王祎 陳傳俊 周瑜 朱偉政 彭暉 項(xiàng)先旺

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，安徽 合肥 230001)

頜面部腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)、頜面部感染或外傷均可致上頜骨缺損，嚴(yán)重者還可致面部輪廓塌陷等畸形或言語、吞咽和咀嚼功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]，因此上頜骨缺損及時(shí)和有效修復(fù)非常重要。然而上頜骨缺損形式復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一和全面的修復(fù)重建指南，面中部骨組織和皮膚軟組織復(fù)合缺損的修復(fù)更是臨床面臨巨大挑戰(zhàn)。贗復(fù)體修復(fù)是進(jìn)行上頜骨缺損修復(fù)的重要手段，近年來隨著數(shù)字化技術(shù)廣泛應(yīng)用以及口腔修復(fù)材料的不斷創(chuàng)新，贗復(fù)體修復(fù)效果有了明顯改善，基本滿足了患者對(duì)口腔頜面部生理功能及外形美觀的要求，提高了患者的生存質(zhì)量[3-4]。本研究應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)術(shù)前模擬上頜骨切除術(shù)，并制作缺損模型和中空式贗復(fù)體，術(shù)中使用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)面中部皮膚缺損，同期佩戴預(yù)制贗復(fù)體重建面中部，取得了良好的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2018年9月—2019年9月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心收治單側(cè)上頜骨缺損患者10例，男7例，女3例；平均年齡(67.3±6.1)歲；其中上頜竇鱗癌5例，上頜成釉細(xì)胞瘤2例，上頜腺樣囊性癌3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜骨缺損符合Brown分類法Ⅱb～Ⅲd者；②伴有面中部皮膚大面積缺損者；③無糖尿病等全身性疾病者；④左側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支無變異者。

1.2 治療方法

1.2.1利用數(shù)字化技術(shù)預(yù)制贗復(fù)體 收集患者的增強(qiáng)CT影像資料數(shù)據(jù)，保存和輸出為DICOM格式，利用MIMICS軟件進(jìn)行上頜骨和面中部皮膚缺損的容積三維重建，確定原發(fā)灶病變軟硬組織的形態(tài)以及邊緣(圖1A、B)，并討論和模擬手術(shù)過程，根據(jù)切除范圍制作上頜骨截骨導(dǎo)板備用；獲得上頜骨缺損模型圖像，鏡像覆蓋面部皮膚缺損形態(tài)；再將數(shù)據(jù)傳輸給快速成型機(jī)制作上頜骨缺損的光敏樹脂模型。在缺損模型上制備蠟型，利用涂層技術(shù)制作甲基丙烯酸樹脂中空充填式贗復(fù)體，在健側(cè)選擇2～3顆正?；乐谱鞴涛坏目ōh(huán)，贗復(fù)體設(shè)計(jì)符合一般修復(fù)體設(shè)計(jì)原則，組織面預(yù)留2 mm緩沖間隙(圖1C、D)。

1.2.2上頜原發(fā)灶手術(shù) 術(shù)中行患側(cè)口角-頜下聯(lián)合切口，切除腫瘤包括面中部受侵皮膚、軟組織及上頜骨，測(cè)量面部皮膚缺損面積及鼻腔眶底創(chuàng)面面積(圖1E)。

1.2.3股前外側(cè)皮瓣的制取 術(shù)前移動(dòng)超聲檢側(cè)標(biāo)記左旋股外動(dòng)脈降支皮膚穿支點(diǎn)；術(shù)中以左側(cè)髂前上嵴(C點(diǎn))與髕骨外側(cè)緣(D點(diǎn))連線中點(diǎn)為B點(diǎn)，腹股溝中點(diǎn)為A點(diǎn)。AB連線為旋股外動(dòng)脈降支的體表投影，以血管穿入皮膚點(diǎn)為中心，設(shè)計(jì)切口。沿AB線及設(shè)計(jì)所取皮膚內(nèi)側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，于股直肌與股外側(cè)肌間尋找到旋股外動(dòng)脈降支，可見旋股外側(cè)動(dòng)脈降支有多條分支，分別供應(yīng)股外側(cè)肌、股直肌、股前外側(cè)皮膚。先找到肌皮支穿入皮膚處，以穿入皮膚處為中心根據(jù)所需切取皮膚，隨后以肌皮支血管為軸心，切取所需周圍股外側(cè)肌。最后沿旋股外動(dòng)脈降支逆行游離血管蒂，至旋骨外側(cè)動(dòng)脈主干[5-6]。切取闊筋膜約為皮瓣的1.2倍，皮瓣修復(fù)面中部皮膚缺損，闊筋膜作為口腔面內(nèi)襯里(圖1F)。

1.2.4面中部復(fù)合缺損的重建 將皮瓣皮膚面覆蓋面中部缺損區(qū)，將皮瓣內(nèi)層闊筋膜直接與眶筋膜內(nèi)側(cè)壁、殘余之鼻腔外側(cè)壁、健側(cè)軟硬腭組織縫合，固定皮瓣上部及后部，鼻腔填塞硅膠管，以防止鼻腔粘連。術(shù)中供區(qū)動(dòng)脈選擇吻合面動(dòng)脈，靜脈選擇頸外靜脈，并在頰部組織間隙打通隧道，穿行血管蒂。將消毒的預(yù)制贗復(fù)體襯墊凡士林紗布后就位到上頜骨缺損區(qū)，必要時(shí)可行少許調(diào)磨，將卡環(huán)固位于健側(cè)余留牙處。術(shù)后1周取出凡士林紗布(圖1G、H)。

A：左側(cè)上頜腫物CT影像，B：上頜腫物軟件處理圖像，C、D：上頜骨切除后模型及贗復(fù)體，E：面中部復(fù)合缺損，F(xiàn)：股前外側(cè)皮瓣，G、H：術(shù)中即刻修復(fù)后面容

1.3 臨床效果評(píng)價(jià)

1.3.1語音清晰度測(cè)定 無干擾的情況下，患者佩戴贗復(fù)體即刻進(jìn)行錄音，錄音時(shí)口距麥克風(fēng)10 cm，患者端坐位，自然放松，對(duì)普通話語音音節(jié)表逐字朗讀。5名以普通話為日常語言的判聽者對(duì)錄音材料進(jìn)行判聽，對(duì)聽到的錄音以拼音形式進(jìn)行記錄，將記錄結(jié)果與普通話語音音節(jié)表逐一核對(duì)，計(jì)算清晰度，并求出清晰度的平均值，清晰度=念對(duì)字總數(shù)/語音音節(jié)表字總數(shù)×100%[7]。

1.3.2患者自我臨床效果評(píng)價(jià) 患者對(duì)義齒的固位和穩(wěn)定、咀嚼功能、語音情況、有無疼痛、進(jìn)食時(shí)封閉性情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)如下。優(yōu)：咀嚼功能和義齒的固位和穩(wěn)定性良好，發(fā)音清晰，鼻音明顯減輕，進(jìn)食時(shí)無或僅有極少量鼻腔漏水；良：咀嚼功能和義齒的固位穩(wěn)定性有所改善，發(fā)音較前清晰，鼻音有所減輕，飲食時(shí)鼻腔漏水有所減少；差：上述功能均無明顯改善。

2 結(jié) 果

10例患者中腫瘤切除后缺損類型判定，3例為單側(cè)上頜骨全缺損伴面部皮膚缺損，3例為單側(cè)上頜骨部分缺損伴面中部皮膚缺損，4例為單側(cè)上頜骨前部缺損伴面部及上唇部分缺損。10例患者游離股前外側(cè)皮瓣均Ⅰ期成活，預(yù)制中空充填式贗復(fù)體術(shù)中均同期填充入上頜骨缺損，贗復(fù)體的固位和穩(wěn)定性9例良好，1例較容易脫落,其中4例摘戴較困難。術(shù)后4周對(duì)贗復(fù)體進(jìn)行分次調(diào)改選磨后，患者均能適應(yīng)并接受?；颊吲宕黝A(yù)成贗復(fù)體1周后可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)及語言交流。術(shù)后1個(gè)月，可以進(jìn)行半流質(zhì)飲食，咀嚼、吞咽運(yùn)動(dòng)明顯改善，無明顯嗆咳。語音清晰度術(shù)后1周為 0.554±0.124，術(shù)后1個(gè)月時(shí)為0.884±0.116，術(shù)后1個(gè)月時(shí)語音清晰度較術(shù)后1周明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.924,P<0.05)。10例患者對(duì)重建面容的接受度均為優(yōu)。

3 討 論

上頜骨參與面顱骨骨性框架的組成，上頜骨切除后的缺損會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重功能后遺癥，如面部輪廓塌陷、言語和溝通障礙、吞咽和咀嚼困難，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成顯著影響[8-9]。上頜骨伴面中部皮膚軟組織的復(fù)合缺損，其修復(fù)重建更加困難。對(duì)于臨床上各種各樣的上頜骨缺損，其共同的修復(fù)目標(biāo)為：①實(shí)現(xiàn)口鼻腔分離；②上頜骨和眼球支持組織的重建；③缺損區(qū)牙列和咀嚼功能的恢復(fù)；④語言吞咽功能的恢復(fù)；⑤面部美學(xué)外形的重建。傳統(tǒng)上，上頜缺損重建的方法包括自體血管化復(fù)合骨組織瓣修復(fù)及贗復(fù)體治療修復(fù)等[10-12]。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和普及，游離組織瓣移植的成功率有了穩(wěn)定的提高，已達(dá)95%以上，外科自體組織移植修復(fù)上頜骨缺損的比例呈上升趨勢(shì)，例如橈側(cè)前臂游離皮瓣、游離腹直肌瓣、股前外側(cè)皮瓣、游離血管化髂骨瓣以及游離血管化腓骨皮瓣等[13-15]。借助數(shù)字化技術(shù)KHATIB等[16]設(shè)計(jì)了不同軸向的游離腓骨肌皮瓣，重建了上頜骨眶下緣和牙槽突,較好恢復(fù)了患者的面型及咀嚼功能；PIAZZA等[17]利用肩胛骨肌皮瓣的方塊狀骨重建眶下緣及上頜前壁，前鋸肌纖維封閉口鼻腔裂隙，患者獲得了較好的語言功能；ONG等[18]深入研究了上頜骨的幾何形態(tài)，并將髂骨肌皮瓣的髂骨分為兩個(gè)亞單位進(jìn)行再拼接，可以將髂骨瓣塑形為更接近自然上頜骨輪廓的形態(tài)。但是對(duì)于頜面部惡性腫瘤患者同期游離骨肌皮瓣重建，仍存在爭(zhēng)議，主要因?yàn)橛坞x組織瓣覆蓋上頜骨切除術(shù)后的創(chuàng)面，影響了復(fù)發(fā)病灶的早期發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致患者失去再次治療的機(jī)會(huì)；其次，患者可能需行放射治療等輔助治療，存在移植骨瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)；再次，單純的游離皮瓣無法同時(shí)恢復(fù)良好的咀嚼功能和面容，尤其是BROWN Ⅲ類缺損者[19-21]。本組病例為BROWN Ⅱb～Ⅲd類且伴有面中部皮膚的缺損，游離骨肌皮瓣難以提供更大的皮膚軟組織瓣，或者無法在修復(fù)面部皮膚缺損的同時(shí)很好地充填上頜骨缺損。股前外側(cè)皮瓣具有組織豐富、可攜帶闊筋膜、設(shè)計(jì)形態(tài)多變等優(yōu)點(diǎn)[22],因此本研究利用股前外側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)面部皮膚及軟組織缺損，并且以闊筋膜直接作為內(nèi)襯，而不是將皮瓣折疊作為內(nèi)襯，防止了折疊瓣臃腫導(dǎo)致贗復(fù)體難以就位，避免了遠(yuǎn)期折疊皮瓣更明顯的萎縮導(dǎo)致面型再次塌陷和贗復(fù)體松脫。同時(shí)本研究所有病例均采用口角-頜下聯(lián)合切口，原因在于原發(fā)灶侵犯面中部皮膚，使用傳統(tǒng)的Weben-Furgusson切口可能造成近中線側(cè)剩余軟組織血供異常，而且對(duì)于需行頸淋巴結(jié)清掃的病例可以經(jīng)由頜下聯(lián)合切口入路施行手術(shù)。

對(duì)于大面積頜骨缺損，同期贗復(fù)體修復(fù)仍是不可替代的修復(fù)方式[23-24]。贗復(fù)體的主要優(yōu)點(diǎn)包括易于顯露手術(shù)缺損部位，從而可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)；減少手術(shù)并發(fā)癥及住院時(shí)間和費(fèi)用；受放射治療影響?。患纯袒謴?fù)面部形態(tài)，即刻建立咬合關(guān)系從而早期恢復(fù)口腔功能[25-27]。研究顯示游離組織移植重建上頜骨的患者表現(xiàn)出較好的混合能力、咬合力(非手術(shù)側(cè))，而最大開口、總體平均咬合力、手術(shù)側(cè)咬合力與贗復(fù)體修復(fù)組患者無顯著差異[28-29]。本研究將數(shù)字化技術(shù)同時(shí)應(yīng)用在手術(shù)方案的制定和贗復(fù)體的預(yù)制過程中，做到模擬切除腫瘤，建立缺損模型，通過鏡像技術(shù)反求患者軟組織影像，快速打印模擬術(shù)后模型，制作中空贗復(fù)體，利用股前外側(cè)皮瓣重建中面部軟組織，同期戴入贗復(fù)體，從而精確重建了缺損的面中部。本研究10 例患者均可順利戴入贗復(fù)體,4例贗復(fù)體摘戴困難的患者經(jīng)兩次選磨后均能適應(yīng)；患者1周內(nèi)恢復(fù)飲食，吞咽均未出現(xiàn)嗆咳；患者對(duì)面容接受度較高。這與DEPPRICH 等[30]的研究結(jié)果一致。本研究在術(shù)前利用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行虛擬手術(shù)，在手術(shù)導(dǎo)板的協(xié)助下做到術(shù)中精確切除病變；術(shù)中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣闊筋膜作為上頜骨缺損的內(nèi)襯，避免了皮瓣折疊導(dǎo)致的軟組織臃腫及贗復(fù)體戴入困難，本組病例皮瓣均未出現(xiàn)皮瓣血供異常及嚴(yán)重的瘢痕攣縮；預(yù)制個(gè)性化贗復(fù)體更貼合手術(shù)上頜骨的缺損，術(shù)中均達(dá)到順利的即刻戴入,避免了傳統(tǒng)贗復(fù)體制作取模困難、制作誤差大等問題。

綜上所述，數(shù)字化預(yù)制贗復(fù)體修復(fù)面中部復(fù)合缺損可以獲得良好的美觀和功能重建。本方法在術(shù)前設(shè)計(jì)和贗復(fù)體修復(fù)時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)軟硬組織需同時(shí)建模，術(shù)中需在手術(shù)導(dǎo)板導(dǎo)航下準(zhǔn)確切除頜骨；②贗復(fù)體設(shè)計(jì)除了符合修復(fù)體一般原則外，贗復(fù)體模型制取時(shí)頜骨缺損區(qū)需要緩沖2 mm。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)部分患者贗復(fù)體摘戴困難，可能與組織創(chuàng)面愈合后的收縮及游離皮瓣脂肪萎縮有關(guān)；而且本研究樣本量較小，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步證實(shí)。隨著數(shù)字化技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展以及附著義齒、種植義齒的普及，本研究仍有廣闊的發(fā)展空間。