吳金飛 陳小芳 王強(qiáng) 熊寧 吳筠青 黃永芳 周美靈 韋麗萍

【摘要】 目的：探究遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合丹紅注射液對(duì)急診PCI術(shù)心肌保護(hù)的臨床價(jià)值。方法：選擇2017年8月-2019年6月在本院住院的急性ST段抬高型心肌梗死已行急診PCI術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。將其按照不同的治療方法分為觀察組（n=20）與對(duì)照組（n=40），對(duì)照組分為丹紅組（n=20）和常規(guī)組（n=20）。觀察組在術(shù)前行遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)及術(shù)后使用丹紅注射液進(jìn)行治療，常規(guī)組參照臨床路徑給予相應(yīng)的西藥治療，丹紅組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液。觀察患者術(shù)中心律失常發(fā)生率、再灌注后10 min內(nèi)胸痛緩解情況，手術(shù)前后谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的變化，以及術(shù)后7 d、1個(gè)月心輸出量（CO）、N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WNSI）。結(jié)果：觀察組術(shù)中三種心律失常發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組胸痛癥狀明顯緩解人數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后12 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組比較，CK-MB與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組、常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d，觀察組GSH-Px、cTnI與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），丹紅組cTnI與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，觀察組EF高于常規(guī)組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組CO、EF均高于常規(guī)組（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），丹紅組NT-proBNP低于常規(guī)組（P<0.05）。結(jié)論：遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合丹紅注射液治療急診PCI術(shù)患者，可以減少心肌再灌注損傷，改善心功能，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng) 丹紅注射液 急診PCI 再灌注損傷

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of distal ischemic preconditioning combined with Danhong Injection on myocardial protection in emergency PCI. Method： From August 2017 to June 2019， 60 patients with acute ST-enhanced myocardial infarction treated in our hospital and underwent emergency PCI were selected as the objects， they were divided into the observation group （n=20） and the control group （n=40） according to the different treatment methods， the control group was divided into the conventional group （n=20） and the Danhong group （n=20）. The observation group underwent distal ischemic preconditioning and postoperative treatment with Danhong Injection， the routine group was treated with western medicine according to the clinical pathway， the Danhong group was given Danhong Injection on the basis of the routine treatment. The incidence of cardiac arrhythmia during the operation and the relief of chest pain of patients were observed， the changes of glutathione peroxidase （GSH-Px）， superoxide dismutase （SOD）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB）， and cardiac troponin I （cTnI） before and after surgery were observed， and the cardiac output （CO）， NT-proBNP， ejection fraction （EF）， and abnormal wall motion （WNSI） at 7 d and 1 month after surgery. Result： Ccompared with the control group， the incidence of three kinds of arrhythmias in the observation group during the operation were statistically significant （P<0.05）. The number of patients in the observation group with chest pain symptoms alleviated significantly compared with the control group （P<0.01）. At 12 h after operation， GSH-Px， SOD， CK-MB in the observation group were compared with Danhong group， and CK-MB was compared with the routine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 24 h after operation， GSH-Px， SOD and CK-MB in the observation group were significantly different from those in the Danhong group and the conventional group （P<0.05）. 7 d after operation， GSH-Px and cTnI in the observation group compared with the control group， there were statistical significance （P<0.05）， and cTnI in the Danhong group compared with the conventional group， there was statistical significance （P<0.05）. At 7 d after operation， the EF of the observation group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. At 1 month after operation， the CO and EF of the observation group were higher than those of the conventional group （P<0.05）， WMSI and NT-proBNP were significantly lower than those of the conventional group （P<0.05）， and NT-proBNP of the Danhong group was lower than that of the conventional group （P<0.05）. Conclusion： Distal ischemic preconditioning combined with Danhong Injection in the treatment of emergency PCI patients can reduce myocardial reperfusion injury and improve cardiac function， it has a good clinical application value.

[Key words] Distal ischemic preconditioning Danhong Injection Emergency PCI Reperfusion injury

First-authors address： The 184th Hospital of the Peoples Liberation Army， Yingtan 335000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.005

急性ST段抬高型心肌梗死（STEME）是心血管內(nèi)科急危重癥，死亡率高，早期再灌注治療可以挽救瀕死的心肌，是影響預(yù)后的關(guān)鍵。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）具有創(chuàng)傷小、療程短的優(yōu)點(diǎn)，可以迅速疏通閉塞血管，使缺血心肌得到再灌注，已經(jīng)成為目前救治缺血性心臟病最為有效的手段[1]。然而，在冠脈再通的過(guò)程中，不可避免地出現(xiàn)心肌再灌注損傷，文獻(xiàn)[2]報(bào)道再灌注損傷可增加原有心肌梗死面積的1/3，甚至可引起死亡。因此，如何減少再灌注損傷成為臨床醫(yī)師需要面對(duì)的重要課題，同時(shí)也為內(nèi)在的細(xì)胞保護(hù)研發(fā)開(kāi)創(chuàng)了新的思路。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇，歷代醫(yī)家在辨證施治的基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中藥?kù)o脈制劑是中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展成果，具有起效快、藥代動(dòng)力學(xué)相對(duì)清楚、作用靶點(diǎn)和機(jī)制研究較為深入等特點(diǎn)[3]。有研究顯示，丹紅注射液可減少ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及缺血再灌注損傷;改善急性冠脈綜合征（ACS）患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管內(nèi)皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化，減少圍手術(shù)期心肌損傷[4]。本研究為探究遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合丹紅注射液對(duì)急診PCI術(shù)心肌保護(hù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年6月因急性ST抬高型心肌梗死在本院行急診PCI術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。入組前患者心電圖顯示相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1 mV，心肌損傷標(biāo)記物升高，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO關(guān)于缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];發(fā)病12 h內(nèi)入院;造影結(jié)果顯示梗死血管冠脈血流TIMI分級(jí)0、1級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：完全性束支傳導(dǎo)阻滯;心肌炎或心包炎;嚴(yán)重的左主干病變、多支病變需行CABG;合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器功能障礙。將患者按照不同治療方法分為觀察組（n=20）與對(duì)照組（n=40），對(duì)照組又分為丹紅組（n=20）和常規(guī)組（n=20）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組術(shù)前口服拜阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：Bayer Health Care Manufacturing S.r.l，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片）300 mg，替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg/片）180 mg，阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：20 mg/片）40 mg，術(shù)中肝素化70～100 U/kg，維持活化的全血凝固時(shí)間（ACT）250～300 s，根據(jù)病情行抗心律失常、使用血管活血藥物及臨時(shí)起搏等搶救。術(shù)后拜阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，終身服用;替格瑞洛90 mg，2次/d，服用1年;阿托伐他汀片20 mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。根據(jù)病情選用低分子肝素、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、硝酸酯類、利尿劑等。觀察組送達(dá)DSA室即開(kāi)始4個(gè)周期的左側(cè)下肢的遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)（使用專用的下肢血壓袖帶充氣至180 mm Hg，患者感到麻木酸脹為度，并不能觸摸到同側(cè)的足背動(dòng)脈，維持4 min后放氣4 min為一個(gè)周期），這個(gè)步驟由護(hù)士操作，與介入醫(yī)師同步進(jìn)行，至球囊開(kāi)通時(shí)未能完成上述4個(gè)周期的病例予以剔除，PCI術(shù)成功后送入CCU病房給予常規(guī)治療，并加用丹紅注射液（生產(chǎn)廠家：濟(jì)南步長(zhǎng)制藥，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026866，規(guī)格：10 mL/支）40 mL/d，靜脈滴注，療程均為7 d。丹紅組即在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，丹紅注射液用法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)中球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)的再灌注心律失常，包括頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、加速性室性逸搏、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏、心室顫動(dòng)等;（2）再灌注后10 min內(nèi)胸痛緩解情況，分為加重（疼痛加重伴煩躁不安）、無(wú)緩解、輕度緩解（疼痛緩解約1/4）、明顯緩解（疼痛緩解約3/4以上）。（3）對(duì)比術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后7 d的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）（試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）（試劑盒由上海哈靈生物科技有限公司提供）。（4）術(shù)后7 d、1個(gè)月查超聲心動(dòng)圖和心衰標(biāo)記物，觀察三組心功能情況，包括心輸出量（CO=每搏量和心率的乘積）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)（WMSI=各節(jié)段判分總和/判分節(jié)段，記分標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)正常為1分，運(yùn)動(dòng)減弱為2分，運(yùn)動(dòng)消失為3分，運(yùn)動(dòng)反向?yàn)?分，室壁瘤為5分）和N端前體腦鈉肽（NT-proBNP）（試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司提供）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較使用單向方差分析和t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 觀察組男13例，女7例;年齡40～78歲，平均（57.84±8.96）歲。丹紅組男15例，女5例;年齡47～76歲，平均（60.36±9.25）歲。常規(guī)組男11例，女9例;年齡50～82歲，平均（61.05±10.98）歲。三組性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.76，P=0.41;F=0.60，P=0.55）。對(duì)照組男26例，女14例;年齡47～82歲，平均（60.70±10.22）歲。觀察組和對(duì)照組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.00，P=1.00;t=-1.06，P=0.29），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中心律失常發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏三種心律失常發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組再灌注10 min后胸痛緩解情況比較 觀察組再灌注10 min后胸痛癥狀明顯緩解人數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.4 三組不同時(shí)間點(diǎn)心肌損傷標(biāo)記物水平比較 術(shù)后12 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組比較，CK-MB與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組、常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d，觀察組GSH-Px、cTnI與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），丹紅組cTnI與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組術(shù)后7 d、1個(gè)月心功能情況比較 術(shù)后7 d，觀察組EF高于常規(guī)組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組CO、EF均高于常規(guī)組（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），丹紅組NT-proBNP低于常規(guī)組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

心肌缺血再灌注后會(huì)造成氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致心肌再損傷，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)防治心肌再灌注損傷做了大量研究，從細(xì)胞層面減少再灌注損傷有望取得重要進(jìn)展。遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)，即在缺血發(fā)生前，在四肢誘導(dǎo)短暫、反復(fù)的缺血，當(dāng)心肌缺血時(shí)，可以減少心肌損傷，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了這種保護(hù)機(jī)制存在[7-8]。有研究表明，AMI發(fā)作時(shí)在送往醫(yī)院的救護(hù)車上就開(kāi)始實(shí)行遠(yuǎn)端缺血預(yù)適應(yīng)治療，能減少致死性再灌注損傷，使心肌梗死面積減少，這種保護(hù)作用主要在細(xì)胞層面，可能與線粒體、外周血炎癥細(xì)胞或保護(hù)通路的轉(zhuǎn)錄上調(diào)等有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中頻發(fā)室性早搏、陣發(fā)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩或停搏三種心律失常發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組再灌注10 min后胸痛癥狀明顯緩解人數(shù)多于對(duì)照組（P<0.01）。表明缺血預(yù)適應(yīng)在保護(hù)心肌方面效果顯著，可以為現(xiàn)有的最佳手術(shù)治療帶來(lái)更多益處。

中藥制劑在心肌保護(hù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用，對(duì)冠心病中西醫(yī)結(jié)合防治產(chǎn)生了重要的影響。丹紅注射液組方為丹參與紅花，屬于活血化瘀類藥物，丹參為君，紅花為臣，兩者協(xié)同，共奏活血通絡(luò)、祛瘀生新之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，丹參的活性成分有丹參酮、丹參酚等，紅花的活性成分為紅花甙、紅花黃色素等，具有擴(kuò)張動(dòng)脈、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等功能。有研究表明，丹紅注射液等中藥制劑可以抑制擇期PCI圍術(shù)期血清CK、CK-MB的升高，降低血清MDA含量，增高血清中SOD、NOS含量，具有一定的圍手術(shù)期心肌保護(hù)作用[10-11]。GSH-Px是谷胱甘肽抗氧化系統(tǒng)中最重要的抗氧化酶，若其減少或活性降低將導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力嚴(yán)重受損，脂質(zhì)過(guò)氧化物增多，可損傷血管、增加血栓形成的概率[12]。SOD是機(jī)體中重要的氧化酶之一，其活性反映了機(jī)體對(duì)外周血液循環(huán)中氧自由基清除能力的高低，所有外周血液中內(nèi)源性抗氧化酶SOD活性可以評(píng)定缺血心肌的損傷程度[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組比較，CK-MB與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，觀察組GSH-Px、SOD、CK-MB與丹紅組、常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后7 d，觀察組GSH-Px、cTnI與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），丹紅組cTnI與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明缺血預(yù)適應(yīng)后機(jī)體清除自由基的能力加強(qiáng)，對(duì)受損心肌細(xì)胞的保護(hù)作用增加從而減少核心梗死面積，不難看出，這種心肌保護(hù)作用在聯(lián)合使用缺血預(yù)適應(yīng)和丹紅注射液后進(jìn)一步擴(kuò)大。

心肌梗死后面臨著心肌重塑及心臟舒張和收縮功能的變化，因左室體積增大、形狀改變及梗死節(jié)段心肌變薄和非梗死節(jié)段心肌增厚，導(dǎo)致室壁運(yùn)動(dòng)的異常，進(jìn)而導(dǎo)致CO下降，而EF為心室舒張末容積減去收縮末容積，除以舒張末容積的比值，兩者都能很好地評(píng)價(jià)心臟功能，WMSI為半定量分析方法，有研究發(fā)現(xiàn)它與EF之間有良好的負(fù)相關(guān)性，對(duì)左室整體收縮功能方面，有更高的準(zhǔn)確性[14]。NT-proBNP在心肌梗死后的急劇增加與心肌酶不同，它代表著存活心肌的代償功能，左室室壁張力的增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAS系統(tǒng)的激活是其釋放的關(guān)鍵因素[15-16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，觀察組EF高于常規(guī)組（P<0.05）;術(shù)后1個(gè)月，觀察組CO、EF均高于常規(guī)組（P<0.05），WMSI、NT-proBNP均明顯低于常規(guī)組（P<0.05），丹紅組NT-proBNP低于常規(guī)組（P<0.05）。表明缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合丹紅注射液能顯著改善患者的心功能，對(duì)近期預(yù)后有積極的意義，當(dāng)然，這種保護(hù)效應(yīng)可能不僅僅體現(xiàn)在減少梗死面積上，對(duì)心肌重塑的影響還有待深入的研究。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)心肌保護(hù)的研究正在逐步深入，一些缺血后適應(yīng)以及藥物干預(yù)的研究也取得一定的成果[17-21]。本研究運(yùn)用物理干預(yù)的方法并結(jié)合現(xiàn)代中藥制劑對(duì)PCI患者進(jìn)行干預(yù)，在心肌保護(hù)方面取得了一定的陽(yáng)性數(shù)據(jù)，具有易于操作、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，可作為機(jī)械再灌注的良好補(bǔ)充。然而本研究也有一定局限性，參與研究的樣本例數(shù)不多，統(tǒng)計(jì)過(guò)程中有一定偏倚，觀察時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期效應(yīng)的評(píng)價(jià)，還有待大樣本、多中心的合作。

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（收稿日期：2020-04-01） （本文編輯：程旭然）