呂麗娜 王玉坤 孫寧 王敏

【摘要】目的：探討rTMS對(duì)抑郁癥患者情緒抑制的影響，為臨床治療中改善患者的情緒提供依據(jù)。方法：回顧性分析我院2019年7月至2020年10月收治的60例抑郁癥患者資料，根據(jù)治療方案不同將其分為兩組，每組30名。對(duì)照組采用艾司西酞普蘭治療，在此基礎(chǔ)上，將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法加入觀(guān)察組，對(duì)比兩組治療前后的日AMD>17指數(shù)、情緒反應(yīng)抑制范式。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療后，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組HAMD>17指數(shù)輕度以下患者占比較高，數(shù)據(jù)差異具有顯著性。治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;治療后，觀(guān)察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。在數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)時(shí)，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論：在抑郁癥治療中，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合艾司西酞普蘭的方式可顯著提升臨床效果，緩解臨床癥狀、負(fù)性認(rèn)知偏向，保障患者的生活質(zhì)量與治療安全。

【關(guān)鍵詞】抑郁情緒;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;艾司西酞普蘭

[中圖分類(lèi)號(hào)]R749.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）09-0034-02

抑郁癥是一種情緒障礙，但它與認(rèn)知功能的紊亂有關(guān)。具有抑郁癥病史的個(gè)體在認(rèn)知功能中受到一定程度的損害，如記憶、注意力和執(zhí)行功能等。Meta分析發(fā)現(xiàn)認(rèn)知缺陷，尤其是緩慢的反應(yīng)抑制，可能是抑郁癥的持久性特征。也就是說(shuō)，即使患者某些癥狀恢復(fù)，仍存在此類(lèi)缺陷。精神分裂癥患者沖動(dòng)特質(zhì)明顯，發(fā)生沖動(dòng)行為的比率較高，并且貫穿急性發(fā)病期及慢性期[1]。沖動(dòng)性可能在精分患者物質(zhì)使用，攻擊，暴力和自殺的病因?qū)W中起重要作用[2]。沖動(dòng)行為的產(chǎn)生與反應(yīng)抑制缺損密切相關(guān)。在以往的研究中，精神分裂癥患者在反應(yīng)抑制任務(wù)中的表現(xiàn)受損，抑制失敗率明顯高于非精神病患者[3]。其受損的特點(diǎn)表現(xiàn)為較慢的抑制過(guò)程。

情緒神經(jīng)科學(xué)研究越來(lái)越關(guān)注認(rèn)知或執(zhí)行控制過(guò)程，通過(guò)情緒反應(yīng)抑制的研究，有助于將基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)研究領(lǐng)域與抑郁癥臨床經(jīng)驗(yàn)聯(lián)系起來(lái)，研究抑郁癥的神經(jīng)生物學(xué)特征，了解抑郁癥的產(chǎn)生機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2019年7月至2020年10月接收的60名抑郁癥患者資料，將患者按照按不同的治療方案隨機(jī)均分為觀(guān)察組和對(duì)照組。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn);②HAMD>17分;③年齡18～60歲;④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重性精神疾病者;②藥物依賴(lài)者、精神活性物質(zhì)依賴(lài)者;③嚴(yán)重軀體疾病、腦電圖異常、腦器質(zhì)性疾病者;④伴明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑制不能配合完成認(rèn)知功能評(píng)定者[4]。全體患者一般資料具有可比性，P>0.05，如見(jiàn)表1。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予草酸艾司西酞普蘭片口服，起初每天服用一次，每次服用10mg，在連續(xù)服用7天后，判斷患者身體情況，酌情增減劑量，如若恢復(fù)不佳可適當(dāng)增加劑量（最多20mg/日），連續(xù)服用28天。在此基礎(chǔ)上，將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法加入觀(guān)察組。讓患者坐在有扶手椅子上，雙手自然放在兩側(cè)的扶手上，全身放松。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀，選用風(fēng)冷“8”字型線(xiàn)圈，刺激強(qiáng)度采用100%運(yùn)動(dòng)閾值（MT）。將線(xiàn)圈中心點(diǎn)放在支配手運(yùn)動(dòng)皮層相對(duì)應(yīng)的頭皮位置，該點(diǎn)能夠?qū)θ梭w產(chǎn)生刺激，促進(jìn)側(cè)拇短展肌收縮[5]。刺激儀初始輸出強(qiáng)度為70%，而后逐漸減小，在10次刺激中應(yīng)超過(guò)5次引起側(cè)拇短展肌收縮，此時(shí)的經(jīng)顱磁刺激器強(qiáng)度值為運(yùn)動(dòng)閾值。采用“5cm”定位法尋找刺激點(diǎn)，先找到拇短展肌相應(yīng)的皮層刺激點(diǎn)，將該點(diǎn)朝著前方移動(dòng)5cm左右，便是左側(cè)背外側(cè)前額葉（DLPFC）刺激靶點(diǎn)。高頻rTMS刺激頻率調(diào)整為10HZ，每次用60個(gè)治療序列，每個(gè)序列持續(xù)刺激5秒，間隔25秒，每次治療總量為3000次刺脈沖。治療頻率為：每日1次，1周5次，連續(xù)治療4周，即20次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：評(píng)估研究組及對(duì)照組治療前后療效，以減分率得出治愈、顯效、有效、無(wú)效。HAMD量表共包含17項(xiàng)內(nèi)容，其中評(píng)分<7分為正常，7～17分為輕度抑郁發(fā)作，18～24分為中度抑郁發(fā)作，>24分為重度抑郁發(fā)作。療效指數(shù)的計(jì)算方式為治療前與治療后評(píng)分之差除以治療前評(píng)分，再乘以100%;當(dāng)療效指數(shù)超過(guò)75%時(shí)，代表“痊愈”;當(dāng)療效指數(shù)在50%～75%之間時(shí)，代表“顯效”;當(dāng)療效指數(shù)在25%～50%之間時(shí)，代表“有效”;當(dāng)療效指數(shù)低于25%時(shí)，代表“無(wú)效”。

（2）情緒性反應(yīng)抑制范式：情緒性停止信號(hào)任務(wù)（SST）使用E一prime程序運(yùn)行。實(shí)驗(yàn)中包含男性/女性中性面孔圖片各20張;男性/女性悲傷面孔圖片各20張。要求被試在屏幕中間呈現(xiàn)“+”注視點(diǎn)后，中性面孔按1鍵;悲傷面孔按2鍵（快速反應(yīng)，并盡量正確）部分面孔出現(xiàn)后會(huì)停止信號(hào)，此時(shí)禁止按鍵。停止任務(wù)會(huì)自動(dòng)根據(jù)測(cè)試者反應(yīng)情況提高或者降低難度;如若正確停止則會(huì)增加難度，如若錯(cuò)誤反應(yīng)則會(huì)降低難度。要求被測(cè)試者不要為了提高成功率而降低反應(yīng)速度，可等待停止信號(hào)。實(shí)驗(yàn)共包括兩個(gè)部分，第一部分呈現(xiàn)男性面孔圖片;稍作休息后呈現(xiàn)第二部分女性面孔圖片。

（3）數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)（DigitalSpanTest）采用C-WISC中數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)作為工作記憶的測(cè)量指標(biāo)。數(shù)字廣度包括倒背、順背兩種，倒背包括數(shù)字串10個(gè)，順背12個(gè)。每個(gè)長(zhǎng)度的試驗(yàn)機(jī)會(huì)皆為2次，如若正確回憶數(shù)字串，則長(zhǎng)度加1;如若兩次嘗試均錯(cuò)誤則測(cè)試停止。評(píng)定參數(shù)為順背得分、倒背得分、總分（順背+倒背），即被試能正確復(fù)述出的最大數(shù)字串長(zhǎng)度即為其工作記憶廣度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將采集數(shù)據(jù)納入到SPAA22.0軟件中，HAMD、MMSE評(píng)分、生活質(zhì)量以及數(shù)字廣度等指標(biāo)用（x±s）表示，t檢驗(yàn);安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)用n和%表示，用卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 HAMD、MMSE評(píng)分情況在正式治療前，HAMD、MMSE評(píng)分對(duì)比有所區(qū)別，不具備統(tǒng)計(jì)價(jià)值，P>0.05。在接受治療后，實(shí)驗(yàn)組HAMD分值與對(duì)照組相比較低，MMSE分值相對(duì)較高，二者存在差異，擁有統(tǒng)計(jì)價(jià)值，P<0.05，如表2。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）;治療后，對(duì)照組生活質(zhì)量各維度評(píng)分都比觀(guān)察組要低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組治療前后數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)評(píng)分比較 在治療前，兩組數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)評(píng)分差異無(wú)顯著性（P>0.05）。在接受治療后，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組四項(xiàng)測(cè)驗(yàn)評(píng)分均相對(duì)較低（P<0.05），如表4。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 在接受治療期間中，對(duì)照組不良反應(yīng)率為15%，包括口干、惡心各1名，頭暈、嗜睡各2名;觀(guān)察組不良反應(yīng)率為7.5%，包括頭暈、惡心、嗜睡癥狀的各1名。從整體來(lái)看，對(duì)照組不良反應(yīng)率超過(guò)觀(guān)察組，差異具有顯著性（x2=5.271，P=0.000）。

3 討論

TMS原理為法拉第定律，其裝置中包含電容器與刺激線(xiàn)圈，前者用于存儲(chǔ)電荷，后者的作用在于傳遞能量。在電荷快速釋放情況下，經(jīng)過(guò)顱磁刺激線(xiàn)圈便可產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，該磁場(chǎng)可無(wú)創(chuàng)、低阻力的穿越顱骨，進(jìn)入大腦皮層，在皮層內(nèi)部形成電脈沖，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)產(chǎn)生較大影響[6-7]。通常情況下，TMS刺激線(xiàn)圈形成的脈沖磁場(chǎng)可透過(guò)2～3cm，恰好進(jìn)入皮層。但部分深部TMS刺激設(shè)備可對(duì)大腦更深處產(chǎn)生影響。在rTMS治療中，刺激位置、強(qiáng)度、時(shí)間與頻率等參數(shù)十分關(guān)鍵，務(wù)必要根據(jù)患者實(shí)際情況慎重選擇，并制定個(gè)性化治療方案。艾司西酞普蘭可通過(guò)激活H1、α1、D2及γ-氨基丁酸受體等方式，充分發(fā)揮其鎮(zhèn)靜功能，幫助早期抑郁患者康復(fù)，還可結(jié)合實(shí)際情況，與rTMS聯(lián)用效果更加顯著[8]。

綜上，在抑郁癥治療中，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合艾司西酞普蘭的方式可有效緩解臨床癥狀，促進(jìn)患者生活品質(zhì)提升，確保用藥安全。同時(shí)，rTMS還具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性變化，應(yīng)用效果十分顯著，值得臨床推廣使用。

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課題項(xiàng)目：高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥患者情緒抑制功能的影響究（2019YX066）