陳天楠，王雪，李飛，曹明雨，劉西林，王成偉

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

1936 年，Speed 等人[34]發(fā)表了踝上截骨的臨床研究報道，其中包括50 名創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者，他們應(yīng)用了踝上截骨術(shù)式，也確定了該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)：恢復(fù)下肢的負(fù)重力線、脛距關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面力線、踝關(guān)節(jié)的活動范圍。1966 年 Dzakhov 等人[35]發(fā)表了第一批報道了踝上截骨的效果，在其中，作者分別結(jié)束了1936 年至1964 年行踝上截骨術(shù)治療患者的研究結(jié)果。1979 年，Barskii 等人[36]發(fā)表了另一篇有關(guān)踝上截骨術(shù)的早期文章，詳細(xì)介紹了一種內(nèi)側(cè)閉合楔形超小切口踝上截骨術(shù)的手術(shù)方式。Takakura 等人[9]在1995 年所發(fā)表的文章是第一個系統(tǒng)性介紹踝上截骨患者結(jié)局的，他們被認(rèn)為是該領(lǐng)域的開拓者，并極大程度的加速了足踝外科的發(fā)展。也自此之后，越來越多的學(xué)者開始發(fā)表關(guān)于踝上截骨術(shù)的臨床研究。根據(jù)總體的研究報告表示，踝上截骨術(shù)在緩解疼痛、改善功能、恢復(fù)運(yùn)動能力等方面，短期和中期均取得良好的效果。

1 踝內(nèi)翻對踝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)的影響

踝關(guān)節(jié)作為人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，由脛距關(guān)節(jié)和內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)構(gòu)成，整體面積約為12cm2，其中脛距關(guān)節(jié)的面積最大，約為7cm2，但在負(fù)重及行走時，其實(shí)際接觸將會更小[8]。在靜止?fàn)顟B(tài)下，中立位500N 載荷時，踝關(guān)節(jié)的接觸面積僅為3.5cm2，遠(yuǎn)小于髖關(guān)節(jié)(11.0 cm2)和膝關(guān)節(jié)(11.2 cm2)的接觸面積[9]。因此，在踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)對位或者力線異常的情況，都將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)局部應(yīng)力集中，帶來軟骨磨損和骨關(guān)節(jié)炎的形成。Knupp 等[10]通過生物力學(xué)研究出，在踝內(nèi)翻時，脛距關(guān)節(jié)的受力中心向后內(nèi)轉(zhuǎn)移，峰值壓強(qiáng)增高，這可能是內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA 時最先累及踝內(nèi)側(cè)間隙的原因。另外，隨著踝內(nèi)翻畸形的發(fā)展，將會出現(xiàn)一系列問題，如步態(tài)異常和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、足底壓力分布改變、同側(cè)下肢負(fù)重力線異常、局部疼痛等[2,11-12]，甚至可能引起同側(cè)髖部疼痛、腰痛及下肢力線異常。因此，在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA 患者，要保護(hù)關(guān)節(jié)，阻滯和延緩OA 的進(jìn)展，必須首先糾正踝關(guān)節(jié)力線，以緩解局部應(yīng)力集中。

2 內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA 的影像學(xué)評估與分型

踝內(nèi)翻的評估主要包括踝關(guān)節(jié)正位x 線片上脛骨關(guān)節(jié)面角(tibial articular surface，TAS，即脛骨軸線與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)夾角)和脛距角(tibiotalar angle，1TrA，即脛骨軸線與距骨穹隆關(guān)節(jié)面的外側(cè)夾角)的測量，以及側(cè)位x 線片上脛骨側(cè)位關(guān)節(jié)面角(tibial lateral articular，TLA)的測量；其中TLA 正常約8l°[13]，TAS 正常角度在88-93°(平均約91°)[14-17]。距骨穹隆關(guān)節(jié)面與TAS 呈解剖對應(yīng)關(guān)系，正常情況下TTA 的角度和TAS 一致，正常值為91.5°±1.2°[18]。然而，在踝內(nèi)翻時，常存在距骨的內(nèi)側(cè)傾斜，因此TTA 的角度常小于TAS 的角度，而TAS 和TTA 的差值反映距骨的傾斜程度。踝內(nèi)翻患者還可合并矢狀面的前傾畸形，即TLA 減小。另外，還需要拍攝后足力線位(即Sahzman 位)x 線片，通過跟骨力線角評估跟骨的內(nèi)翻程度。踝關(guān)節(jié)CT 平掃可以評估OA 的嚴(yán)重程度，以及關(guān)節(jié)軟骨的壞死程度和骨囊腫的形成與分布情況。

目前廣泛接受的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA 分型系統(tǒng)為Takakura-Tanaka 分期[9]。l 期，無關(guān)節(jié)間隙狹窄，但有早期軟骨硬化和骨贅形成；2 期，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄；3a 期，關(guān)節(jié)間隙變窄及傾斜，內(nèi)側(cè)有軟骨下骨接觸；3b 期，關(guān)節(jié)間隙變窄及傾斜，整個距骨穹隆有軟骨下骨接觸；4 期，關(guān)節(jié)間隙傾斜，距骨穹隆骨性接觸。Tanaka 等[16]指出，踝上截骨的臨床療效與Takakura-Tanaka 分期呈負(fù)相關(guān)。其他還有Knupp 分型，此分型對臨床的指導(dǎo)意義和預(yù)后判斷價值尚不清楚。

3 踝上截骨的手術(shù)指征選擇

Knupp 等[13]認(rèn)為,踝上截骨的手術(shù)適應(yīng)證包括:（1）踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形合并內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎形成；（2）脛骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合；（3）踝關(guān)節(jié)融合術(shù)或踝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、后的力線矯正；（4）Becker[20]認(rèn)為,踝上截骨還可用慣性踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致的TAS 內(nèi)翻,或先天性脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形。對于踝內(nèi)翻程度（即TAS 小于多少度）作為踝上截骨的指標(biāo),目前尚存爭議。Stamatis 等[21]將TAS 角度減小超過10°作為踝上截骨的指征。然而,在Tanaka 等[16]報道的踝上截骨病例中,TAS 角最大至87°,他們認(rèn)為，只要踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度的內(nèi)翻畸形，并且存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄及骨關(guān)節(jié)炎形成，就可以通過該手術(shù)來延緩踝關(guān)節(jié)OA 的進(jìn)展。手術(shù)禁忌證包括:（1）踝關(guān)節(jié)0A 終末期（Takakura 分期4 期）；（2）嚴(yán)重的后足不穩(wěn)定,包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)塌陷，外側(cè)副韌帶松弛或斷裂,截骨矯形后無法穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3）患肢存在嚴(yán)重的神經(jīng)血管功能障礙;（4）神經(jīng)源性關(guān)節(jié)（如Charcot 關(guān)節(jié)等）。相對禁忌證包括:（1）年齡＞70歲；（2）由于內(nèi)科疾病、骨囊腫、骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致骨量較差;（3）胰島素依賴性糖尿病、吸煙、類風(fēng)濕性疾病等。Lee 等[22]指出，對于距骨傾斜角（脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和距骨穹隆關(guān)節(jié)面的夾角）較大的患者，踝上截骨的臨床與影像學(xué)預(yù)后較差。

4 踝上截骨的手術(shù)方式

踝上截骨的手術(shù)方法包括內(nèi)側(cè)撐開截骨[19,22-23]，外側(cè)閉合截骨[24-25]，斜形截骨[26-27]等。固定方法包括鋼板內(nèi)固定[19,22-23]和外固定架[27]等。對于踝內(nèi)翻型0A 患者,目前多認(rèn)為內(nèi)側(cè)撐開截骨在手術(shù)操作性和臨床結(jié)果方面均優(yōu)于外側(cè)閉合截骨，這主要由于外側(cè)閉合截骨存在腓骨的阻擋，多需要截斷腓骨;另外，由于外側(cè)壁的短縮可能導(dǎo)致腓骨肌腱松弛，減弱其功能[9]。然而，對于因?yàn)閯?chuàng)傷畸形愈合、腓骨骨折手術(shù)復(fù)位固定不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致腓骨正常外翻角減小等而需要同時做腓骨截骨的患者，外側(cè)閉合截骨和腓骨截骨可以在同一切口下完成。另外，斜形截骨可以增加截骨面的接觸面積，促進(jìn)愈合。

對于TAS 的矯正范圍一般認(rèn)為如果沒有關(guān)節(jié)軟骨缺損時,TAS 最好恢復(fù)到正常范圍但是對于存在內(nèi)側(cè)軟骨顯著磨損時,可通過TAS 過度矯正來減輕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的局部負(fù)重。然而，對于過度矯正的量化指標(biāo)目前尚存爭議。Tanaka 等認(rèn)為TAS 應(yīng)該矯正至96°～98°；Lee 等指出，過度矯正并無法糾正嚴(yán)重的距骨傾斜，并可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛。因此，他們認(rèn)為TAS 矯正盡置不要超過95°,如果TAS 矯正后仍存在后足內(nèi)翻畸形，可以通過跟骨截骨來進(jìn)一步矯正。目前多數(shù)研究者認(rèn)為,TAS 過度矯正范圍應(yīng)該在2°～5°[19,23,18]。對于TLA的矯正，一般認(rèn)為需要恢復(fù)到81°～82°[16]。

踝上截骨的位置一般取內(nèi)踝的頂點(diǎn)以上5cm（或脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上5cm）,此處有較多的松質(zhì)骨，距離關(guān)節(jié)面的距離較合適，易于手術(shù)操作，骨折愈合情況較好[19,21]。矯形力度可由楔形骨塊的外側(cè)壁高度決定。對于同時存在冠狀面和矢狀面畸形的患者，需要在糾正冠狀面畸形的同時,根據(jù)矢狀面畸形程度（TLA 增大或減小程度），選擇和修整植骨塊在矢狀面的形狀來同時矯正矢狀面的畸形。Warnock 等[17]指出，在選擇內(nèi)踝頂點(diǎn)以上5cm 進(jìn)行截骨時，植骨于外側(cè)壁，每増加1 mm 的高度可糾正2°的內(nèi)翻畸形。因此，可以根據(jù)術(shù)前畸形的角度來設(shè)計植骨塊的厚度,一般在6-8mm[9]。植骨可選擇自體骼骨或同種異體骨，均可獲得較好的愈合率。

內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)0A 可同時存在其他部位畸形或肌腱、韌帶異常，此時單純踝上截骨無法糾正和穩(wěn)定全部畸形，多需要輔助其他手術(shù)：①距骨傾斜角較大或跟骨內(nèi)翻角較大，踝上截骨后仍存在后足內(nèi)翻畸形的患者可行跟骨截骨術(shù)[21-22,29]；②存在腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻,或早期骨折畸形愈合導(dǎo)致腓骨短編需要延長患者可行腓骨截骨術(shù)[16,18]；③術(shù)前評估存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定的患者可行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶重建術(shù)[3,18];（4）存在踝關(guān)節(jié)背屈受限患者可行跟腱延長術(shù)[3,21]；⑤存在距骨或脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨損傷、缺損或軟骨下骨硬化等的患者可行軟骨清理、微骨折、鉆孔、移植術(shù)等[3,21]。

5 踝上截骨的臨床療效

踝上截骨治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)0A 的目的在于糾正踝關(guān)節(jié)與后足的負(fù)重力線，糾正脛骨遠(yuǎn)端在冠狀面和矢狀面對成角畸形。在踝上截骨矯正踝關(guān)節(jié)成角畸形后，脛距關(guān)節(jié)面的局部應(yīng)力集中情況將得到改善，同時可以達(dá)到延緩、阻止甚至逆轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。踝上截骨后,踝關(guān)節(jié)及后足的力線異常得到糾正,患者負(fù)重及行走時的力學(xué)傳導(dǎo)及關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布恢復(fù)正常接近正常,臨床癥狀也會得到顯著改善。

踝上截骨治療中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎的國外研究：Takakura等[19]報道了18 例患者，平均隨訪81 個月，TAS 由術(shù)前的82.3°提高至93.8°,TLA 由77.4°提高至81.6°；有72% （13/18）的患者踝關(guān)節(jié)間隙變窄的情況得到改善，10 例患者通過關(guān)節(jié)鏡檢査發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有新生纖維組織形成,2 例組織活檢顯示新生組織為纖維組織和纖維軟骨；術(shù)后平均81 個月的Takakura 功能評分(滿分100 分得分越高提示功能越好)較術(shù)前顯著改善（83.9 比55.7)。Cheng 等[23]報道了18 例患者，平均隨訪47.7 個月，TAS 由 81°提高至90°，TLA 由79°提高至82°；術(shù)后關(guān)節(jié)鏡研究指出,患者的軟骨條件均有改善，內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬。Stamatis 等[21]報道了12 例患者，平均隨訪32.2 個月，TAS 和TLA 分別提高了9.5°和3.8°；術(shù)后平均33.6 個月的Takakura 功能評分（82.0 比56.7)和AOFAS 踝與后足評分(87.0 比53.8)均得到顯著改善。Tanaka 等[16]報道了26 例患者，平均隨訪99 個月，TAS 和TLA 分別提髙了15.5° 和6.2°,TTA 平 均 減 小2.3°；21 例（81%）踝 關(guān) 節(jié)0A 的Takakura 分期有改善,3 例無變化.2 例有加重;其中2 期和3a 期的改善率（93%,13/14）高于 3b 期的改善率（67%,8/12）；術(shù)后平均99 個月Takakura 功能評分(79.2 比51.0)較術(shù)前顯著改善。Lee 等[22]比較了TTA ≤4°及TTA ≥9.5°的2 組患者，踝上截骨術(shù)后TTA ≤4°的患者TTA 角恢復(fù)至平均1.5°，而TTA ≥9.5°的患者術(shù)后平均為13.5°；AOFAS 評分由術(shù)前62.3 分提高至術(shù)后82.1 分,差異有顯著性。

踝上截骨治療中期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎的國內(nèi)研究：謝鳴等[31]在2010 年報道了對11 例患者，術(shù)后12 個月行AOFAS評分平均為86.5 分，均獲得滿意效果。趙宏謀等[32]在2013年報道了17 例患者，術(shù)后臨床癥狀及功能均有改善。尚林等[33]在2016 年研究報道13 例青少年內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)炎患者，臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能均有改善，無并發(fā)癥發(fā)生。趙宏謀等[34]在2016 年報道了合并腓骨截骨的踝上截骨治療22 例患者，術(shù)后臨床癥狀及功能均有改善，其中2 例骨折延遲愈合，1 例因術(shù)后疼痛和功能障礙而行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

踝上截骨的并發(fā)癥主要包括切口感染、截骨部位延遲愈合、不愈合、術(shù)后疼痛不緩解或加重等。Stamalis 等[21]報道的12 例患者，1 例岀現(xiàn)淺表感染，1 例岀現(xiàn)延遲愈合。Tanaka等[16]報道的26 例患者，出現(xiàn)4 例不愈合，最終通過植骨獲得愈合;2 例因術(shù)后癥狀加重行踝關(guān)節(jié)融合。Haistdl 等[29]報道的14 例患者，有1 例在術(shù)后16 個月因癥狀加重行踝關(guān)節(jié)融合。Knupp 等[18]報道33 例患者，有5 例在術(shù)后8-20 周因癥狀未緩解或加重而轉(zhuǎn)為踝關(guān)節(jié)融合或置換。

綜上所述,內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)0A 在臨床常不及時合理地治療會導(dǎo)致一系列的臨床問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。踝上截骨可以有效糾正踝關(guān)節(jié)的負(fù)重力線，緩解踝關(guān)節(jié)面局部應(yīng)力集中,延緩甚至逆轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)0A 的發(fā)展。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí)踝上截骨可以顯著改善內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)0A 的影像學(xué)指標(biāo)和臨床功能愈后，中長期手術(shù)失敗率較低。另外,即使手術(shù)失敗，踝上截骨也可以作為踝關(guān)節(jié)融合或置換的前期準(zhǔn)備。