楊斌，李治錦，索小孬，陳國(guó)慧，蘭興龍，楊炳哲，楊杰，熊映斌，茶常，彭榮發(fā)，尹可慶

(保山市安利醫(yī)院外二科，云南 保山 678000)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一，約占急診骨折的16.7%，前臂骨折的75%，全身骨折的15%[1-2]，約27%的橈骨遠(yuǎn)端骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。治療和固定的方法多樣，大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)保守治療能獲得滿意效果。隨著交通、工業(yè)的發(fā)展，高能量損傷逐年增加。高能量損傷導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，并可能伴有腕關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)面壓縮及一些高分水嶺骨塊的撕脫，這些撕脫骨塊常為關(guān)節(jié)囊、掌側(cè)韌帶的附著點(diǎn)，對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要作用。對(duì)于高能量損傷造成的復(fù)雜骨折類型，傳統(tǒng)非手術(shù)療法已被摒棄，取而代之的是恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的外科技術(shù)。采用怎樣的方式牢固固定這些骨塊，是維持術(shù)后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素。2017年1月至2019年1月我科收治10例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴有高分水嶺骨塊患者，均使用支撐針或骨塊夾結(jié)合鋼板固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共10例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴有高分水嶺骨塊患者(不納入骨質(zhì)粉碎但不伴有高分水嶺骨塊患者)，其中6例掌側(cè)Barton骨折，4例粉碎性骨折；男9例，女1例；年齡22～55歲，平均(35.60±2.97)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間4～45 d，平均(10.00±1.07)d；左側(cè)4例，右側(cè)6例。其中1例陳舊性骨折患者采用掌、背側(cè)聯(lián)合入路，其余9例患者均采用掌側(cè)入路，均使用支撐針或骨塊夾固定碎骨塊。

1.2 術(shù)前處理 無(wú)論后期選擇保守治療還是手術(shù)治療，門(mén)診均在局部麻醉下給予手法復(fù)位、石膏外固定、患肢X線片檢查。對(duì)于考慮手術(shù)者，除常規(guī)攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片外，還需行CT掃描重建像及腕關(guān)節(jié)冠狀及矢狀位斷層掃描像，這對(duì)進(jìn)一步了解關(guān)節(jié)面是否有壓縮骨塊、高分水嶺是否存在粉碎骨折、明確各骨塊位置以及后期手術(shù)切口及內(nèi)固定方式的選擇非常有指導(dǎo)意義。

1.3 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢外展于可透視手術(shù)桌上，上臂氣壓止血帶止血。采用掌側(cè)改良Henry入路，皮膚切口位于橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈之間，長(zhǎng)約6 cm，腕橫紋處“V”型切開(kāi)，打開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，切開(kāi)前臂深筋膜，將前臂屈肌群牽向尺側(cè)，橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，暴露旋前方肌，“L”型切開(kāi)旋前方肌，剝離、顯露橈骨骨折端。清理骨折端后分別牽引復(fù)位近端較大骨塊，逐一向遠(yuǎn)端較小骨塊復(fù)位，位置滿意后，由橈骨莖突向近端打入克氏針臨時(shí)固定骨折端；高分水嶺骨塊復(fù)位后，克氏針由前向后臨時(shí)固定。緊靠關(guān)節(jié)面克氏針打2個(gè)孔，直徑0.8 mm克氏針或鈦針剪斷、折彎制作成“U”形后插入孔內(nèi)，掌側(cè)鋼板壓入表面，打入螺釘固定骨折端。滿意后沖洗切口，修復(fù)旋前方肌，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，無(wú)需石膏、支具外固定，第2天囑患者行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，患肢疼痛、腫脹減輕即行腕及前臂功能鍛煉。

1.5 療效評(píng)定 分別于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月隨訪，行腕部X線檢查并指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)采用改良Garland-Werley評(píng)分法和患者自主腕關(guān)節(jié)評(píng)分法(patient-rated wrist evaluation，PRWE)進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均(11±1.83)個(gè)月。骨折均完全愈合，無(wú)腕關(guān)節(jié)脫位情況，愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均(3.40±0.81)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的改良Garland-Werley評(píng)分分別為(9.00±1.36)分(6～12分)、(7.20±1.31)分(4～10分)，PRWE評(píng)分分別為(18.60±1.96)分(11～24分)、(16.30±1.78)分(12～22分)。所有患者未出現(xiàn)切口感染，神經(jīng)、血管損傷癥狀，無(wú)腕關(guān)節(jié)再次脫位等并發(fā)癥，患肢前臂、腕及各手指功能恢復(fù)滿意。

典型病例一為25歲男性患者，因高墜傷致右腕部腫痛、畸形6 h入院，入院X線片示是掌側(cè)Barton骨折，后予骨折手法復(fù)位，復(fù)位后X線片發(fā)現(xiàn)腕關(guān)節(jié)仍半脫位，CT檢查示中柱有Die-punch骨塊，同時(shí)伴有高分水嶺撕脫骨折。手術(shù)采用掌側(cè)入路，術(shù)中使用支撐針結(jié)合鋼板固定高分水嶺骨折及Die-punch骨折塊。術(shù)后無(wú)需石膏外固定，X線片示骨折固定牢固，腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，第2天開(kāi)始功能鍛煉，術(shù)后第4天患者功能恢復(fù)滿意(見(jiàn)圖1～3)。

典型病例二為40歲女性患者，傷后外院手法復(fù)位、石膏外固定，保守治療40 d發(fā)現(xiàn)腕部畸形明顯就診，入院后行腕部X線片及CT檢查提示患者為C型骨折，同時(shí)掌側(cè)伴有高分水嶺骨塊。術(shù)中采用掌、背側(cè)聯(lián)合入路，利用骨塊夾固定中柱高分水嶺骨塊，術(shù)后腕關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定(見(jiàn)圖4～5)。

圖1 術(shù)前X線片示掌側(cè)Barton骨折 圖2 術(shù)前CT示中柱有Die-punch骨折塊，伴高分水嶺撕脫骨塊 圖3 術(shù)后X線片示骨塊固定滿意

圖4 傷后40 d X線片示橈骨C型骨折，CT示掌側(cè)高分水嶺骨塊 圖5 術(shù)后X線片示各骨塊固定滿意，橈腕關(guān)系恢復(fù)

3 討 論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端解剖及高分水嶺骨塊對(duì)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性 橈骨遠(yuǎn)端通常承受80%穿過(guò)腕關(guān)節(jié)的軸向載荷[4]，尤其月?tīng)罡C關(guān)節(jié)面是腕部承重和傳遞負(fù)荷的主要樞紐[5]。三柱理論將橈骨遠(yuǎn)端分為中柱和橈側(cè)柱兩柱，中柱主要結(jié)構(gòu)為月?tīng)罡C，所以中柱常被稱為腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基石。掌側(cè)高分水嶺骨質(zhì)處是腕關(guān)節(jié)橈側(cè)副韌帶、橈舟月韌帶、頭橈韌帶、橈三角韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)。橈骨遠(yuǎn)端常規(guī)有約11°掌傾角，掌側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定很重要。部分患者橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)伴有高分水嶺骨塊，術(shù)中對(duì)這些骨塊的有效固定，是維持術(shù)后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。

3.2 橈骨遠(yuǎn)端骨折個(gè)體化治療方法 絕大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折可通過(guò)閉合復(fù)位、石膏外固定的保守治療來(lái)完成，但在保守治療過(guò)程中需定期多次復(fù)查，若出現(xiàn)移位需再次復(fù)位或手術(shù)。Arora等發(fā)現(xiàn)，65歲及以上的患者非手術(shù)治療與掌側(cè)鎖定鋼板治療相比，隨訪1年的活動(dòng)度和疼痛水平無(wú)明顯差異，雖然抓握的力量手術(shù)治療組更好一些，但是解剖重建并沒(méi)有使患者日常生活能力有所提高。Egol等也發(fā)現(xiàn)65歲以上患者非手術(shù)治療后功能恢復(fù)并沒(méi)有因腕關(guān)節(jié)活動(dòng)的輕度受限和抓握力量的減少而受限制。這些研究發(fā)現(xiàn)60歲及以上患者盡管管型石膏治療后X線片顯示結(jié)果較差，但是功能恢復(fù)與手術(shù)治療的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。但對(duì)于年輕患者，骨折常因高暴力引起，多數(shù)為粉碎性骨折。最近的研究在治療年輕患者橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，凸顯了將骨折達(dá)到并維持接近解剖復(fù)位的重要性。指南中可接受的復(fù)位如下(按重要的順序)：關(guān)節(jié)面臺(tái)階<2 mm，橈骨遠(yuǎn)端短縮<5 mm，背傾<10°，未能實(shí)現(xiàn)和維持足夠的復(fù)位將導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的后遺癥，并可致長(zhǎng)期殘疾[4]。由上述各標(biāo)準(zhǔn)可以看出年輕患者橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)更高，保守治療的指針更窄。年輕患者可能更需早期適應(yīng)社會(huì)、恢復(fù)工作等，功能需求更高，故現(xiàn)在更多的研究及文獻(xiàn)將老年橈骨遠(yuǎn)端骨折和年輕骨折分開(kāi)治療，越來(lái)越多的報(bào)道及研究對(duì)年輕患者橈骨遠(yuǎn)端骨折更傾向于手術(shù)治療。

3.3 掌側(cè)入路、背側(cè)入路及固定的選擇 通常，骨折形態(tài)決定手術(shù)入路，以往背側(cè)成角的骨折都選用背側(cè)入路，以使接骨板能夠支撐骨折粉碎的部位，防止骨折再次向背側(cè)移位[7]。因腕關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織較薄，鋼板通常直接放置于伸指肌腱下方，臨床報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥較多。術(shù)后發(fā)生腱鞘炎風(fēng)險(xiǎn)較掌側(cè)高達(dá)30%～50%。隨著掌側(cè)鋼板的不斷更新、完善，橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式也逐漸增加。在使用掌側(cè)鎖定鋼板的情況下，掌側(cè)入路間接復(fù)位和固定背側(cè)移位的骨塊也顯示了很好的臨床結(jié)果[8]。故近年越來(lái)越多的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)通過(guò)掌側(cè)入路解決。Capo等證實(shí)了掌側(cè)鋼板的生物力學(xué)優(yōu)于背側(cè)及尺橈雙柱鋼板。一些臨床研究報(bào)道了掌側(cè)鋼板比背側(cè)鋼板、外固定、經(jīng)皮克氏針固定可以使患者獲得更好的功能。雖然掌側(cè)入路及掌側(cè)鋼板使用得越來(lái)越廣泛，手術(shù)者越來(lái)越熟悉，但臨床關(guān)于其并發(fā)癥報(bào)道也并不少。一組96例使用掌側(cè)鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的報(bào)道認(rèn)為并發(fā)癥為23%，其中以肌腱磨損、撕裂最多見(jiàn)。分析其原因：鎖定鋼板放置太靠遠(yuǎn)端超過(guò)分水嶺，或放置不貼附，或螺釘太長(zhǎng)。為降低鋼板對(duì)肌腱磨損，Rhee等列出了一些措施，包括鋼板放置低于安全線(安全線指分水嶺)，固定后常規(guī)縫合旋前方肌覆蓋鋼板，使用短螺釘或光滑的螺釘固定鋼板。掌側(cè)鋼板固定時(shí)建議高度不能高于安全線，但在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)，部分骨折會(huì)伴有高分水嶺骨塊，所以多數(shù)掌側(cè)鋼板不能對(duì)這些骨塊有效、牢固固定。故有文章提出，像這類骨折可能是掌側(cè)鋼板的相對(duì)禁忌。也有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎，鋼板無(wú)法對(duì)骨塊有效固定，考慮到術(shù)后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況，建議使用克氏針+外支架固定方式。

3.4 我們的選擇及優(yōu)點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折可能存在5類骨折塊，分別是橈側(cè)柱骨塊、背側(cè)皮質(zhì)壁骨塊、背尺側(cè)劈裂骨塊、掌側(cè)緣骨塊和關(guān)節(jié)內(nèi)中央骨塊，這些骨塊對(duì)維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要，但這些骨塊骨質(zhì)較薄、小，螺釘不能牢固固定。Medoff發(fā)明了一種將克氏針和鋼板螺釘相結(jié)合治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的固定方式，被稱為Wire-form固定系統(tǒng)。這種固定系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了接近關(guān)節(jié)緣骨塊有效牢固固定的目的。我們采用支撐針或骨塊夾結(jié)合掌側(cè)鋼板來(lái)固定高分水嶺細(xì)小骨塊及遠(yuǎn)端骨折，術(shù)中根據(jù)骨塊厚薄決定使用支撐針或骨塊夾，撕脫骨塊骨質(zhì)較薄，常使用骨塊夾支撐骨塊。其他的均建議使用支撐針固定骨塊，然后再按常規(guī)放置掌側(cè)鋼板。支撐針結(jié)合鋼板固定方式優(yōu)點(diǎn)：(1)當(dāng)高分水嶺骨塊被支撐針固定后，掌側(cè)鋼板放置就不用超過(guò)分水嶺，從而降低了鋼板對(duì)肌腱磨損；(2)術(shù)中根據(jù)撕脫骨塊位置任意調(diào)整放置支撐針的位置，相對(duì)于一些高分水嶺鋼板操作靈活；(3)撕脫骨塊牢固固定后，腕關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定，達(dá)到術(shù)后早期功能鍛煉的目的。

3.5 關(guān)于使用改良Garland-Werley評(píng)分法及PRWE評(píng)分法的解釋 橈骨遠(yuǎn)端的評(píng)價(jià)方法有很多[9]，改良Garland-Werley評(píng)分法是曾經(jīng)應(yīng)用最為廣泛的一種方法，這種評(píng)分法主要從術(shù)后骨折殘留的畸形、患者的主觀、客觀結(jié)果及并發(fā)癥等方面全面評(píng)估。但是在患者主觀結(jié)果中，疼痛比例較少，不能很好反應(yīng)術(shù)后關(guān)于疼痛及功能情況，所以我們同時(shí)使用PRWE評(píng)分法。PRWE評(píng)分法是患者從疼痛和功能障礙2個(gè)方面自行給予評(píng)分，根據(jù)患者的評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)的功能，而不考慮影像學(xué)的結(jié)果。使用2種評(píng)分方法，能夠從患者的主觀和客觀方面來(lái)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能，結(jié)果更具有可信性[10]。這也是其他骨折部分術(shù)后評(píng)價(jià)的一種趨勢(shì)。

3.6 使用支撐針、骨塊夾結(jié)合鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折伴高分水嶺細(xì)小骨塊體會(huì) 當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折時(shí)，有可能存在高分水嶺骨塊，特別骨塊存在掌尺側(cè)，術(shù)中對(duì)這骨塊有效、牢固固定，對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定至關(guān)重要。若關(guān)節(jié)恢復(fù)穩(wěn)定，術(shù)后不用常規(guī)使用石膏、支具等外固定。便于早期功能鍛煉，減少肌腱黏連，減少軟組織腫脹[11]，更大限度恢復(fù)患者功能。我們使用支撐針、骨塊夾結(jié)合鋼板固定的方式來(lái)固定這些骨折，達(dá)到以上目的，患者功能恢復(fù)滿意。但本次統(tǒng)計(jì)病例較少，且隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，對(duì)于這種骨折治療方法的優(yōu)劣還需長(zhǎng)時(shí)間的觀察和對(duì)照。