宋少裕 黃純海 秧茂盛

【摘要】目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血（HICH）患者的有效性和安全性。方法 檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、The Cochrane Library和EMbase等數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)于神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的研究。提取文獻(xiàn)的相關(guān)原始數(shù)據(jù)，通過Meta分析神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的有效性及安全性，采用敏感性分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性，采用用漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。結(jié)果 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的9項(xiàng)研究分析顯示，與開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)降低了死亡率（RR=0.47，95%CI：0.28～0.77;P=0.003）。再出血的分析結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱手術(shù)無明顯差異（RR=0.60，95%CI：0.28～1.28;P=0.19）。結(jié)論 我們的結(jié)果顯示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱血腫清除術(shù)后再出血無明顯差異，但經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)鏡;開顱手術(shù);腦出血;meta分析

【中圖分類號(hào)】R561.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.28..04

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）又稱原發(fā)性腦出血，是指非創(chuàng)傷性腦內(nèi)血管破裂，導(dǎo)致血液在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)聚集，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，位居第二， 其起病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，已成為我國、甚至世界范圍內(nèi)致死和致殘的首位疾病[1]。目前HICH主要通過內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)干預(yù)，美國心臟協(xié)會(huì)/美國中風(fēng)協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血治療指南指出手術(shù)治療相對(duì)于保守治療對(duì)患者預(yù)后無明顯差異，但保守治療轉(zhuǎn)向手術(shù)治療的患者較多，手術(shù)治療在改善ICH引起的顱內(nèi)高壓中起著重要作用[2]。目前HICH外科治療包括不同類型的外科手術(shù)，如神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)（Neuroendoscopic surgery）、開顱手術(shù)（craniotomy）和立體定向吸引[3]。然而，哪種類型的外科手術(shù)最有利于腦出血的預(yù)后仍有待闡明。

在過去的幾十年里，開顱手術(shù)在腦出血中發(fā)揮了重要的作用，開顱手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，通常采用大骨窗或小骨窗暴露和清除血腫，這種方法可以提供足夠的暴露，但也會(huì)增加對(duì)腦組織的損傷。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡在治療腦出血、腦積水、腦腫瘤中得到了廣泛的應(yīng)用[4]。許多研究表明，與傳統(tǒng)的開顱術(shù)相比，內(nèi)鏡下血腫清除在減少對(duì)腦組織的損傷方面有一些優(yōu)勢(shì)[3， 5， 6]。然而，也有報(bào)道指出相對(duì)于開顱血腫清除術(shù)內(nèi)鏡下血腫清除在降低患者死亡率及預(yù)后方面沒有明顯的優(yōu)勢(shì)[7]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在治療腦出血方面應(yīng)用逐漸增加，但其效果仍存在爭議，且缺乏多中心，大樣本的臨床試驗(yàn)，為進(jìn)一步明確神經(jīng)內(nèi)鏡在HICH治療中的臨床療效，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)對(duì)HICH患者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：

①研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的研究，文種限于中英文;②研究對(duì)象：納入高血壓腦出血患者，其國籍、種族、病程不限;③干預(yù)措施/對(duì)照措施：經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡治療組，開顱手術(shù)治療組;④結(jié)局指標(biāo)：研究提供圍手術(shù)期再出血率、死亡率、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型無法確認(rèn)，無可用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);②外傷、動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤卒中等其他原因引起的腦出血;③無法獲取全文的文獻(xiàn)，綜述、會(huì)議報(bào)道等。

1.2 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫 、中國維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、The Cochrane Library 和 EMbase 等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為2015年1月～2019年12月，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)中涉及相關(guān)參考文獻(xiàn)，以減少符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)遺漏。中文關(guān)鍵詞包括“高血壓腦出血”、“原發(fā)性腦出血”、“基底節(jié)區(qū)腦出血”、“神經(jīng)內(nèi)鏡”、“開顱手術(shù)”、“鎖孔手術(shù)”、“血腫清除術(shù)”等，英文關(guān)鍵詞主題詞包括“cerebral hemorrhage”、“hypertension”、“basal ganglia”、“endoscope”、“craniotomy”等及其自由詞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

我們利用Review Manager 5.3生成的森林圖評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式臨床療效的差異，并利用stata 15.0評(píng)估發(fā)表偏倚。二分類變量用相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（relative risk，RR）表示，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。所有納入的文獻(xiàn)采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2<50%或者P>0.10表示所包含的文章之間不存在顯著差異，數(shù)據(jù)將使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則將應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果P<0.05，則認(rèn)為合并的RR是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。利用漏斗圖、Beggs檢驗(yàn)與Eggers檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚，如果P>0.05則認(rèn)為沒有發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程

本研究共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)124篇，通過去除重復(fù)文獻(xiàn)（剩59篇）、排除綜述等文獻(xiàn)（剩56篇）、閱讀摘要（剩25篇）、閱讀全文（剩11篇）、排除2篇結(jié)局指標(biāo)不一致文獻(xiàn)，最終納入meta分析文獻(xiàn)9篇[3， 6-13]。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。

2.2 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估

共納入9篇文獻(xiàn)[3， 6-13]，文獻(xiàn)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均為隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)。各研究納入病例數(shù)從34例至184例不等，共納入794例患者。所有相關(guān)數(shù)據(jù)由兩位本專業(yè)人員獨(dú)立提取。我們提取了以下信息：研究、發(fā)表年份、研究類型、手術(shù)方式、平均年齡、初始GCS評(píng)分等，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

按照NOS量表評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[14]，納入的9篇文獻(xiàn)中，1篇[8]研究得分為9顆星，2篇[3， 12]研究得分為8顆星，4篇[6，7，9，10]研究得分為7顆星，2篇[11， 13]研究得分為6顆星，均為6顆星以上，納入研究質(zhì)量較高。具體評(píng)分如表2所示。

2.3 臨床結(jié)果和異質(zhì)性

2.3.1 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱手術(shù)再出血的匯總分析

我們?cè)诤?77名受試者的6項(xiàng)研究中，匯總分析了兩組再出血的數(shù)據(jù)。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.43>0.1，提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6個(gè)研究匯總的RR值為0.60，95%置信區(qū)間為0.28～1.28，Z=1.31，P=0.19>0.05，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱手術(shù)術(shù)后再出血無明顯差異。具體情況見圖2。

2.3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱手術(shù)術(shù)后死亡匯總分析

在通過分析包含794例受試者的9項(xiàng)研究的術(shù)后死亡數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本次研究選擇的文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=0%<50%，且Q檢驗(yàn)的P=0.89>0.1），9項(xiàng)研究匯總的RR值為0.47，95%置信區(qū)間為0.28-0.77，Z=2.94，P=0.003<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者死亡率低于開顱手術(shù)。具體情況見圖3。

通過繪制漏斗圖考察本次研究是否存在發(fā)表偏倚，漏斗圖對(duì)稱且基于漏斗圖的Beggs偏倚檢驗(yàn)P=0.076>0.05，Eggers偏倚檢驗(yàn)P=0.095>0.05，提示納入研究不存在發(fā)表偏倚。漏斗圖見圖4。

3 討 論

HICH因其高發(fā)病率和高死亡率，已成為人類嚴(yán)重的健康負(fù)擔(dān)。對(duì)于大的顱內(nèi)血腫，手術(shù)是至關(guān)重要的治療方法。出血后可能導(dǎo)致如炎癥反應(yīng)、腦組織水腫、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變甚至繼發(fā)腦疝形成等繼發(fā)損傷[15]。相關(guān)研究表明，早期手術(shù)有益于神經(jīng)功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱血腫清除術(shù)是治療HICH的不同方法，他們各有優(yōu)劣。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在高血壓腦出血應(yīng)用越來越多。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)能在清晰視野下操作，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可減少盲目操作。缺點(diǎn)是手術(shù)視野較小，對(duì)于術(shù)中徹底止血的能力有限[16]。開顱血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可在直視下徹底止血，清除血腫及壞死液化的腦組織，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、出血量多、危險(xiǎn)性大[17]。

我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)較開顱血腫清除術(shù)在降低死亡率方面更具優(yōu)勢(shì)，雖然兩者都能達(dá)到清除顱內(nèi)血腫，挽救患者的目的。然而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少手術(shù)相關(guān)損害，縮短手術(shù)時(shí)間，另外，較低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及較好的腦組織保護(hù)也是降低死亡率的重要保障[18]。在降低術(shù)后再出血方面，我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱血腫清除術(shù)無明顯差異。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野相對(duì)較小，操作范圍有限，但隨著三維成像技術(shù)及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使得神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)定位更加精確，以彌補(bǔ)以上不足[19]。

本薈萃分析存在一些局限性：首先，所納入文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，無隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)納入。其次，本研究納入的研究對(duì)象數(shù)量有限，這可能會(huì)增加結(jié)果偏倚。最后，未能分析不同手術(shù)方式對(duì)不同出血部位預(yù)后的影響。

4 結(jié) 論

本研究整合了經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和開顱術(shù)對(duì)高血壓腦出血影響的文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行了薈萃分析。主要結(jié)果表明經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱血腫清除術(shù)術(shù)后再出血無明顯差異，但經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的分析，我們發(fā)現(xiàn)這兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，每種方法都有其適應(yīng)癥，因此很難判斷哪一種方法更適合于HICH患者。因此，選擇個(gè)體化治療是一個(gè)重要的問題，它將受益于不同的方法。我們希望有更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)軌蛟谖磥眚?yàn)證神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)出血的有效性。

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