付明衛(wèi) 王普鶴 趙嘉珩 朱恒鵬

摘 要：提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是深化中國基本醫(yī)療保障制度改革的重大任務(wù)。然而，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次可能加重醫(yī)保經(jīng)辦人員監(jiān)管上的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲。統(tǒng)籌層次提高后能否通過相關(guān)制度設(shè)計(jì)控制醫(yī)藥費(fèi)上漲呢？本文利用A市城職保市級統(tǒng)籌提供的自然實(shí)驗(yàn)，使用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，經(jīng)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌通過良好的制度設(shè)計(jì)能控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲。具體而言，市級統(tǒng)籌后患者總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用都沒有增加；費(fèi)用沒有增加的原因在于良好的制度設(shè)計(jì)遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過延長患者住院時間來增加收入的行為，限制了患者涌向三級醫(yī)院就醫(yī)的傾向。這一結(jié)論對于參數(shù)估計(jì)模型中不同的多項(xiàng)式次數(shù)、不同帶寬都成立，在考慮了政策實(shí)施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，在使用非參數(shù)估計(jì)時依然成立。這些制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近的影響?；诒疚陌l(fā)現(xiàn)，做實(shí)市級統(tǒng)籌，應(yīng)在醫(yī)?；鸪鲭U(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)、區(qū)縣經(jīng)辦人員人事管理、參保人就醫(yī)管理等制度建設(shè)上下功夫。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；市級統(tǒng)籌；道德風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)藥費(fèi)用

一、引言

經(jīng)過二十多年的努力，中國已經(jīng)建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，居民參保率穩(wěn)定在95%以上①。然而，這一制度依然存在的一個重大問題是統(tǒng)籌層次低。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)②為例，截至2019年，中國全國僅有一半的地市實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌、7個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）③實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌（付明衛(wèi)和徐文慧，2019）。統(tǒng)籌層次低意味著不同地區(qū)的公民享受不同的醫(yī)保待遇，有違社會公平，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和經(jīng)辦效率低，限制勞動力跨地區(qū)自由流動和助推醫(yī)藥費(fèi)用過快增長（孫黎，2012；高健，2016）。中央政府一直在致力于提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，但近期政策步伐出現(xiàn)了調(diào)整。中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)在建立之初以縣級統(tǒng)籌為主（李健，2009）。為此，2009年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2009〕67號），要求各地加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。2011年7月起施行的《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定：“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國統(tǒng)籌，其他社會保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級統(tǒng)籌?！薄吨腥A人民共和國社會保險(xiǎn)法》施行后，全國出現(xiàn)了各省加快推進(jìn)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的局面。然而，2020年3月5日公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的省推進(jìn)省級統(tǒng)籌。放慢了推進(jìn)省級統(tǒng)籌的步伐。

政府調(diào)整推行省級統(tǒng)籌的政策步伐，一定是考慮到了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的現(xiàn)實(shí)困難。從理論上講，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次面臨兩個現(xiàn)實(shí)困難。首先，各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療資源豐裕程度不同，故各地的最優(yōu)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平不一樣，但統(tǒng)籌層次提高后卻要實(shí)行統(tǒng)一的政策。因此，各地反對醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。其次，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后，醫(yī)?；鸬呢?cái)政兜底責(zé)任由下級政府轉(zhuǎn)到上級政府，故下級政府經(jīng)辦人的監(jiān)管積極性下降，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龃蠓黾樱ê瘟稚完I俊忠，2011；付明衛(wèi)和徐文慧，2019）。因此，上級政府也反對醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高。然而，實(shí)踐中，能否通過相應(yīng)制度設(shè)計(jì)保障醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后醫(yī)藥費(fèi)用不增加呢？顯然，這是一個經(jīng)驗(yàn)研究問題。

本文基于A市城職保市級統(tǒng)籌提供的自然實(shí)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龅挠绊憽市位于中國東部省份，轄11個區(qū)、縣，2019年末常住人口250多萬；居民人均可支配收入2.9萬元，略低于全國3.1萬元的水平①。根據(jù)國家相關(guān)文件要求，A市所在省份2009年發(fā)布相關(guān)文件，要求下轄所有地級市2010年都實(shí)施市級統(tǒng)籌。A市2010年7月1日實(shí)現(xiàn)城職保市級統(tǒng)籌。顯然，A市實(shí)施市級統(tǒng)籌是響應(yīng)中央和省政府的要求，與A市居民醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹗罩顩r無關(guān)，是一個自然實(shí)驗(yàn)。市級統(tǒng)籌前后，居民參保條件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例均未變，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財(cái)政兜底責(zé)任由區(qū)、縣政府轉(zhuǎn)到市政府。為了防止區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員在市級統(tǒng)籌后放松對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者就醫(yī)的監(jiān)管，A市出臺了三項(xiàng)政策：第一，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年制定各區(qū)縣基金征收和支出的計(jì)劃，市醫(yī)保統(tǒng)籌基金和區(qū)縣政府“結(jié)余分享、赤字分擔(dān)”；第二，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員的編制管理仍保留在區(qū)縣，但其人員調(diào)動和負(fù)責(zé)人的任免須征得市醫(yī)保機(jī)構(gòu)的同意；第三，各區(qū)縣患者首先應(yīng)當(dāng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確需轉(zhuǎn)往區(qū)縣外就診的必須經(jīng)當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

基于A市2009-2011年城職保住院患者報(bào)銷數(shù)據(jù)，使用基于時間的斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，本文發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌后由于良好的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)藥費(fèi)用沒有增加。具體而言，市級統(tǒng)籌對患者總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)保基金支付費(fèi)用、患者住院天數(shù)和非市區(qū)患者到市區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)的概率均無影響。這一結(jié)論對于參數(shù)估計(jì)模型中不同的多項(xiàng)式次數(shù)、不同帶寬都成立，考慮了政策實(shí)施前后的干擾因素、季節(jié)性因素后依然成立，使用非參數(shù)估計(jì)時依然成立，對市區(qū)和非市區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成立。據(jù)我們所知，理論分析醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之影響的文獻(xiàn)不少，但本文是第一個這方面的經(jīng)驗(yàn)分析文獻(xiàn)。

下文結(jié)構(gòu)如下：第二部分綜述已有文獻(xiàn)；第三部分介紹數(shù)據(jù)、設(shè)定經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃兔枋鲂越y(tǒng)計(jì)相關(guān)變量；第四部分報(bào)告經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)果；最后一部分是結(jié)論和政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)保統(tǒng)籌指在一定范圍內(nèi)統(tǒng)一籌劃醫(yī)保基金的征繳、管理和使用（袁妮，2011）。理論上講，醫(yī)?？梢杂锌h、市、省和國家級這些統(tǒng)籌層次。實(shí)踐中，無論是城職保還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分地區(qū)都停留在市級統(tǒng)籌階段，僅有少數(shù)省份實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，全國統(tǒng)籌仍是愿景。當(dāng)前關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌層次的文獻(xiàn)已經(jīng)基本達(dá)成了三個共識：首先，過低的統(tǒng)籌層次會對我國醫(yī)保制度的運(yùn)行和發(fā)展產(chǎn)生不利影響。醫(yī)保統(tǒng)籌層次低不僅會削弱制度在人群之間、區(qū)域之間的公平性，引發(fā)社會矛盾，還會導(dǎo)致醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和使用效率低下、管理難度和成本提高、勞動力自由流動受阻、異地就醫(yī)報(bào)銷困難等問題（何林生和闕俊忠，2011；袁妮，2011；孫黎，2012；高健，2016）；其次，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身的現(xiàn)實(shí)條件選擇提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的路徑，不可“一刀切”（張曉等，2010；何林生和闕俊忠，2011；裘長安等，2011）；最后，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，可能危及醫(yī)保基金安全。

醫(yī)保統(tǒng)籌的最優(yōu)層次對應(yīng)著醫(yī)保最優(yōu)覆蓋率理論。該理論研究醫(yī)保降低參保人患病風(fēng)險(xiǎn)和提高參保人道德風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡取舍（Arrow，1963，1971，1976；Zeckhauser，1970）。Cutler和Zeckhauser（2000）在《健康經(jīng)濟(jì)學(xué)手冊（第一卷）》中綜述了這些文獻(xiàn)，故本文不再進(jìn)行梳理。具體到中國提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，已有研究表明，醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高會在增強(qiáng)醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力的同時提高道德風(fēng)險(xiǎn)，后者具體表現(xiàn)為醫(yī)?；鸬倪^度支出和總醫(yī)療費(fèi)用的增加（高健，2016）。根據(jù)疾病和道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的先后，醫(yī)保中的道德風(fēng)險(xiǎn)可分為兩類（黃楓和甘犁，2012）：一類是事前道德風(fēng)險(xiǎn)，如參保人主動減少預(yù)防措施導(dǎo)致患病概率增加；另一類是事后道德風(fēng)險(xiǎn)，如小病大養(yǎng)、過度使用醫(yī)療服務(wù)。由于參保人很少會做出危害自身健康的行為，且事后道德風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)保基金影響更大，故大多數(shù)學(xué)者研究的均是事后道德風(fēng)險(xiǎn)，下文出現(xiàn)的“道德風(fēng)險(xiǎn)”也都指事后道德風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因有很多，但其根本原因有兩點(diǎn)：第一，醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和支付方（即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）之間存在多種委托—代理關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的代理人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又是參保人的代理人。由于信息不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求、參保人過度消費(fèi)甚至是醫(yī)患合謀都無法得到有效制約（王錦錦和李珍，2017）；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人會追求私利，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也會抓住制度設(shè)計(jì)的漏洞放松對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的監(jiān)管①（毛瑛和李嬌鳳，2005；張芳和黎玉柱，2007）。醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后，參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行為都會發(fā)生相應(yīng)的變化。以縣級統(tǒng)籌提升至市級統(tǒng)籌為例：一方面，實(shí)行市級統(tǒng)籌后，全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)，原先在非市區(qū)的低等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人可能會大量涌入市區(qū)的高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受更優(yōu)質(zhì)也更高昂的醫(yī)療服務(wù)（袁妮，2011；陳仰東，2014）。另一方面，實(shí)行市級統(tǒng)籌后，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職權(quán)被削弱，不再承擔(dān)醫(yī)?；鸸芾砗褪罩胶獾闹苯迂?zé)任（袁妮，2011；王宗凡，2019），從而籌資動機(jī)和對參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管積極性均下降（李勇杰，2008；王虎峰，2009；袁妮，2011；王宗凡，2019）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度減弱，給了誘導(dǎo)需求、過度消費(fèi)等行為可乘之機(jī)。以上兩方面變化均會造成醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龅脑黾?。

與上述觀點(diǎn)相反，有學(xué)者認(rèn)為，統(tǒng)籌層次提高的同時醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力也在加強(qiáng)（王虎峰，2009；陳仰東，2014）。統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的客戶就越多，團(tuán)購議價(jià)能力也就越強(qiáng)，從而能夠以更便宜的價(jià)格購買藥品和醫(yī)療服務(wù)。陳仰東（2014）更是明確指出，醫(yī)保統(tǒng)籌層次改變對基金風(fēng)險(xiǎn)同時存在正負(fù)影響，醫(yī)療價(jià)格的變化由上漲趨勢和下降趨勢的相對大小決定。

本文從以下兩個方面豐富了相關(guān)文獻(xiàn)：首先，理論分析醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之影響的文獻(xiàn)不少，且大多認(rèn)為醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高會加重參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龅脑黾?。但是，這些結(jié)論都沒有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)的支撐。本文是第一個經(jīng)驗(yàn)分析醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高之影響的文獻(xiàn)；其次，本文發(fā)現(xiàn)對于上級政府如何設(shè)計(jì)限制地方政府債務(wù)擴(kuò)張的相關(guān)制度，具有一定啟示。預(yù)算軟約束導(dǎo)致地方政府債務(wù)擴(kuò)張是一個全球性問題，且2008年全球金融危機(jī)后成為中國經(jīng)濟(jì)的一個突出問題（龔強(qiáng)等，2011；陳志勇和陳思霞，2014）。限制地方政府債務(wù)擴(kuò)張的制度設(shè)計(jì)有市場約束、行政控制、規(guī)則管理和協(xié)商管理（Ter-Minassian and Craig，1997）。本文中，A市政府綜合運(yùn)用行政控制和規(guī)則管理成功限制下級政府的支出擴(kuò)張動機(jī)。

三、數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ团c描述統(tǒng)計(jì)

（一）數(shù)據(jù)

本文使用數(shù)據(jù)為A市2009-2011年城職?；颊叩淖≡簣?bào)銷明細(xì)記錄，共133 527人次住院。數(shù)據(jù)的一個觀測值表示一次住院，包含患者編碼、患者性別、患者年齡、就診醫(yī)院、就診科室、入院日期、出院日期、總費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用等指標(biāo)的信息。

我們回歸分析時剔除了在一些特殊日期入院的患者。首先，剔除周末入院的患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多數(shù)科室在周末都休息，故周末的入院患者明顯少于工作日。譬如，圖1中周末的2010年6月5日、6月6日、6月12日、6月13日等的入院患者明顯要少。其次，剔除醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整、升級期間入院的患者。由于2010年7月1日實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌后網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)整、升級，7月1日和2日入院的患者當(dāng)天沒有登記，而是補(bǔ)登在7月3日和5日。這導(dǎo)致7月3日這個周六、7月5日這個周一的入院患者人次數(shù)遠(yuǎn)高于其它周六、周一。進(jìn)一步檢查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，由于2009年1月1日系統(tǒng)調(diào)整、升級，2009年1月2日和3日入院的患者當(dāng)天沒有登記，而是補(bǔ)登在1月4日和5日；由于2011年1月1日系統(tǒng)調(diào)整、升級，2011年1月2-4日入院的患者當(dāng)天沒有登記，而是補(bǔ)登在1月5日和6日。為此，我們剔除這些在有補(bǔ)登的日期入院的患者。

（二）經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｐ?img src="https://cimg.fx361.com/images/2020/12/14/qkimagescyjjcyjj202006cyjj20200604-2-l.jpg"/>

其中，yijt為患者i于t日入院j醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的各種醫(yī)藥費(fèi)用和住院天數(shù)，具體包括患者總費(fèi)用、患者自付費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用、醫(yī)?；鹂蓤?bào)銷費(fèi)用、醫(yī)?；鹂蓤?bào)銷費(fèi)用占患者總費(fèi)用的比重和患者住院天數(shù)。為行文簡便，下文將“患者總費(fèi)用”、“患者自付費(fèi)用”、“醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用”、“醫(yī)保基金可報(bào)銷費(fèi)用占患者總費(fèi)用的比重”、“患者住院天數(shù)”和“非城區(qū)區(qū)縣患者是否到城區(qū)三級醫(yī)院就醫(yī)”分別簡稱為“總費(fèi)用”、“自付費(fèi)用”、“報(bào)銷費(fèi)用”、“可報(bào)銷費(fèi)用”、“可報(bào)銷費(fèi)用占比”、“住院天數(shù)”和“外部就醫(yī)”。各種費(fèi)用均以2009年為基期、根據(jù)A市醫(yī)療保健和個人用品類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)換算成實(shí)際值。使用費(fèi)用的水平值而不是對數(shù)值的原因在于，政策制定者和患者都更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的水平值變化而不是相對變化。

Upgradet為市級統(tǒng)籌，是處理變量，在實(shí)施市級統(tǒng)籌政策后取值為1，之前取值為0。Upgradet的系數(shù)β度量市級統(tǒng)籌的影響。Dayt為距離政策實(shí)施日的天數(shù)，為配置變量，在政策實(shí)施日取值為0，實(shí)施日之后的取值依次遞增，實(shí)施日之前依次遞減。具體而言，由于我們剔除了7月1-5日的數(shù)據(jù)，Dayt在7月6日、7日、8日等的取值依次為0、1、2、……。接受Gelman and Imbens（2017）的建議，K在基準(zhǔn)模型中取值為2，在穩(wěn)健性檢驗(yàn)時取值為1。Genderi、Ageit、Hospitalj和？ijt分別為患者性別、患者年齡、醫(yī)院固定效應(yīng)和隨機(jī)擾動項(xiàng)?；鶞?zhǔn)模型采用的帶寬為2個月，穩(wěn)健性檢驗(yàn)時報(bào)告帶寬為1個月、3個月、4個月和5個月的結(jié)果。

為了減輕區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市級統(tǒng)籌前的策略性行為對估計(jì)結(jié)果的影響，我們使用了甜甜圈RD（Donut hole RD）估計(jì)。甜甜圈RD由Barreca et al.（2011）提出，指去除斷點(diǎn)附近的樣本后做RD估計(jì)。至于去掉斷點(diǎn)附近多少觀測值為宜，文獻(xiàn)中尚未達(dá)成共識（謝謙等，2019）。本文中A市在2010年5月28日發(fā)布通知，宣布將于該年7月1日實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。因此，在通知發(fā)布后和實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌前這段時期，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能放松監(jiān)管力度，縱容醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者“突擊花錢”①。另外，樣本中部分住院患者入院在市級統(tǒng)籌之前、出院在市級統(tǒng)籌之后②。為了克服區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)策略性行為和患者住院期間跨市級統(tǒng)籌日的影響，我們分別去除改革前后一周、兩周的樣本重新估計(jì)模型（1）。

為了克服季節(jié)性因素的影響，我們使用了RD-DID（RD-Difference-in-Difference）估計(jì)。由于天氣更加炎熱，7月和8月入院的患者病情可能不同于6月與5月入院的患者。A市正好是從下半年第一天開始實(shí)施市級統(tǒng)籌。由于醫(yī)?；鹬С鰧?shí)行年度考核，下半年的費(fèi)用控制監(jiān)管力度通常大于上半年。為了克服這個季節(jié)性因素的影響，我們利用2009年和2010年數(shù)據(jù)設(shè)定如下的RD-DID模型：

其中，C2010t對于2010年入院的患者取值為1，對于2009年入院的患者取值為0；Dayt在2009年7月1日和2010年7月6日取值為0，在這兩個日期之前的取值依次遞減，在這兩個日期之后的取值依次遞增。其它變量的定義同模型（1）。系數(shù)θ度量市級統(tǒng)籌的影響。

（三）描述統(tǒng)計(jì)

表1報(bào)告了市級統(tǒng)籌前后2個月各變量的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。由表1可知，平均而言，患者一次住院16.15天，花費(fèi)6 775.18元，其中由個人自付和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的分別為1 997.05元、4 778.13元，實(shí)際報(bào)銷比例為70.52%；患者中男性占比57%，平均年齡59.8歲。t檢驗(yàn)表明，住院總費(fèi)用和外部就醫(yī)患者所占比例在市級統(tǒng)籌前后沒有明顯變化，但自付費(fèi)用在市級統(tǒng)籌后增加，報(bào)銷費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用占比、住院天數(shù)在市級統(tǒng)籌后都減少。

圖2表明，各結(jié)果變量在市級統(tǒng)籌前后沒有明顯變化。不難發(fā)現(xiàn)，總費(fèi)用、自付費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用占比和外部就醫(yī)比例在市級統(tǒng)籌前后都沒有明顯變化。住院天數(shù)雖然在市級統(tǒng)籌后明顯下降，但這個下降是由市級統(tǒng)籌前五天的住院天數(shù)均值異常高導(dǎo)致的。導(dǎo)致市級統(tǒng)籌前五天的住院天數(shù)均值異常高的具體原因是，一小批需長期入院的患者策略性地在市級統(tǒng)籌實(shí)施前入院。具體而言，市級統(tǒng)籌前后五天入院的、住院天數(shù)超過100天的患者人次數(shù)分別為6人、2人、1人、10人、2人、1人（7月6日）、1人、1人、2人和4人，其中2010年6月29日入院的10人都為某縣精神?？漆t(yī)院收治的精神病人。

（四）RD適用性檢驗(yàn)

RD適用的前提條件是，個體不能精準(zhǔn)操控配置變量（Lee和Lemieux，2010）?？捎门渲米兞亢颓岸ㄗ兞縼頇z驗(yàn)此前提條件是否成立。根據(jù)圖3中配置變量直方圖，盡管市級統(tǒng)籌當(dāng)天入院的患者人次數(shù)略高于市級統(tǒng)籌前一天，但整體來看配置變量取值的頻次在市級統(tǒng)籌當(dāng)天并沒有跳躍。使用McCrary（2008）方法對配置變量做核密度檢驗(yàn)，得到的t統(tǒng)計(jì)量取值為1.76，在5%顯著性水平上不能拒絕“配置變量核密度函數(shù)在市級統(tǒng)籌當(dāng)天不連續(xù)”的原假設(shè)。根據(jù)圖4，性別和年齡這兩個前定變量在市級統(tǒng)籌日沒有跳躍。使用市級統(tǒng)籌日前后1周、前后1個月、前后2個月的帶寬，用年齡和性別對處理變量、配置變量多項(xiàng)式、處理變量和配置變量多項(xiàng)式的交互項(xiàng)做似不相關(guān)回歸（Seemingly Unrelated Regression，SUR），得到的P值分別為0.410、0.467、0.088，在5%顯著性水平上均未拒絕性別和年齡在市級統(tǒng)籌日連續(xù)的原假設(shè)。總之，基于配置變量和前定變量的檢驗(yàn)表明，RD在本研究中是適用的。

四、經(jīng)驗(yàn)分析結(jié)果

（一）基準(zhǔn)估計(jì)結(jié)果

表2報(bào)告了基準(zhǔn)估計(jì)結(jié)果。根據(jù)模型（1）至（3），平均而言，市級統(tǒng)籌后總費(fèi)用、個人自付費(fèi)用和醫(yī)?；饒?bào)銷費(fèi)用分別下降279.32元、154.98元和124.35元，但是都不顯著。這表明，市級統(tǒng)籌后沒出現(xiàn)醫(yī)藥費(fèi)用上漲和醫(yī)保支出增加的現(xiàn)象。中國長期存在的、普遍性的騙保問題表明區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在明顯的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，即它們作為參保者的代理人沒有積極監(jiān)管。理論上講，這種道德風(fēng)險(xiǎn)行為在市級統(tǒng)籌后會加重，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增加。因此，A市市級統(tǒng)籌后醫(yī)藥費(fèi)用沒增加，一定是A市相關(guān)制度設(shè)計(jì)遏制了此類道德風(fēng)險(xiǎn)行為的加重。

我們發(fā)現(xiàn)，《A市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》確實(shí)包含了多條遏制道德風(fēng)險(xiǎn)行為加重的制度設(shè)計(jì)：第一，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年制定各區(qū)縣的基金征收和支出計(jì)劃。各區(qū)縣統(tǒng)籌基金年度結(jié)余部分，部分劃歸市級統(tǒng)籌基金，部分留作各區(qū)縣歷年結(jié)余基金。各區(qū)縣年度基金收不抵支的，首先從當(dāng)?shù)貧v年統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付；歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余不夠支付的，部分由市統(tǒng)籌基金支付、部分由區(qū)縣財(cái)政撥款支付。第二，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦人員的編制管理雖然仍保留在區(qū)縣，但其調(diào)動尤其是機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任免須征得市醫(yī)保機(jī)構(gòu)的同意。第三，參保人患病后首先應(yīng)當(dāng)在本區(qū)縣范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)往本區(qū)縣外就診須經(jīng)當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。區(qū)縣醫(yī)保統(tǒng)籌基金“結(jié)余分享、赤字分擔(dān)”的制度安排，維持了區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定的監(jiān)管積極性。市醫(yī)保機(jī)構(gòu)在區(qū)縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員調(diào)動和負(fù)責(zé)人任免上的權(quán)利，是政令通行的人事制度保障。這樣的制度設(shè)計(jì)，使得區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更加嚴(yán)格地促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵守醫(yī)保診療規(guī)范，不符合報(bào)銷規(guī)定的藥品和服務(wù)項(xiàng)目一律不做“假報(bào)銷”。這使得符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用下降，可報(bào)銷費(fèi)用占總費(fèi)用之比下降[模型（4）]。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一如既往的嚴(yán)格監(jiān)管使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能通過延長患者住院天數(shù)[模型（5）]來增加收入。市級統(tǒng)籌后，由于城區(qū)的三級醫(yī)院變?yōu)榻y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷比例上升，非城區(qū)區(qū)縣的患者流向這些醫(yī)院的概率增加，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用增加①。但是，得益于制度設(shè)計(jì)，A市非城區(qū)區(qū)縣患者流向城區(qū)三級醫(yī)院的概率并沒有增加[模型（6）]?？傊?，統(tǒng)籌基金“結(jié)余分享、赤字分擔(dān)”、區(qū)縣經(jīng)辦人員人事管理的決策參與和參保人就醫(yī)管理是統(tǒng)籌層次提高后費(fèi)用不增加的制度保障。

（二）穩(wěn)健性分析

RD參數(shù)估計(jì)需要選定配置變量的多項(xiàng)式次數(shù)。Gelman and Imbens（2017）認(rèn)為使用高階多項(xiàng)式存在嚴(yán)重的問題，推薦使用一次或二次多項(xiàng)式。本文基準(zhǔn)模型中使用配置變量的二次多項(xiàng)式，表3Panel A報(bào)告了使用一次多項(xiàng)式的估計(jì)結(jié)果?？傎M(fèi)用、自付費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用、住院天數(shù)和外部就醫(yī)概率在市級統(tǒng)籌前后都無明顯變化；可報(bào)銷費(fèi)用占比明顯下降，且估計(jì)值與基準(zhǔn)模型中相差很小。因此，市級統(tǒng)籌后可通過相關(guān)制度設(shè)計(jì)遏制醫(yī)藥費(fèi)用增加這一結(jié)論對多項(xiàng)式次數(shù)是穩(wěn)健的。

根據(jù)表3 中Panel B和Panel C的估計(jì)結(jié)果，基準(zhǔn)模型得到的結(jié)論不受區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的策略性行為和患者跨期住院的影響。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在2010年5月28日正式得知，將于7月1日實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市級統(tǒng)籌后區(qū)縣使用其統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余須經(jīng)市醫(yī)保部門批準(zhǔn)。因此，區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)得到通知后和實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌前這段時期，可能放松監(jiān)管力度，縱容醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者“突擊花錢”，導(dǎo)致這段時期的醫(yī)藥費(fèi)用偏高，從而高估市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)作用。另外，樣本中部分患者入院在市級統(tǒng)籌之前、出院在市級統(tǒng)籌之后，可能是準(zhǔn)確識別市級統(tǒng)籌影響的干擾因素。為此，我們剔除市級統(tǒng)籌前后一周、二周的樣本做甜甜圈RD。與基準(zhǔn)模型不一致的是，對于三個費(fèi)用模型[模型（1）至（3）]，市級統(tǒng)籌的系數(shù)估計(jì)值在Panel B中變?yōu)椴伙@著的正數(shù)、在Panel C中仍為負(fù)數(shù)但具體值變小，表明不考慮上述兩種因素可能會高估市級統(tǒng)籌的控費(fèi)效果。盡管存在此差別，但在六個模型中，市級統(tǒng)籌變量僅在模型（4）中顯著（為負(fù)），與基準(zhǔn)模型的估計(jì)結(jié)果一致。

根據(jù)表4，本文結(jié)論不受季節(jié)性因素的影響。A市7月1日實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。如果7月和8月患輕病的患者因?yàn)樘鞖庋谉釠]有及時入院而是拖到9月之后才入院，那么7月和8月實(shí)際入院的患者就病情偏重，從而花費(fèi)也偏高，故基準(zhǔn)模型會低估市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果。反之，如果7月和8月實(shí)際入院的患者病情偏輕，那么花費(fèi)就偏低，故基準(zhǔn)模型會高估市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果。另外，由于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出實(shí)行年度考核，下半年因?yàn)榕R近年終考核，各種監(jiān)管措施的執(zhí)行力度一般會加大，從而導(dǎo)致高估市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果。因此，我們加入2009年數(shù)據(jù)，使用RD-DID方法控制住季節(jié)性因素的影響，得到如表4的估計(jì)結(jié)果。這些結(jié)果與基準(zhǔn)模型的結(jié)果一致，即市級統(tǒng)籌對可報(bào)銷費(fèi)用占比具有顯著為負(fù)的影響，對其它變量都沒有顯著影響。這表明，市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果不受季節(jié)性因素的影響。

表5表明，市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果在使用不同的帶寬時都存在。RD參數(shù)估計(jì)的帶寬都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來選擇的。本文基準(zhǔn)模型使用兩個月的帶寬。表5報(bào)告使用一個月、三個月、四個月和五個月作為帶寬的估計(jì)結(jié)果。根據(jù)表5，使用三個月、四個月和五個月作為帶寬時，各費(fèi)用變量、可報(bào)銷費(fèi)用占比、住院天數(shù)和外部就醫(yī)概率在市級統(tǒng)籌前后都無明顯變化。使用一個月作為帶寬時，總費(fèi)用和自付費(fèi)用顯著下降，報(bào)銷費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用占比和住院天數(shù)在市級統(tǒng)籌前后的下降幅度都比使用兩個月帶寬時大，原因是在剛完成市級統(tǒng)籌的前一個月，由于政府部門和社會媒體的關(guān)注，各項(xiàng)監(jiān)督措施的執(zhí)行力度都要大。

RD非參數(shù)估計(jì)也發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果。RD的估計(jì)方法分參數(shù)和非參數(shù)兩種。主流經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)中以參數(shù)估計(jì)為主、非參數(shù)估計(jì)為輔（謝謙等，2019）。非參數(shù)估計(jì)涉及最優(yōu)帶寬的選擇，但學(xué)術(shù)界在最優(yōu)帶寬選擇方法上還未達(dá)成共識（Malamud and Pop-Eleches， 2011； Crost et al.， 2014）。為此，表6同時報(bào)告了采用IK法（Imbens and Kalyanaraman，2012）和CCT法（Calonico et al.，2014）確定最優(yōu)帶寬的結(jié)果。市級統(tǒng)籌變量在總費(fèi)用、自付費(fèi)用、報(bào)銷費(fèi)用和外部就醫(yī)概率四個模型中都不顯著，且系數(shù)估計(jì)值的符號與參數(shù)法基準(zhǔn)模型的一致；市級統(tǒng)籌在可報(bào)銷費(fèi)用占比模型中仍然顯著為負(fù)。唯一的區(qū)別是，住院天數(shù)顯著下降。整體來看，非參數(shù)估計(jì)得到的結(jié)果與參數(shù)估計(jì)基本一致。

（三）異質(zhì)性分析

醫(yī)保監(jiān)管強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場檢查，因此距離醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被現(xiàn)場檢查的概率低，監(jiān)管效果要差（王虎峰，2009）。城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)距市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)的距離近，對于監(jiān)管力度可能大于非市區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為此，我們將樣本中的患者根據(jù)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否位于市區(qū)分為兩組，使用兩個月帶寬、配置變量二次多項(xiàng)式進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，得到如表7的結(jié)果。市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有的差別是，前者的患者住院天數(shù)也下降，但是僅在10%水平上顯著。因此，總體而言，市級統(tǒng)籌后相關(guān)制度設(shè)計(jì)的控費(fèi)效果不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離市級醫(yī)保機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)近的影響。

五、結(jié)論和政策建議

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是深化中國基本醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次雖然能帶來諸多利好，但也可能誘致區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦人員監(jiān)管上的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲和醫(yī)保基金支出增加。本文以A市城職保市級統(tǒng)籌提供的自然實(shí)驗(yàn)，使用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，經(jīng)驗(yàn)研究提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次對醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鸬挠绊?。本文發(fā)現(xiàn)市級統(tǒng)籌沒有增加醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С?。具體而言，市級統(tǒng)籌后，住院患者總費(fèi)用、自付費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用和醫(yī)?；鹂蓤?bào)銷費(fèi)用都沒有增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒有延長患者住院天數(shù)。本文結(jié)論表明，盡管理論上存在醫(yī)保經(jīng)辦人員道德風(fēng)險(xiǎn)行為導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用上漲的可能，但是，政府可以通過相應(yīng)制度設(shè)計(jì)杜絕這種可能。

2020年3月5日公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出全面做實(shí)市級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）推進(jìn)省級統(tǒng)籌。為了減輕醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高后區(qū)縣經(jīng)辦人員的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，根據(jù)A市的經(jīng)驗(yàn)，本文提出如下提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的政策建議：首先，區(qū)縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的編制管理和經(jīng)費(fèi)保障先保留在區(qū)縣，實(shí)行分級管理，但人員調(diào)動、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的任免須征得市醫(yī)保機(jī)構(gòu)的同意。條件成熟時，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對區(qū)縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)的垂直管理；其次，各區(qū)縣市級統(tǒng)籌前醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余上繳市醫(yī)保統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶，歸各區(qū)縣支配，只能用于彌補(bǔ)各區(qū)縣今后醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支的缺口；再次，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)每年根據(jù)各區(qū)縣的參保人數(shù)、參保人年齡結(jié)構(gòu)等科學(xué)制定各區(qū)縣的基金征收和支出計(jì)劃。未完成征收計(jì)劃的，由區(qū)縣財(cái)政撥款彌補(bǔ)。各區(qū)縣統(tǒng)籌基金年度結(jié)余部分，部分劃歸市級統(tǒng)籌基金，部分留作各區(qū)縣歷年結(jié)余基金。各區(qū)縣年度基金收不抵支的，可從當(dāng)?shù)貧v年統(tǒng)籌基金結(jié)余中支付。歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余不夠支付的，部分由市統(tǒng)籌基金支付、部分由區(qū)縣財(cái)政撥款支付；最后，參保人患病，首先應(yīng)當(dāng)在本區(qū)縣范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，轉(zhuǎn)往本區(qū)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診須經(jīng)當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)，報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

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City-level Pooling， Policy Design and Fee Containment by Social Healthcare Insurance Scheme

FU Ming-wei WANG Pu-he ZHAO Jia-heng ZHU Heng-peng

Abstract： To upgrade the pooling level is a major task in deepening the reform of Chinas basic medical insurance system. However， improving the pooling level may worsen moral hazard problem of supervisors， and thus leads to an increase in medical expenses. This paper uses the natural experiment provided by the practice of improving the pooling level of Urban Employee Based Medical Insurance in City A， and employs Regression Discontinuity Design to empirically study the impact of the upgrading practice on medical expenses and expenditure by medical insurance fund. It is found that， due to good policy design， improving from county-level to city-level doesnt drive up medical expenses. Specifically， the total patient expenses， patient out-of-pocket expenses， and medical insurance fund payment doesnt increase after the reform； the reason lies in that good policy design has curbed the behavior of hospital to increase income by extending the patients hospital stay， and has limited the tendency of patients to flock to tertiary hospitals for medical treatment. This conclusion remains for different polynomial orders and different bandwidths in the parametric estimation model， after considering the interference factors and seasonal factors before and after the reform， and when using non-parametric estimation. The containment effect of these system designs is not affected by the distance between hospital and municipal medical insurance bureaucracy. Based on these findings， to consolidate the city-level pooling reform nationwide， efforts should be made in the policy design on risk-sharing of medical insurance expenditure， personnel management of county-level supervision staff， and patients hospital choice.

Key Words： medical insurance； city-level pooling； moral hazard； medical expenditure

〔執(zhí)行編輯：周冬〕