顧志林

[摘要] 目的 探討對(duì)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者采用胰島素微泵持續(xù)皮下給藥治療的效果。方法 將2018年1月—2020年6月期間該院收治的DKA患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，分別采用胰島素微泵持續(xù)皮下和靜脈持續(xù)給藥治療，觀察生化和氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化，療效和藥物不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后，觀察組的pH、HCO3-和β-HB等生化指標(biāo)，SOD、GSH-PX和MDA等氧化應(yīng)激指標(biāo)均較治療前和對(duì)照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的血糖控制和血pH值恢復(fù)時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)DKA患者采用胰島素微泵持續(xù)皮下給藥治療，能顯著改善生化和氧化應(yīng)激指標(biāo)，快速平穩(wěn)控制血糖水平，提高用藥安全性。

[關(guān)鍵詞] DKA;胰島素微泵;血糖水平;安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1672-4062（2020）11（a）-0189-03

[Abstract] Objective To explore the effect of continuous subcutaneous administration of insulin micropump in patients with diabetic ketoacidosis （DKA）. Methods From January 2018 to June 2020， DKA patients were randomly divided into observation group and control group. Insulin micropump was used for continuous subcutaneous and intravenous administration， respectively， to observe the changes of biochemical and oxidative stress indicators， efficacy and adverse drug reactions. Results After treatment， biochemical indexes such as pH， HCO3- and β-HB as well as oxidative stress indexes such as SOD， GSH-PX and MDA were significantly improved in the observation group compared with those before treatment and the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The blood glucose control， recovery time of blood pH， insulin dosage and incidence of hypoglycemia in the observation group were significantly lower than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Continuous subcutaneous administration of insulin micropump for DKA patients can significantly improve biochemical and oxidative stress indexes， rapidly and steadily control blood glucose levels， and improve drug safety.

[Key words] DKA; Insulin micropump; Blood glucose levels; Security

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是指糖尿?。―M）患者在機(jī)體發(fā)生急性感染、胰島素使用不當(dāng)、飲食失控、創(chuàng)傷、刺激和機(jī)體處于應(yīng)激反應(yīng)等各種誘因的作用下，胰島素分泌明顯不足，胰高血糖素顯著升高，機(jī)體突然出現(xiàn)高血糖、高血酮、酮尿、電解質(zhì)紊亂、脫水、代謝性酸中毒等臨床綜合征，病情發(fā)展迅速、預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，也是ICU收治的重點(diǎn)患者[1]。臨床上對(duì)于DKA的治療方法主要是采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，能較快控制血糖水平和電解質(zhì)紊亂，但不能實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素的使用劑量，增加了胰島素的使用量和低血糖反應(yīng)率[2]。2018年1月—2020年6月期間該研究對(duì)ICU收治的DKA患者38例采用胰島素微泵治療，快速平穩(wěn)控制了血糖水平，改善了疾病預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇該院重癥醫(yī)學(xué)科收治的DKA患者76例，作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有DM病史，具有呼吸深大、脫水等癥狀，血糖>13.9 mmol/L，血酮體≥0.6 mmol/L，尿酮陽(yáng)性，pH 值<7.35，符合DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];患者知情同意，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。②排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器臟器功能衰竭，瀕死期，藥物使用禁忌證;認(rèn)知精神障礙等不能配合該研究者。采用數(shù)字表示法，分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組中男性16例，女性22例;年齡46～78歲，平均（63.27±5.39）歲;DM病程2～16年，平均（6.37±2.19）年;呼吸循環(huán)功能衰竭17例，腦卒中14例，腎功能衰竭4例，其他3例。對(duì)照組中男性15例，女性23例;年齡45～76歲，平均（63.07±5.34）歲;DM病程2～15年，平均（6.31±2.15）年;呼吸循環(huán)功能衰竭16例，腦卒中15例，腎功能衰竭4例，其他3例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

盡量查找和去除感染、創(chuàng)傷等可能存在的誘發(fā)因素，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染、對(duì)癥和支持治療;加強(qiáng)生命體征、血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。①觀察組：采用賴脯胰島素注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字J20140152;規(guī)格：300 IU/3 mL）微泵治療。將優(yōu)泌樂(lè)按照0.1 U/（kg·h）的初始劑量，給予微泵持續(xù)皮下給藥，每隔1 h監(jiān)測(cè)1次血糖;待血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，模擬人體胰島素分泌設(shè)置24 h峰值曲線，按照4：3：3的原則分配劑量，一般為0.4～0.9 U/（kg·d）;當(dāng)血糖降至11.1 mmol/L時(shí)，恢復(fù)至平常的治療方案。②對(duì)照組：采用胰島素持續(xù)靜脈滴注治療。將賴脯胰島素注射液按照4～6 U/kg的劑量，使用生理鹽水稀釋后持續(xù)靜脈滴注給藥，每隔1 h監(jiān)測(cè)1次血糖;當(dāng)血糖降至11.1 mmol/L時(shí)，恢復(fù)至平常的治療方案。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)：分別于治療前和治療1周時(shí)，采集外周靜脈血樣，檢測(cè)血漿氫離子濃度指數(shù)（pH值）、碳酸氫根離子（HCO3-）和β-羥丁酸（β-HB）等指標(biāo);②氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前和治療1周時(shí)，檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-PX）和丙二醛（MDA）等指標(biāo);③療效相關(guān)指標(biāo)：觀察兩組的血糖控制時(shí)間、血pH值恢復(fù)時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間進(jìn)行χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?生化指標(biāo)變化的比較

治療前，兩組的pH、HCO3-和β-HB等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后，兩組的指標(biāo)均較前改善，觀察組的改善幅度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?氧化應(yīng)激指標(biāo)變化的比較

治療前，兩組的SOD、GSH-PX和MDA等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1周后，兩組的指標(biāo)均較前改善，觀察組的改善幅度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 ?療效相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的血糖控制時(shí)間、血pH值恢復(fù)時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是DN最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是DN患者在多種因素作用下出現(xiàn)的急性代謝紊亂綜合征。隨著國(guó)民生活水平的提高，生活飲食習(xí)慣的改變，生存環(huán)境因素的影響，DM的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為繼惡性腫瘤和心血管疾病之后危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]。在DM的慢性疾病過(guò)程中，常會(huì)因飲食失控、急性感染、胰島素使用不當(dāng)、創(chuàng)傷等原因，導(dǎo)致DKA的發(fā)生。DKA的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，患者若得不到及時(shí)有效的救治，患者可因水電解質(zhì)酸解平衡紊亂導(dǎo)致急性呼吸循環(huán)功能衰竭，預(yù)后較差。

臨床上對(duì)于DKA的治療最常用的是在解除誘發(fā)因素、補(bǔ)液糾正水電酸堿紊亂的基礎(chǔ)上，采用小劑量的胰島素持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)患者的血糖水平和臨床經(jīng)驗(yàn)確定胰島素的使用劑量，并加強(qiáng)血糖水平的監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖水平的波動(dòng)情況進(jìn)行相應(yīng)地調(diào)整，能較快地降低血糖和血酮體水平，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂狀況，改善臨床癥狀，是一種操作簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的臨床治療方法[5]。但是胰島素持續(xù)靜脈滴注的治療方法對(duì)胰島素的使用劑量和速度掌握不夠精細(xì)，血糖水平的波動(dòng)范圍較大，不能進(jìn)行實(shí)時(shí)地動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素的劑量和速度，可能會(huì)增加胰島素的使用量和低血糖反應(yīng)[6]。

pH是指血液中氫離子的濃度水平，HCO3-是代謝性酸堿失衡定量的指標(biāo)，均可直接反應(yīng)血液的酸堿度;β-HB約占酮體總量的70%，可有效反映酮體代謝情況，是監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒的重要指標(biāo)[7]。SOD能催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過(guò)氧化氫，GSH-PX能保護(hù)細(xì)胞膜的機(jī)構(gòu)和抑制過(guò)氧化物對(duì)機(jī)體的干擾損害，MDA可反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化和細(xì)胞損傷的程度，在機(jī)體氧化與抗氧化平衡中起到至關(guān)重要的作用。胰島素微泵持續(xù)有效輸入胰島素后，能迅速改善葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪等的代謝功能，抑制機(jī)體的酮體生成，降低了血糖和血酮體水平，抑制了機(jī)體的過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)和氧自由基的生成，減輕了過(guò)氧化反應(yīng)和氧自由基對(duì)組織器官的進(jìn)一步損害，促進(jìn)了病情的康復(fù);同時(shí)精確平穩(wěn)的胰島素泵入治療減少了胰島素的使用量，降低了因盲目較大劑量使用胰島素帶來(lái)的低血糖反應(yīng)，提高了治療的安全性[8]。治療1周后，觀察組的pH、HCO3-和β-HB等生化指標(biāo)，以及SOD、GSH-PX和MDA等氧化應(yīng)激指標(biāo)，均較治療前和對(duì)照組顯著改善，促進(jìn)了血糖水平和臨床癥狀體征的快速平穩(wěn)康復(fù)，提高了治療效果。

DKA的病理基礎(chǔ)是胰島素和胰高血糖素分泌功能和水平發(fā)生紊亂，胰島素分泌水平顯著降低，胰高血糖素水平顯著升高，導(dǎo)致血糖、皮質(zhì)醇、腎上腺素和生長(zhǎng)激素等水平陡然升高，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝功能?chē)?yán)重紊亂，引起高酮血癥和電解質(zhì)紊亂[9]。胰島素是一種儲(chǔ)能激素，具有促進(jìn)合成和抑制分解的調(diào)節(jié)作用，能有效抑制蛋白質(zhì)和脂肪的分解和代謝，降低血糖水平。胰島素微泵能模擬人體胰島素分泌設(shè)置24 h峰值曲線，根據(jù)機(jī)體的胰島素分泌模式進(jìn)行智能化配置胰島素的劑量和速度，將小劑量的胰島素持續(xù)泵入機(jī)體中，平穩(wěn)有效地降低血糖水平，有效避免了胰島素用量的盲目性，降低了低血糖反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。在本研究中，觀察組的血糖控制時(shí)間、血pH值恢復(fù)時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），可以充分說(shuō)明對(duì)DKA患者采用胰島素微泵皮下持續(xù)給藥治療，不僅顯著加快了康復(fù)效果，還顯著降低了低血糖反應(yīng)等異常情況，提高了臨床用藥治療的安全性。

綜上所述，對(duì)DKA患者在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上采用胰島素微泵持續(xù)皮下給藥治療，能顯著改善生化和氧化應(yīng)激指標(biāo)，快速平穩(wěn)控制血糖水平，減少低血糖反應(yīng)等不良反應(yīng)率，改善疾病預(yù)后，是一種操作簡(jiǎn)便、安全有效的臨床治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?蔡炯.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床療效及護(hù)理干預(yù)[J].糖尿病新世界，2017，20（12）：145-146.

[2] ?明繪，貴敏.胰島素泵連續(xù)皮下輸注與靜脈連續(xù)輸注泵治療糖尿病酮癥酸中毒的療效分析[J].中外醫(yī)療，2019，36（24）：62-64.

[3] ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[4] ?葛俊波，徐永健，王辰.內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：745-748.

[5] ?黃文.急診救治糖尿病酮癥酸中毒患者82例臨床分析[J].糖尿病新世界，2018，21（24）：186-187.

[6] ?劉玲玲，師德剛.持續(xù)靜滴胰島素與胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床療效比較[J].黑龍江醫(yī)藥，2019，32（4）：859-861.

[7] ?王丹陽(yáng).胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018，12（5）：182-183.

[8] ?杜盛.胰島素泵與胰島素持續(xù)靜脈滴注治療糖尿病酮癥酸中毒患者的療效比較[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2018，13（10）：100-102.

[9] ?王艷麗，周波.胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17（12）：1626-1628.

[10] ?高率斌，雷龍濤，康志強(qiáng).胰島素泵在治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床療效觀察[J].實(shí)用糖尿病雜志，2020，16（4）：92.

（收稿日期：2020-08-04）