孔佳俊，陳耀宗，孟祥奇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

浮肩損傷（Floating Shoulder Injuries，F(xiàn)SI）是一種罕見的肩關(guān)節(jié)復(fù)合損傷,包括同側(cè)肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，此時肩關(guān)節(jié)與軀干失去骨性及韌帶的連接，造成肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)的雙重破壞，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)漂浮，表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)無力, 外展受限，“下垂肩”畸形。當肩胛頸骨折合并肩胛岡、肩峰或喙突基底骨折伴喙鎖間隙明顯分離時可稱為不穩(wěn)定性FSI[1]。目前不穩(wěn)定FSI 的診療方法尚未達成統(tǒng)一標準，多數(shù)學(xué)者認為早期手術(shù)治療效果較佳。本文通過其概念、解剖及損傷機制、手術(shù)治療方法等方面，對不穩(wěn)定性浮肩損傷個性手術(shù)進行綜述。

1 浮肩損傷（FSI）和肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(SSSC)

隨著對肩關(guān)節(jié)周圍解剖、損傷機制的研究深入，浮肩損傷的定義也在演變發(fā)展。1975 年，德國學(xué)者Ganz R[2]首次在文獻中描述同側(cè)肩胛頸骨折合并鎖骨骨折這一多發(fā)損傷；1992年，HERSCOVICI D[3]提出了“浮肩損傷”這一概念，將其定義：同側(cè)鎖骨中段骨折合并肩胛頸部骨折，認識到這兩處同時骨折會導(dǎo)致肩部不穩(wěn)定，采用鋼板和螺釘內(nèi)固定骨折的方法固定骨折，可以取得良好的治療結(jié)果。然而，大量學(xué)者對此概念提出異議，認為僅存在骨折，而未損傷肩關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊時，不會引起肩關(guān)節(jié)的失穩(wěn)。故在定義浮肩損傷時，應(yīng)將韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷的因素考慮在內(nèi)。因此，其后一年，Goss TP[4]對肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體 ( superior shoulder suspensory complex， SSSC) 這一骨-軟組織結(jié)構(gòu)環(huán)進行了定義，文獻表明，此復(fù)合體由肩胛骨關(guān)節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰組成，浮肩損傷本質(zhì)是兩處及兩處以上的SSSC損傷，F(xiàn)SI 是SSSC 其中的一種特殊類型。后有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，喙肩韌帶對支持肩胛頸的穩(wěn)定亦十分重要，單純肩胛骨骨折合并喙肩韌帶斷裂，骨折斷端將明顯的往內(nèi)側(cè)方向移位。Egol KA[5]將同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位列入浮肩損傷，在對19 例浮肩損傷的患者進行回顧分析中，指出應(yīng)對懸吊肩關(guān)節(jié)復(fù)合體的雙重破壞每位患者進行個性化的針對手術(shù)方案，不能采取普遍的同一種治療方法。2006 年，賈健[1]根據(jù)骨折的移位程度及肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對廣義、狹義的浮肩損傷作出界定，對不穩(wěn)定性浮肩損傷作系統(tǒng)概括，并指出真性FSI 是肩胛頸合并同側(cè)鎖骨骨折, 伴有韌帶損傷致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者; 單純肩胛頸骨折合并鎖骨骨折為假性 FSI。從單純鎖骨、肩胛骨骨折移位到肩胛頸合并同側(cè)鎖骨骨折, 伴有韌帶損傷的認識，為不穩(wěn)定性浮肩損傷個性化手術(shù)治療方案的確定提供了理論依據(jù)?，F(xiàn)學(xué)者普遍認為，浮肩損傷是SSSC 損傷的特殊類型，指的是肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨遠端骨折或肩鎖韌帶、喙鎖韌帶撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

2 不穩(wěn)定性浮肩損傷的解剖及損傷機制研究

根據(jù)肩胛骨解剖及生物力學(xué)[6]，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要由肩關(guān)節(jié)的懸吊部分和支撐部分決定，缺一不可。懸吊部分可分為肩胛頸-喙突-喙鎖韌帶、喙肩韌帶-肩鎖韌帶-鎖骨中遠端、肩峰-肩胛頸部， 總體來看，鎖骨在肩關(guān)節(jié)的懸吊作用中起到關(guān)鍵作用，其利用肩峰、喙突及韌帶懸吊上提肩胛頸部，維持著肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定；支撐部分由肩胛骨頸及關(guān)節(jié)盂上部、肩胛頸下緣及關(guān)節(jié)盂下、肩胛頸構(gòu)成，三者組成類直角三角結(jié)構(gòu)，起到向上支撐作用。肩關(guān)節(jié)的懸吊部分和支撐部分相輔相成，互相影響，共同維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。肩胛頸通過肩胛體骨性支撐肩關(guān)節(jié)，保持外形和穩(wěn)定，肩胛頸損傷時支撐部分首當其沖，但懸吊部分的完整使得肩關(guān)節(jié)可以處于相對地穩(wěn)定。正是懸吊部分和支撐部分的有機統(tǒng)一，相輔相補，保持了肩關(guān)節(jié)的靈活穩(wěn)定的特征。

損傷機制：當懸吊部分和支撐部分同時遭受損傷，同側(cè)鎖骨和肩胛頸骨折后，周圍韌帶、關(guān)節(jié)軟組織大量破壞，鎖骨骨折將失去懸吊作用，支撐部分的類三角結(jié)構(gòu)失去平衡，肩胛骨無法與軀干相連，肩胛盂、孟肱關(guān)節(jié)處于游離狀態(tài)，造成浮肩損傷特有體征--“漂浮肩”畸形；肩部生物力學(xué)平衡失穩(wěn)后，肩部肌肉收縮力和患肢下垂重量交替會造成肩胛頸骨折遠端向前內(nèi)下三維方向的移位，從而引發(fā)肩關(guān)節(jié)動力平衡紊亂，肩關(guān)節(jié)外展無力，肩峰下疼痛及“下垂肩”[7]；肩胛盂傾斜、后張角度發(fā)生改變后，肩關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，易發(fā)生前脫位并繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并引起骨畸形，肩峰撞擊癥、肌疲勞及神經(jīng)血管損傷等一系列癥狀[8]。

3 浮肩損傷的臨床特征、影像學(xué)診斷

3.1 浮肩損傷的臨床特征

有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SI 多是強大暴力直接作用于前胸及鎖骨或肩胛骨，后經(jīng)傳導(dǎo)作用間接造成鎖骨及肩胛骨同時骨折，此類損傷通常伴有嚴重的合并傷，例如：顱腦外傷、血氣胸、腹部臟器損傷、胸肋骨折、脊髓損傷、胸腰椎骨折、四肢骨折、臂叢神經(jīng)損傷等[9]。這也造成了FSI 治療難度大，治療過后極易產(chǎn)生并發(fā)癥的特點。大多數(shù)FSI 因高處墜落、交通事故造成，軍事戰(zhàn)爭[10]亦是一項重要損傷因素。這種高能量損傷導(dǎo)致發(fā)生移位的骨折極不穩(wěn)定。FSI 患者初期通常較難發(fā)現(xiàn)，多被其他部位的開放性創(chuàng)傷、危及生命的損傷所掩蓋，特別是顱腦損傷和腹部臟器閉式損傷；或單純明確 FSI 卻忽略其他重要部位合并傷，極易漏診、誤診。對明確FSI 患者須充分考慮可能伴有的胸腹部及神經(jīng)血管損傷，全面評估是否合并肺挫傷、氣胸、肋骨骨折、脊柱損傷等，及時發(fā)現(xiàn)盡早處理，以防危及生命或肢體成活[11]。

3.2 浮肩損傷的影像學(xué)診斷

影像學(xué)檢查通常是確定FSI 診斷的重要依據(jù)。肩關(guān)節(jié)位置比較表淺，周圍組織干擾少，通常X 線是診斷必須的條件之一。FSI 損傷的X 線檢查主要包括肩胛骨正側(cè)位和腋窩位，以此來衡量肩胛頸骨折移位情況和盂極角[12]（glenopolar angle,GPA）獲得成角畸形程度。為進一步檢查，更直觀有效的觀察骨-韌帶環(huán)的聯(lián)合損傷情況，CT 檢查特別是三維重建顯示出X 線難以企及的優(yōu)勢[13]:多層 CT 三維重建圖像能夠直觀、立體、多角度呈現(xiàn)出骨折移位情況，對評估骨折移位程度及成角畸形以及利用多層CT 三維重建圖像模擬制定個性化手術(shù)方式更有利。MRI 檢查可作為必要的補充檢查手段，可清晰地顯示關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)盂的解剖形態(tài)，顯示肩峰結(jié)構(gòu)及喙肩韌帶、喙肱韌帶，較完整評估肩袖的損傷程度，對預(yù)后提供參考指導(dǎo)。

4 個性化手術(shù)治療進展

對于不穩(wěn)定性FSI 的治療目前尚無統(tǒng)一方案，現(xiàn)絕大多數(shù)學(xué)者[14-15]主張采取手術(shù)治療，通過手術(shù)達到堅強的內(nèi)固定治療，可實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡及保證穩(wěn)定性，且較好的避免骨折畸形愈合、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩部疼痛乏力、肩峰下撞擊征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至遲發(fā)性神經(jīng)、血管損害等一系列并發(fā)癥[16-17]。

對于手術(shù)適應(yīng)癥的問題，有研究表明[18]：肩胛頸骨折后關(guān)節(jié)盂成角畸形＜40°或向內(nèi)移位距離＜10 mm，采用僅單純鎖骨固定治療即可；肩胛頸骨折后關(guān)節(jié)盂成角畸形＞40°或骨折移位距離＞10 mm，應(yīng)同時鎖骨固定聯(lián)合固定肩胛骨治療。還有文獻報道[19]，應(yīng)將GPA 測量角度納入浮肩損傷治療的決策之中，故認為30°＜GPA＜45°及肩胛頸骨折移位＜1 cm 時，可單獨行鎖骨骨折固定手術(shù) ；在鎖骨骨折和肩胛骨骨折伴喙鎖及喙 肩韌帶斷裂，合并肩胛頸骨折成角畸形，GPA＞45° 或GPA＜30°、肩胛頸移位＞1 cm、肩胛骨解剖頸骨折時，應(yīng)同時固定鎖骨骨折和肩胛骨骨折。 筆者以為肩胛頸骨折移位情況、盂極角（GPA）、關(guān)節(jié)盂成角畸形程度極易受到影像學(xué)檢查時體位的改變而出現(xiàn)較大誤差，故筆者贊同Kralinger 教授[20]治療觀念，認為在鎖骨骨折或肩胛骨骨折均有手術(shù)指征的情況下，應(yīng)積極予以手術(shù)治療；若其中之一未達到目前公認的手術(shù)指征，則需綜合考慮，適當放寬手術(shù)指征，積極運用鎖骨固定聯(lián)合固定肩胛骨治療FSI 損傷，以改善患肩功能，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。George DM 等[21]提倡早期手術(shù)治療，延遲手術(shù)可能影響患者肩胛骨的旋轉(zhuǎn)功能，所以在需要恢復(fù)最佳肩關(guān)節(jié)功能的情況下，應(yīng)早期手術(shù)治療。

不穩(wěn)定FSI 的主要圍繞在是否單純固定鎖骨還是聯(lián)合固定肩胛骨的選擇上展開。個性化手術(shù)目的：實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡及保證穩(wěn)定性，盡快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能；結(jié)合患者實際情況，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥。

4.1 單純鎖骨固定治療FSI 損傷

鎖骨是連接肩胛骨與軀干重要結(jié)構(gòu)，治療浮肩損傷過程中恢復(fù)其完整性和連續(xù)性是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵。鎖骨固定是相對風(fēng)險較小的手術(shù)，利用鎖骨鋼板或肩鎖關(guān)節(jié)鉤鋼板固定可間接對肩胛頸部分復(fù)位，對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)解剖力線和肩關(guān)節(jié)功能具有重要作用。Hashiguchi H[17]等認為，在 FIS 損傷中,只固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)一處即可達到肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。5 例患者通過開放復(fù)位和重建鋼板、克氏針（2.0 或2.5 mm）固定鎖骨來治療FSI,將肩部用繃帶固定3 周。術(shù)后四周，患者開始肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）鍛煉。通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后平均16.8 周，所有患者的骨折都基本實現(xiàn)了骨性愈合，肌肉力量均達到正常水平，保持了肩袖的功能。根據(jù)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）評估患者治療情況，術(shù)后評估結(jié)果為33 至35 分，平均為34.2 分，所有患者均獲得滿意的結(jié)果。Alex K 等[22]采取單純固定鎖骨骨折的方式治療浮肩損傷，經(jīng)術(shù)后隨訪肩關(guān)節(jié)均達到穩(wěn)定并可早期功能鍛煉,Rowe 評分評估功能結(jié)果顯示：單獨的鎖骨內(nèi)固定可恢復(fù)肩部的穩(wěn)定性并允許早期的功能鍛煉，所有病例均獲得良好的效果。黃長明[23]等報道使用AO 重建鋼板、AO 鎖骨鉤鋼板、克氏針單純固定固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)的8 例患者，在平均18 個月的隨訪中，根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Herscovici 標準進行評定，手術(shù)8 例, 優(yōu)3 例,良4 例, 可1 例。他認為，對于合并喙鎖韌帶、 喙肩韌帶損傷的不穩(wěn)定性FSI 只固定一處即可達到FSI 的穩(wěn)定，故提倡僅固定鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)。周青[24]等認為，手術(shù)治療浮肩損傷相對于保守治療具有明顯優(yōu)勢，避免了肌肉廢用性萎縮和肩關(guān)節(jié)粘連，骨折畸形愈合、殘留疼痛和功能障礙等并發(fā)癥；單獨固定鎖骨風(fēng)險更低，術(shù)中失血量更少手術(shù)時間更短，且肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)獲得明顯改善。

4.2 鎖骨聯(lián)合肩胛骨固定治療FSI 損傷

在鎖骨聯(lián)合肩胛骨聯(lián)合固定中，肩胛骨骨折包括固定外側(cè)緣和內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。肩胛頸外側(cè)單鋼板固定適用于肩胛頸部骨折移位明顯、內(nèi)側(cè)移位不明顯者；肩胛頸內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定適應(yīng)于肩胛岡內(nèi)、外側(cè)緣骨折同時明顯移位者[25]。但目前尚未形成統(tǒng)一治療意見，手術(shù)適應(yīng)癥沒有嚴格定義，對肩胛頸的個性化治療帶來部分空間。對鎖骨及肩胛骨進行聯(lián)合固定，可以達到肩胛頸直接復(fù)位并堅強固定鎖骨和肩胛骨的目的，修復(fù)了肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)支柱，恢復(fù)局部關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，為早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。Leung KS 等[26]認為，肩胛頸骨折伴鎖骨骨折或同側(cè)喙突鎖韌帶斷裂被認為是不穩(wěn)定的，由于懸吊功能和穩(wěn)定性的喪失,同時肩胛周圍肌肉力量的改變及上肢重量極易導(dǎo)致肩胛頸骨折再次移位。因此他提倡對不穩(wěn)定浮肩損傷進行鎖骨聯(lián)合肩胛骨固定，其研究結(jié)果亦顯示通過手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)較佳。羅仕清等[27]通過回顧分析 35 例已行手術(shù)治療的 FSI 臨床資料，單純鎖骨固定16 例，結(jié)合 Constant 和Murley 的療效標準(Constant and Murley score，CMS)[28]進行綜合評分（82.13±10.462）；行鎖骨+肩胛頸骨折聯(lián)合固定19例，CMS（88.47±5.285），兩種內(nèi)固定方式通過比較得出結(jié)論：鎖骨固定聯(lián)合固定肩胛骨治療FSI 損傷療效總體優(yōu)于單純鎖骨固定。Lin TL 等[29]在一項對39 名浮肩損傷患者進行的前瞻性分層隨機研究中，發(fā)現(xiàn)鎖骨和肩胛頸部的同時固定可以明顯矯正GPA，并改善浮肩損傷的術(shù)后功能，結(jié)合DASH 評分或Constant 評分隨訪患者2 年以上臨床結(jié)果令人滿意。

5 小結(jié)和展望

高能量暴力所致的不穩(wěn)定性肩關(guān)節(jié)損傷，常合并多種并發(fā)損傷，其治療選擇存在諸多爭議，筆者認為，根據(jù)病人的年齡、合并傷、骨折韌帶損傷程度、肩關(guān)節(jié)的功能要求及心理預(yù)期進行綜合考慮,制定個體化手術(shù)治療方案。

目前，對于肩胛頸骨折的治療更傾向于通過3 D 打印模型來評估骨骨折塊的大小和形狀，在模型上模擬手術(shù)，提前預(yù)彎鋼板，使手術(shù)操作趨向于個性化、精細化， 從而減少手術(shù)時間，減少出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險[30]。對患者肩胛頸斷端個性化手術(shù)治療，參照骨折模型預(yù)先設(shè)計的復(fù)位方案，避免不必要的顯露，肌肉及神經(jīng)、血管得到較好保護，鋼板與肩胛骨的適配性顯著提高，使得肩關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。3D 打印技術(shù)個性化制定手術(shù)方案，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中并發(fā)癥， 更有利于術(shù)后快速康復(fù)[31]。3D 打印技術(shù)對于不穩(wěn)定性浮肩損傷中肩胛頸骨折個性化手術(shù)的治療意義重大，臨床應(yīng)用前景遠大。