(yīng)做好飲食指導(dǎo)，囑病人進(jìn)食清淡易消化飲食，忌食生冷辛辣刺激性食物，多吃富含膳食纖維的新鮮蔬菜和水果，多飲水，保持大便通暢，預(yù)防便秘，必要時給予開塞露應(yīng)用，不可高壓灌腸，囑病人勿用力排便。

（9）病情觀察：腦血管痙攣早期無特異性，有文獻(xiàn)指出腦血管痙攣的前驅(qū)癥狀主要表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如瞳孔對光反射遲鈍、意識模糊、偏身感覺障礙、失語、劇烈頭痛、肌力下降或癱瘓等，此外，部分病人還會出現(xiàn)精神癥狀、肢體麻木、失語癥等[3]，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸循環(huán)系統(tǒng)，監(jiān)測高級神經(jīng)功能，注意病人的神志、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動情況，監(jiān)測中心靜脈壓，重視病人主訴，如果出現(xiàn)頭痛、肢體活動及意識障礙或者出現(xiàn)精神癥狀，則可用其對術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生予以判斷，除此之外，還有些病人腦血管痙攣時首發(fā)癥狀是頭痛加劇，一側(cè)肢體肌力突然下降等；特征性癥狀容易被觀察到，但有一些非特異性動作常常被忽視，如打哈欠、興奮、乏力、躁動不安等，而這些表現(xiàn)很可能是發(fā)生腦血管痙攣的先兆，也要引起重視，護(hù)士應(yīng)善于觀察，并立即報告醫(yī)生，給醫(yī)生診斷、治療腦血管痙攣爭取最佳時間。

1.3 觀察指標(biāo)

腦血管痙攣發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床癥狀出現(xiàn)肌力下降、突然出現(xiàn)意識障礙等，經(jīng)過影像學(xué)診斷，大腦中動脈平均血流速度＞120cm/s。監(jiān)測病人平均血流速度，統(tǒng)計兩組腦血管痙攣發(fā)生情況，并記錄腦血管痙攣持續(xù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組40例動脈瘤介入栓塞術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣5例，痙攣發(fā)生的持續(xù)時間平均為（3.8±1.4）d，對照組40例動脈瘤介入栓塞術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣13例，痙攣發(fā)生的持續(xù)時間平均為（8.7±1.9）d，預(yù)見性護(hù)理能夠有效降低腦血管痙攣的發(fā)生率及腦血管痙攣的持續(xù)時間。詳見表1，表2。

表1 兩組病人腦血管痙攣發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組病人發(fā)生腦血管痙攣持續(xù)時間比較（±s）

表2 兩組病人發(fā)生腦血管痙攣持續(xù)時間比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）40 40痙攣持續(xù)時間（d）8.7±1.9 3.8±1.4 5.63＜0.05

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生率差異很大，介于20%-80%之間，其中癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率大約是10%-50%[4-5]，一旦發(fā)生，預(yù)后很差，是導(dǎo)致病人死亡和致殘的主要原因，嚴(yán)重影響患者的病情恢復(fù)和生活質(zhì)量。癥狀性腦血管痙攣發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3d內(nèi)為急性期，隨后進(jìn)入慢性痙攣期。急性發(fā)病期患者死亡率高于慢性痙攣期，表現(xiàn)為腦血流量降低、顱內(nèi)壓增高及腦灌注壓下降等，這時患者的微循環(huán)已經(jīng)受到嚴(yán)重影響，而慢性期患者神經(jīng)功能已經(jīng)損害，藥物治療效果較差，患者死亡率高，因此對顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后腦血管痙攣的預(yù)見性護(hù)理有著顯著的臨床應(yīng)用價值[6]。

腦血管痙攣的發(fā)病機(jī)制，十分復(fù)雜。針對腦血管痙攣的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，臨床制定的治療方案也不同。目前，腦血管痙攣常用的治療方法包括Ca2+通道阻滯劑治療、3H療法（升高血壓、擴(kuò)血容量和血液稀釋）等，上述治療方法經(jīng)過臨床實踐均取得一定的成效[7]。通過增加循環(huán)血容量，提高平均動脈壓（MAP）夾閉后的病人，收縮壓維持在140-165mmHg，甚至有報道可達(dá)到200mmHg。中心靜脈壓維持在8-12cm H2O；降低紅細(xì)胞壓積至30%-35%，使血粘度降低，紅細(xì)胞及血小板聚集力降低，側(cè)枝微循環(huán)改善，提高腦灌注達(dá)到最優(yōu)化；但是，在神經(jīng)外科學(xué)界，對于腦血管痙攣的治療方面認(rèn)為，現(xiàn)階段的治療方法仍很難改善該疾病病人的致殘率、死亡率等問題，且應(yīng)用3H療法、Ca2+通道阻滯劑的整體效果并非特別理想，術(shù)后并發(fā)癥多，影響病人恢復(fù)。例如，在應(yīng)用3H療法治療期間，需要加強(qiáng)病人動脈壓、血常規(guī)、心電等基本指標(biāo)的檢查，以預(yù)防心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。在對腦血管痙攣病人積極防治過程中，開展早期預(yù)見性護(hù)理，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短痙攣持續(xù)時間[8]。本次研究中，通過借鑒國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗的同時，以我科室實際情況為基礎(chǔ)，有針對性的對觀察組病人腦血管痙攣的高危因素進(jìn)行干預(yù)，有效降低了腦血管痙攣的發(fā)生率，說明預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以減輕病情對病人的損傷，明顯降低了病人術(shù)后傷殘率、死亡率，可以最大程度改善神經(jīng)功能，為病人生存質(zhì)量的提升奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，動脈瘤介入栓塞術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生率非常高，在常規(guī)護(hù)理和治療條件下，進(jìn)一步實施預(yù)見性護(hù)理，可有效降低腦血管痙攣的發(fā)生，保障患者的手術(shù)效果和生命健康，該護(hù)理方式具有較高的臨床推廣價值。早期進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防和減輕腦缺血缺氧癥狀及神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵，也是保證病人平穩(wěn)度過腦血管痙攣期、提高療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。