李宏燁 李慧菊 付志博 田得雨

(河北省石家莊民生中醫(yī)院肌萎縮科，河北 石家莊 050051)

重癥肌無力是一種常見的自身免疫性疾病，年發(fā)病率為8～20/10萬人，嚴(yán)重影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量[1]。重癥肌無力的主要臨床特點為波動性骨骼肌疲勞，朝輕暮重，休息后減輕，可累及部分或全身多組肌群，但受累肌群的分布在不同的人群表現(xiàn)不同，可呈現(xiàn)眼肌型和全身型，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，甚至危及生命[2]。西醫(yī)臨床對于重癥肌無力的治療主要包括膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑及手術(shù)治療等，雖取得了一定療效，但總體效果不甚理想，且長期用藥易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，給患者帶來痛苦[4-5]。中醫(yī)藥以其獨特的辨證論治體系，在許多疾病中發(fā)揮著重要作用，復(fù)方中藥治療重癥肌無力也逐漸成為臨床研究的熱點。2015-10—2016-12，我們采用參芪肌痿顆粒治療重癥肌無力57例，并與溴吡斯的明片治療60例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部117例均為我院肌萎縮科收治的重癥肌無力住院患者按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組57例，男29例，女28例；年齡18～72歲，平均(39.7±16.2)歲；病程1個月～22年，平均(35.75±8.59)個月；病情分型[6]：Ⅰ型(眼肌型)17例，ⅡA型(輕度全身型)33例，ⅡB型(中度全身型)7例。對照組60例，男33例，女27例；年齡18～69歲，平均(42.4±14.6)歲；病程1個月～21年，平均(35.89±7.17)個月；病情分型：Ⅰ型19例，ⅡA型33例，ⅡB型8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》中重癥肌無力的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者病情處于穩(wěn)定期，無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；病情分型為Ⅰ～Ⅱ型，參加研究前未經(jīng)治療或停藥3個月以上；患者及家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由于腦血管疾病導(dǎo)致的偏癱或肌無力者；合并有心、肺、腎、肝等重要器官疾病者；合并有其他自身免疫性疾病者；近期參加過其他臨床試驗或不能積極配合者；妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予溴吡斯的明片(上海醫(yī)藥集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020867)60 mg，每日3～4次口服。

1.3.2 治療組 予參芪肌痿顆粒治療。主要藥物組成為黃芪、西洋參、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、丹參、紫河車、龜版、鹿角膠、巴戟天、熟地黃、山茱萸、川牛膝、枸杞子及陳皮，由河北省石家莊市中醫(yī)院制劑室代理加工成顆粒劑，冀藥制字Z20180003，每次20 g，每日3次，以溫開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療1個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中相關(guān)內(nèi)容擬訂，包括主癥眼瞼下垂、四肢乏力及飲水嗆咳，次癥語音不清、構(gòu)音困難、神疲氣短、舌質(zhì)黯淡或有瘀點、舌苔白膩及脈沉細，按臨床表現(xiàn)分為無、輕、中、重4個等級，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥分別記為0、1、2、3分。觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：臨床癥狀、體征消失或基本消失，肢體活動正常或基本正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，肢體活動明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，肢體活動有所改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，肢體活動無改善，甚至加重，中醫(yī)癥狀積分減少<30%[8]?？傦@效率=(完全緩解例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總顯效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 分，

由表2可見，2組治療后主癥眼瞼下垂、四肢乏力、飲水嗆咳，次癥語音不清、構(gòu)音困難、神疲氣短、舌質(zhì)黯淡或有瘀點、舌苔白膩及脈沉細評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后主癥眼瞼下垂、四肢乏力、飲水嗆咳，次癥語音不清、舌質(zhì)黯淡或有瘀點、舌苔白膩及脈沉細評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組不良反應(yīng)情況 治療組治療期間無任何不良反應(yīng)發(fā)生，對照組出現(xiàn)2例腹部不適(腹痛、腹瀉)，予對癥處理后消失。

3 討 論

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，各個年齡段均可發(fā)病，但以20～40歲人群為主，近年來我國重癥肌無力的發(fā)病率有增加趨勢，中老年患者也逐漸增多[9]。重癥肌無力屬于難治性疾病，臨床上根據(jù)患者的病情程度可分為Ⅰ型(眼肌型)、Ⅱ型(全身型，又可進一步分為ⅡA輕度全身型和ⅡB中度全身型)、Ⅲ型(重度激進型)、Ⅳ型(遲發(fā)重度型)及Ⅴ型(肌萎縮型)，起初主要表現(xiàn)為容易疲勞，休息后能得到緩解，如不能有效治療，隨著病情的發(fā)展可逐漸出現(xiàn)眼瞼下垂、吞咽困難、講話無力，如果累及到呼吸肌則會導(dǎo)致呼吸肌衰竭而最終死亡[6，10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，重癥肌無力發(fā)病主要是由于機體免疫異常，乙酰膽堿受體抗體作用于神經(jīng)與肌肉接頭處后膜上的乙酰膽堿受體，導(dǎo)致神經(jīng)與肌肉接頭處傳遞障礙，進而引起骨骼肌收縮無力[11]。溴吡斯的明為臨床常用的膽堿酯酶抑制劑，可有效增加神經(jīng)與肌肉接頭部位的乙酰膽堿濃度，促進肌力恢復(fù)，但溴吡斯的明易引起胃腸道癥狀，且長期服用可破壞乙酰膽堿受體，導(dǎo)致藥效下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)肌無力危象[12-13]。因此，迫切需要尋求更為有效、安全的治療方法。

重癥肌無力屬中醫(yī)學(xué)痿病的范疇?！端貑枴ゐ粽摗纷钤珀U述了痿病的病因病機，并提出“治痿獨取陽明”的基本原則，強調(diào)了脾胃在治療痿病中的作用，并指出陽明經(jīng)多氣多血，陽明經(jīng)氣血虧虛，筋肉失養(yǎng)，乃發(fā)為痿，故治療時要注意補益氣血[14-15]。后歷代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上進一步發(fā)展延伸。宋·陳無擇《三因極一病證方論》言：“若隨情妄用，喜怒不節(jié)，勞佚兼并，致五內(nèi)精血虛耗，榮衛(wèi)失度，發(fā)為寒熱，使皮血、筋骨、肌肉痿弱，無力以運動，故致痿?！痹ぶ斓は兜は姆ā费裕骸梆糇C斷不可作風(fēng)治，而用風(fēng)藥。有濕熱、濕痰、氣虛、血虛、瘀血……夫陳無擇謂痿因五內(nèi)不足所致，誠得之矣。然痿之所不足，乃陰血也?！边M一步提出瘀血痿證。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出“夫痿證之旨，不外乎肝腎肺胃四經(jīng)之病。”總之歷代醫(yī)家多從臟腑虛損立論，尤以脾、胃、肝、腎為主。脾主運化，主肌肉四肢，司眼瞼開闔，為氣血生化之源，后天之本，氣機升降之樞紐，五臟六腑、四肢百骸皆賴其供養(yǎng)。脾氣虧損，氣血生化不足，肢體肌肉失養(yǎng)，宗筋弛縱，四肢乏力。瞼為肉輪，屬脾，脾虛升舉無力，眼瞼下垂，眼球運動受限。足太陰脾經(jīng)“上膈,挾咽,連舌本,散舌下”(《靈樞》)，故脾經(jīng)有病，則飲水嗆咳，吞咽無力[16]。腎主藏精，主骨，為先天之本，脾病日久累及于腎，脾腎兩虛，腎不納氣，氣難歸根，甚或大氣下陷，而出現(xiàn)重癥肌無力危象[17]。肝藏血，主疏泄，喜條達，主筋，開竅于目，目受血而能視，肝腎虧虛，則目睛失養(yǎng)，出現(xiàn)視物模糊等[18]。根據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，重癥肌無力的中醫(yī)病因病機是諸臟虛損，氣機運化乏力，無力推動血液運行，日久血運不暢而致瘀，又氣虛津液運化失調(diào)，凝聚成痰，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)、氣血瘀阻。故治療應(yīng)采用補虛化瘀之法，標(biāo)本兼治。參芪肌痿顆粒方中黃芪補氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，可大補脾肺之氣，脾氣旺則運化正常，肺氣旺則治節(jié)有度，筋脈得水谷精微之濡養(yǎng)；西洋參補氣養(yǎng)陰，清熱生津，痿病日久則生熱，西洋參可除其瘀熱亦可補其氣；白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸補氣活血；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神；紫河車補腎益精，益氣養(yǎng)血；龜版滋陰潛陽，益腎健骨；鹿角膠補肝腎，益精血；巴戟天補腎助陽，祛風(fēng)除濕；熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓；山茱萸補益肝腎，收斂固澀；川牛膝活血通絡(luò),祛風(fēng)化瘀；枸杞子滋腎潤肺，補肝明目；陳皮理氣調(diào)中，燥濕化痰。諸藥合用，共奏健脾益氣、活血化瘀、生精益髓、扶元起痿、養(yǎng)榮生肌之效。

本研究結(jié)果顯示，治療組總顯效率明顯高于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)癥狀主癥眼瞼下垂、四肢乏力、飲水嗆咳，次癥語音不清、舌質(zhì)黯淡或有瘀點、舌苔白膩及脈沉細評分均低于對照組(P<0.05)。提示參芪肌痿顆粒治療重癥肌無力臨床療效確切，可明顯改善患者中醫(yī)癥狀，促進患者病情恢復(fù)，且安全可靠，無不良反應(yīng)，值得臨床借鑒參考。