鮑宏瑋，王黎平，林 潔，徐衛(wèi)東

前交叉韌帶(ACL)損傷是最為常見的運動損傷，發(fā)病率約占60%[1]。好發(fā)于青壯年體育愛好者，其受傷機理決定了軍人為高發(fā)職業(yè)。美軍ACL損傷的年發(fā)病率約為0.69%，是普通人群的10～20倍[2]。手術重建是大多數(shù)醫(yī)生的共識，但在手術時機、移植物選擇、隧道位置等方面存在諸多爭議[3-5]。關節(jié)鏡下全內技術重建ACL，易于掌控骨道角度。雙懸吊固定對移植物長度的要求較低，使得僅使用半腱肌從而保留股薄肌成為可能。選取2014年1月至2019年1月于長海醫(yī)院采用全內技術雙懸吊固定或傳統(tǒng)技術進行自體腘繩肌重建的ACL斷裂軍人45例，其中全內技術組23例，傳統(tǒng)技術組22例。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例男性軍人，年齡19～39歲，受傷到手術時間7～720 d，2組在年齡、受傷到手術時間、是否合并半月板損傷及體質量指數(shù)(BMI)上相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 傳統(tǒng)技術組與全內技術組前交叉韌帶斷裂患者一般資料比較(x±s)

1.2 手術方式 手術在腰麻或硬膜外麻醉下完成，圍手術期采用多模式鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)技術組手術方案為切取同側半腱肌及股薄肌，折疊成4或6折移植物預牽張?zhí)幚?，直?9.3±1.1)mm。股骨隧道建立采用經膝關節(jié)內側入路。股骨端采用Smith & Nephew或Arthrex扣袢鋼板固定，脛骨側使用界面螺釘固定。全內技術組：移植物僅切取同側半腱肌，折疊成4折移植物，預牽張，直徑(8.5±0.7)mm。股骨及脛骨隧道使用倒打鉆建立。根據(jù)測量的移植物長度計算股骨及脛骨隧道長度。然后分別將移植物從外側切口牽引進入股骨及脛骨骨道，屈曲30°收緊，分別使用Arthrex可調節(jié)扣袢鋼板固定。

術后均予以支具固定，休息、行走時鎖定為伸直位。手術次日即行股四頭肌及腘繩肌鍛煉，2周后髕骨松動訓練。術后6周屈伸120°，術后2個月去除支具鍛煉，術后9個月允許恢復體育運動。

1.3 觀察指標 觀察2組手術時間、移植物直徑、術后疼痛VAS評分、1年隨訪時膝關節(jié)功能評分(膝關節(jié)IKDC評分及Lysholm評分)等。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得平均15個月(13～18個月)的隨訪。術后IKDC膝關節(jié)主觀評分及Lysholm評分較術前均有明顯好轉(P<0.01)，但全內技術有1例術后5年出現(xiàn)移植物吸收，行人工韌帶翻修。其余2組觀察指標如下。

2.1 手術時間和移植物直徑比較 2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)技術組術中移植物直徑明顯大于全內技術組(P<0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)技術組與全內技術組前交叉韌帶斷裂患者手術時長及移植物直徑比較(x±s)

2.2 術后1、3 d疼痛VAS評分與術后1年膝關節(jié)功能評分比較 2組術后第1、3天VAS評分差異無統(tǒng)計學意義。2組術后1年膝關節(jié)IKDC評分和Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 傳統(tǒng)技術組與全內技術組前交叉韌帶斷裂患者術后疼痛及膝關節(jié)功能評分比較(分，x±s)

3 討論

全內技術重建ACL，在建立骨道方面具有一定的優(yōu)勢。Tashiro等[6]認為移植物角度與腱骨愈合存在關系。使用全內技術，采用倒打鉆建立股骨隧道，使用專用定位器可以在直視下開口，精確且易于控制角度，從而減少移植物彎曲。

目前較為常見的移植物固定方式為股骨側懸吊固定而脛骨側擠壓螺釘固定。盡管有研究認為這會導致對移植物的切割，但Ahlden等[7]發(fā)現(xiàn)其2年翻修率是降低的。不過這樣的方式必然要求移植物有一定長度，所以須同時切取半腱肌及股薄肌。全內技術的另一個優(yōu)勢即允許使用單根半腱肌腱來重建ACL。盡管有證據(jù)表明腘繩肌有一定的再生能力，但對于年輕的軍警等特殊職業(yè)，保留股薄肌對維持膝關節(jié)后內側穩(wěn)定、早期重返運動有一定幫助。Colombet等[8]認為全內技術雙懸吊固定1年后移植物愈合要好于界面螺釘，可能是因為隧道較短導致腱骨愈合環(huán)境更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，單根半腱肌腱4折作為移植物，直徑雖細，但也達到了平均(8.5±0.7)mm。大于美國學者認為單束重建最小直徑8 mm[9]。從1年隨訪的療效來看，采用全內技術及傳統(tǒng)技術1年后膝關節(jié)功能評分并無顯著性差異，能夠滿足重建的要求。

有報道認為全內技術在術后疼痛控制上有一定優(yōu)勢，可能與單獨切取半腱肌、創(chuàng)傷小及建立骨道時丟失骨量少有關[10]。但從本研究結果來看，2組并無明顯差異，分析可能與快速康復理念的超前鎮(zhèn)痛及術后多模式鎮(zhèn)痛有關。

本研究存在樣本量較少和對術后腘繩肌力量的恢復缺乏定量分析等不足，有待下一步深入研究。