郭 倩，徐凱成,耿 昊，楊 陽，李 杰，王金蘭

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

下肢骨折的老年患者多有多發(fā)合并癥，術(shù)后致殘率和死亡率較高。隨著超聲技術(shù)的成熟運(yùn)用，髂筋膜腔隙阻滯(FICB)已被推廣為一種有價(jià)值的區(qū)域麻醉和下肢手術(shù)鎮(zhèn)痛技術(shù)。麻醉醫(yī)師將超聲引導(dǎo)(USG)下FICB用于下肢麻醉和鎮(zhèn)痛，為達(dá)到最佳阻滯效果，嘗試了不同方法。目前主要爭議集中在穿刺針的最佳放置點(diǎn)和局麻藥(LA)最佳使用劑量。因此，本文對USG下FICB應(yīng)用于老年患者下肢手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，為臨床應(yīng)用提供更多理論和實(shí)踐參考。

1 FIC形態(tài)及解剖

腰大肌和髂肌外周束腱膜形成髂筋膜，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌腱膜加強(qiáng)髂筋膜。FIC是位于髂筋膜和髂腰肌外膜之間的漏斗狀脂肪空間。FIC通過其上開口在L5水平與腹膜外空間相連；向下通過闊筋膜下開口，與股三角脂肪空間相連；向后與椎旁脂肪空間相連。FIC包含股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，但不包含閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。股神經(jīng)(FN)在L5水平，由內(nèi)至外穿過腰大肌至髂筋膜。它在腹股溝韌帶后部，髂腰肌前部，股動(dòng)脈和靜脈外側(cè)。股外側(cè)皮神經(jīng)(LFCN)從腰大肌外側(cè)深入髂筋膜。在髂前上棘水平，于腹股溝韌帶下

繼續(xù)向前延伸至縫匠肌前面。閉孔神經(jīng)(ON)在S1水平，于腰大肌中部出現(xiàn)，沿髂筋膜向閉孔管延伸并離開骨盆。

2 FICB在下肢手術(shù)中的進(jìn)展

2.1 由三合一阻滯發(fā)展為USG下腹股溝下FICB1973年，Winnie[1]描述了在腹股溝血管旁阻滯腰叢神經(jīng)——三合一阻滯。技術(shù)操作：在腹股溝折痕處觸診股動(dòng)脈(觸摸法)，在腹股溝韌帶中外1/3下方1 cm，找到股動(dòng)脈并于外側(cè)1 cm處進(jìn)針。經(jīng)過兩次突破感——“2top”(闊筋膜和髂筋膜)后注射LA，同時(shí)遠(yuǎn)端施壓促進(jìn)LA向頭端擴(kuò)散。Marhofer[2]等通過MRI證實(shí)，三合一阻滯后LA在外側(cè)、尾部及稍微內(nèi)側(cè)擴(kuò)散一致，但未觀察到向頭端擴(kuò)散。且僅憑主觀盲穿的突破感來定位，有誤入血管和損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，Dochez[3]等人證實(shí)了院前使用三合一技術(shù)在疼痛數(shù)值評定量表(NRS)上將初始疼痛評分從8降至3(0：沒有疼痛，10：極度疼痛)。此外，在患者移動(dòng)和運(yùn)輸過程中，NRS保持在4以下。對于院前,非醫(yī)學(xué)從業(yè)者而言，缺少必要的訓(xùn)練和裝備,尤其是運(yùn)輸患者時(shí)，三合一阻滯因操作簡單有效，仍是有價(jià)值的選擇。

1989年，Dalens[4]等人提出一種新入路——USG下腹股溝下FICB。技術(shù)操作：在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線中外1/3下0.5 cm處插入穿刺針。在腹股溝下橫向超聲圖像中找到股動(dòng)脈、髂肌和縫匠肌。采用平面內(nèi)技術(shù)，依次穿過闊筋膜和髂筋膜到達(dá)髂肌和縫匠肌交界區(qū)，注射LA，并在針尾施壓促進(jìn)LA向頭端擴(kuò)散。通過FICB,3個(gè)靶神經(jīng)(FN,LFCN和ON)被完全阻斷的成功率為90%，而在三合一阻滯中只有12%的成功率。在我國，關(guān)于腹股溝韌帶下入路，有研究表明[5]，超聲探頭平行或垂直于腹股溝韌帶平面FICB阻滯穿刺對THA患者均能起到良好的效果，針對LFCN的阻滯效果，提出超聲探頭垂直放置優(yōu)于平行放置。Dolan[6]等人也比較了這兩種技術(shù)在80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者中的療效。在FICB組，大腿感覺完全喪失的病人占82%，而在三合一組占47%。此外，運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率也明顯高于三合一組。Swenson[7]等人進(jìn)行的一項(xiàng)MRI研究評估了三合一技術(shù)和USG腹股溝下FICB后LA的擴(kuò)散分布情況。FN和LFCN均可完全被阻滯，但沒有證據(jù)表明LA向內(nèi)側(cè)或頭端擴(kuò)散 。綜上，在兩種技術(shù)中，LA擴(kuò)散和分布存在一致性差異，對ON阻滯具有不確定性，且所需大容積LA帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.2 USG下縱行腹股溝上入路FICBHebbard[8]于2011年在6具尸體腹股溝韌帶上方FIC中注射染色劑，發(fā)現(xiàn)FN、LFCN和髂腹股溝神經(jīng)均被染色，首次提出了一種新的方法——腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(suprainguinal fascia iliaca block，SIFIB)。技術(shù)操作：患者仰臥位，將線性高頻探頭(6-14 mhz)矢狀位置于腹股溝韌帶中外1/3上，向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)識(shí)別髂筋膜、縫匠肌、髂腰肌和腹內(nèi)斜肌。通過縫匠肌和腹肌肌筋膜來識(shí)別“蝴蝶征/領(lǐng)結(jié)征/沙漏征”符號。在腹股溝韌帶頭端1 cm處進(jìn)針，采用平面內(nèi)入路，通過水分離技術(shù)，將髂筋膜與髂肌分離，針頭向頭部推進(jìn)。如能觀察到LA從頭端擴(kuò)散到髂肌，且髂肌在腹肌下下降，就可認(rèn)為注射成功[9]。此外，由于旋髂深動(dòng)脈位于筋膜淺層，注射時(shí)該動(dòng)脈上移也被用作成功的標(biāo)志。SIFIB的基本原理：傳統(tǒng)FICB在腹股溝韌帶下向髂筋膜下穿刺，通過給予較大劑量LA使藥物平面向上擴(kuò)散接近靶神經(jīng)。而SIFIB直接將LA注射在韌帶上方髂筋膜內(nèi)，這樣對于靶神經(jīng)的阻滯率會(huì)更高。并且FN與LFCN在腹股溝韌帶上平面緊密相連，少量注射可同時(shí)阻斷。此外，更多的LA向頭部沉積將導(dǎo)致其更好地在髂筋膜下擴(kuò)散以到達(dá)腰叢，同時(shí)向位于腰大肌內(nèi)側(cè)的ON擴(kuò)散，使ON阻滯更加完全。腹股溝上入路既能很好的阻滯LFCN、ON，又能保留FN的部分運(yùn)動(dòng)功能，且所需LA濃度和劑量相對上入路較小，避免對患者運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生長時(shí)間阻滯，易于病人參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

Vermeylen[9]等人在一項(xiàng)尸體研究中探索阻斷三個(gè)靶神經(jīng)所需LA容量。使用CT成像技術(shù)確定了持續(xù)阻斷三條靶神經(jīng)至少需要40 ml。通過MRI評估了腹股溝下入路和腹股溝上入路的LA擴(kuò)散情況。結(jié)果雖然證實(shí)SIFIB對三個(gè)靶神經(jīng)阻滯更加有效，但我們?nèi)孕枳⒁獯髣㎜A所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Bravo等[10]在最新的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，USG下腰叢神經(jīng)阻滯(LPB)與SIFICB在THA患者嗎啡需求和疼痛控制方面并沒有差異。然而，SIFIB阻滯有效時(shí)間更長，出院準(zhǔn)備時(shí)間和住院時(shí)間更短。所以，操作相對簡單的SIFICB在THA患者中的應(yīng)用性能更高。

2.3 改良的SIFIB大多數(shù)髖部手術(shù)切口鎮(zhèn)痛是由LFCN提供的，而LFCN常走行于髂前上棘內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶水平變異率較高，走形個(gè)體差異性較大。傳統(tǒng)的SIFIB是將超聲探頭縱向置于腹股溝韌帶中外1/3處，理論上仍會(huì)出現(xiàn)LFCN阻滯不全。Eastburn[11]等發(fā)現(xiàn)THA患者經(jīng)傳統(tǒng)SIFIB后約6%的患者其LFCN不能被完全阻滯，且老年和肥胖患者超聲下解剖結(jié)構(gòu)不易分辨，初級學(xué)員操作成功率僅67%。Bullock[12]等將傳統(tǒng)SIFIB改良，在THA患者的腹股溝韌帶上方髂前上棘附近行FICB，以更準(zhǔn)確地阻滯LFCN。技術(shù)操作：患者采取仰臥位，將線性高頻超聲探頭矢狀位置于髂前上棘的位置，識(shí)別出髂前上棘和髂肌后將探頭內(nèi)旋90°朝向患者肚臍，超聲下出現(xiàn)“山坡征”[12]。從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌或腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂肌。采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針刺破髂筋膜，確認(rèn)針尖位置正確后，給予LA。

Kumar等[13]比較了改良SIFIB和傳統(tǒng)SIFIB在THA患者中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，發(fā)現(xiàn)改良SIFIB術(shù)后阿片類藥物用量更少，VAS疼痛評分更低。改良SIFIB的基本原理：位置較高，距靶神經(jīng)起始處更近，可100%阻滯FN和LFCN，對ON阻滯成功率也較高；所需LA容量較少，可減少LA不良反應(yīng)；操作過程中組織結(jié)構(gòu)較清晰，對老年或肥胖患者的判讀不困難。

3 FICB在臨床中的應(yīng)用

3.1 用于股骨骨折關(guān)于FICB對股骨骨折患者的臨床療效已有大量研究。最近一項(xiàng)關(guān)于術(shù)前FICB作用的meta分析表明，與單純使用鎮(zhèn)痛藥相比，F(xiàn)ICB組在運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛評分更低，鎮(zhèn)痛藥物總消耗量更少。此外，F(xiàn)ICB操作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于脊髓麻醉時(shí)間，患者依從性較好，舒適度較高。Falyar等[14]證實(shí)了在院前和急診環(huán)境中使用USG下FICB是一種治療高齡患者股骨近端骨折的高效且安全的方法。然而，股骨骨折患者的手術(shù)方式并不一致，有時(shí)需要更為精準(zhǔn)的解剖入路與手術(shù)操作。在最新的研究中[15]，股骨粗隆間骨折的患者行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定(PFN)時(shí)，有效切口鎮(zhèn)痛除了阻斷LFCN外，臀上皮神經(jīng)阻滯和骶叢阻滯也是至關(guān)重要的。由Riddel[16]等人基于7個(gè)RCT(僅包括224名患者)的綜述顯示FICB組與單純股神經(jīng)阻滯(FNB)組相比疼痛評分和嗎啡用量降低，不良事件發(fā)生率降低。而有研究發(fā)現(xiàn)，與沒有接受FICB的病人相比，接受FICB的病人現(xiàn)場操作時(shí)間顯著增加，而這是不利于患者疼痛盡快緩解的。Newman[17]等人比較了神經(jīng)刺激引導(dǎo)的FNB和USG下FICB對股骨頸骨折患者的疼痛緩解作用。結(jié)果顯示，采用FNB阻滯可以顯著降低初始疼痛評分，并減少嗎啡的總消耗量。但Newman等人沒有進(jìn)行感覺或運(yùn)動(dòng)評估。Cooper[18]等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了USG下FICB和USG下FNB在股骨頸骨折患者術(shù)前鎮(zhèn)痛效果。研究表明，兩組患者的視覺模擬量表(VAS)評分均降低，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。Liang Y[19]等人在最新的一項(xiàng)研究中闡明了USG下FICB和FNB在減輕股骨頸骨折患者疼痛具有同等的效果，但采用USGFNB的患者鎮(zhèn)痛起效速度更快，所需LA也更少。隨后John L[20]等發(fā)現(xiàn)，在需進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者中，接受USG的FIB與LA關(guān)節(jié)囊內(nèi)直接注射相比，疼痛評分和阿片類藥物用量相當(dāng)，同時(shí)PONV、PACU恢復(fù)時(shí)間和再入院率也相當(dāng)。再次印證了，筋膜阻滯和直接靶神經(jīng)阻滯在USG下有效差異性在縮小。這意味著USG下FICB可能不適合不穩(wěn)定的急救患者，因?yàn)閷λ麄儊碚f減少現(xiàn)場操作和轉(zhuǎn)移時(shí)間、縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，可以改善治療結(jié)果。

3.2用于THA 髖關(guān)節(jié)囊由腰叢和骶叢的分支支配。前外側(cè)由LFCN、FN支配，前內(nèi)側(cè)由ON支配。后側(cè)由坐骨神經(jīng)分支、臀上神經(jīng)等支配[21]。Shariat[22]等人未能證明在接受THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者中使用FICB的臨床益處。Kearns[23]等人證明了在術(shù)后阿片類藥物的消耗方面，脊髓麻醉優(yōu)于FICB。這與Desmet[24]等人的研究形成了鮮明對比：在接受THA手術(shù)的患者中，F(xiàn)ICB在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)減少了約45%的嗎啡用量。這些對比可能是由于FIBC入路不同導(dǎo)致的。Desmet等人采用縱向的腹股溝上入路，而在其他研究中，采用的是對ON阻滯不確定的腹股溝下入路方法。在Shariat等人的研究中，只有25%的患者有“ON阻滯”，而Desmet的研究中這一比例為76%。考慮到ON在髖關(guān)節(jié)囊的神經(jīng)支配中的重要作用，SIFIB具有良好的臨床效果也就不足為奇了。THA有效的疼痛控制是預(yù)防慢性術(shù)后疼痛(CPSP)發(fā)展的重要因素，而急性術(shù)后疼痛的強(qiáng)度是發(fā)展為持續(xù)性疼痛狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。Diakomi等[25]人在最新的一項(xiàng)研究中第一次報(bào)道了圍手術(shù)期應(yīng)用USG FICB可降低髖部骨折術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月CPSP的發(fā)生率、強(qiáng)度和嚴(yán)重程度，提供安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，促進(jìn)術(shù)后日?；顒?dòng)的恢復(fù)。

3.3 其他適應(yīng)癥Cuignet[26]等人將連續(xù)FICB用于下肢植皮的燒傷患者。在術(shù)后前3天，VAS疼痛評分降低，嗎啡累積量從88 mg減少至23 mg。TKA有更多的截骨和分裂股四頭肌的手術(shù)操作，阿片類藥物的消耗明顯超過THA。有研究顯示，F(xiàn)ICB用于TKA術(shù)后，可提供2級感覺神經(jīng)性阻滯。所以FICB可作為TKA多模式鎮(zhèn)痛方法的一種替代方法。

4 FICB注意事項(xiàng)

FICB是一種筋膜平面阻滯的區(qū)域麻醉技術(shù)，是否成功需考慮兩個(gè)重要的因素。首先，LA用量。LA不在靶神經(jīng)附近注射，而是在肌間平面注射。因此，對靶神經(jīng)的完全阻滯并不能確定。LA用法用量的選擇對于實(shí)現(xiàn)阻滯臨床效益很重要，大容量LA因擴(kuò)散廣，可相對完全地阻滯靶神經(jīng)[6]。對于三合一阻滯和USG腹股溝下FICB，建議使用30-40 ml的LA，對于USG下SIFICB，至少需要40 ml的LA[3,6]。但需注意大容量LA的全身毒性。其次，穿刺針的正確放置。雖然有證據(jù)表明USG可以極大提高針位放置的正確性，但麻醉醫(yī)師在操作時(shí)對筋膜平面的區(qū)分能力仍會(huì)影響阻滯的成功率。肌肉注射不會(huì)產(chǎn)生足夠的藥物擴(kuò)散，而且肌肉中的LA，具有潛在的毒性。在臨床應(yīng)用中，腹股溝下橫向入路時(shí)因LA向頭部擴(kuò)散受限，內(nèi)側(cè)向上的擴(kuò)散也受到髂恥筋膜限制，即使LA容積很大，阻滯效果仍不理想。此時(shí)增加LA劑量不但不會(huì)提高阻滯效果，且會(huì)增加LA中毒風(fēng)險(xiǎn)。而腹股溝上入路能使LA有更多的向頭部沉積擴(kuò)散的潛在空間。此外，阻滯成功的標(biāo)志缺乏一致性，并且在對FICB進(jìn)行效果評估時(shí)應(yīng)全面客觀。一般來說，F(xiàn)ICB是安全的，但偶爾也可能導(dǎo)致血腫、氣腫、膀胱穿孔和神經(jīng)損傷等直接并發(fā)癥[27]。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，我們應(yīng)選擇性價(jià)比最高的治療方法。然而，現(xiàn)階段，USG下FICB與其它鎮(zhèn)痛方式相比，可能增加患者的總費(fèi)用。這也是限制其臨床應(yīng)用的一大原因。