魏小方 李嬌麗 邢雪靚

強迫癥 (obsessive compulsive neurosis，OCD)是一組以強迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥，包括強迫觀念和強迫行為[1]。增加認知行為團隊療法輔助治療 (groupcognitive behavioraltherapy，GCBT)，能夠在治療前溝通了解，根據(jù)患者自身狀況制定相應治療方案，促進日常生活中的不良情緒改善，緩解社交障礙行為。本文旨在對GCBT輔助抗抑郁藥物治療緩解期OCD患者的效果及其對病恥感的影響進行研究。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年4月至2019年4月收治的124例緩解期OCD患者作為研究對象，通過隨機數(shù)字表分為兩組。對照組62例，男30例，女32例；平均年齡(36.15±3.48)歲；平均病程(4.66±2.10)年；平均受教育年限(14.25±2.64)年。觀察組62例，男31例，女31例；平均年齡(37.59±3.82)歲；平均病程 (5.07±2.36) 年；平均受教育年限(14.95±2.82)年。兩組患者的性別、年齡、病程以及受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[2]；近期未服用相關(guān)抗精神疾病藥物。排除標準：妊娠期或哺乳期患者；有嚴重功能障礙患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予阿立哌唑聯(lián)合舍曲林治療。采用浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)的阿立哌唑(國藥準字H20061304，規(guī)格：5 mg×10片/盒)，成人開始口服時10～15 mg/次，1次/d。采用輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的舍曲林(國藥準字H0980141，規(guī)格50 mg×14片)，1次/d，最大劑量為4片，200 mg/d，治療周期為8周。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上增加GCBT。在緩解期，把6～10例患者分為一個小組，由一名副主任醫(yī)師和一名主治醫(yī)師負責組織治療活動，60～90 min/次，1次/周，共8周。①引起成員參與團體的興趣性，了解團體成員。②了解OCD概念，了解自身。③與團隊建立信任，協(xié)助成員宣泄情緒，加強團隊凝聚力和信任。④學習別人優(yōu)點，促進成員接納自我。⑤進行放松訓練，練習情緒調(diào)節(jié)。⑥學習認知行為治療的相關(guān)理論，挑戰(zhàn)與不合理信念辯論的技術(shù)。⑦初步練習系統(tǒng)脫敏知識，鞏固運用系統(tǒng)脫敏方法。⑧鼓勵患者主動解決和控制自己強迫癥狀，協(xié)助成員完成對團體和團體成員的告別。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 根據(jù)治療后患者核心癥狀改善、病恥感和不良事件的發(fā)生率，其中改善狀況＞50%為顯效，10%～50%為有效，＜10%為無效。

1.3.2 核心癥狀改善效果 治療前與治療8周后分別通過耶魯布朗強迫量表(Yale-Brown obsessive compulsive scale，YBOCS)、抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS) 得分和焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS)得分對患者改善狀況進行對比評估。通過量表計算出患者分值。其中YBOCS中1～5題是強迫思維，6～10題是強迫行為，單項分值為0～4分，總分值為40分，分值越高說明患者強迫程度越嚴重，分值越低說明患者癥狀越緩解。SDS評分總分低于53分為正常，53～62分輕度，63～72分中度，73分以上為中度。SAS評分分解值為50分，低于50分屬正常范圍，50～60分為輕度，61～70分為中度，70分以上者為重度焦慮。

1.3.3 病恥感 按患者的主觀感受評估病恥感。該量表共有29項條目，主要分為疏遠感、刻板印象認同、歧視體驗、社交退縮和抵抗污名五大方向，分值越高說明患者的病恥感程度越嚴重，無病恥感≤2分，2分＜輕度病恥感≤2.5分，2.5分＜中度病恥感≤3分，重度病恥感＞3分[3]。

1.4 不良事件 通過不良反應量表對治療8周后患者出現(xiàn)的不良反應現(xiàn)象進行分值評定，對比不良事件發(fā)生率。量表總條目有32項，每項分值分為2～3分，其中分值越高說明治療方案副作用越大，分值越小說明治療方案副作用越小。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，應用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后總有效率比較 觀察組治療后總有效率為95.16%，明顯高于對照組的58.06%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2＝21.78，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后核心癥狀改善效果評分比較 兩組患者治療后核心癥狀觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后病恥感評分比較 兩組患者治療后病恥感觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療后不良事件發(fā)生率比較 觀察組治療后的不良事件總發(fā)生率為6.45%，明顯小于對照組的33.67%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝12.82，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療前后核心癥狀改善效果評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后核心癥狀改善效果評分比較(±s) 單位：分

注：YBOCS＝耶魯布朗強迫量表，SDS＝抑郁自評量表，SAS＝焦慮自評量表；與組內(nèi)治療前相比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) YBOCS SDS SAS治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 62 32.52±5.81 16.24±3.15▲ 56.86±7.56 50.47±4.85▲ 63.48±7.59 52.69±5.58▲觀察組 62 32.59±5.77 9.78±3.04▲ 56.81±7.26 43.85±3.29▲ 63.44±7.81 41.56±4.96▲t值 0.06 11.61 0.03 8.89 0.02 11.73 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后病恥感評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后病恥感評分比較(±s) 單位：分

注：與組內(nèi)治療前相比，▲P＜0.05。

組別 歧視體驗例數(shù) 疏遠感治療前 治療后刻板印象認同治療前 治療后 治療前 治療后對照組 5.69±0.25 4.37±0.11▲觀察組 5.67±0.24 3.17±0.07▲t值 0.45 72.46 P 值 ＞0.05 ＜0.05 62 6.12±0.25 3.59±0.12▲62 6.14±0.24 2.14±0.11▲0.45 70.13＞0.05 ＜0.05 5.56±0.36 3.74±0.21▲5.52±0.37 2.14±0.14▲0.61 49.91＞0.05 ＜0.05組別 社交退縮 抵抗污名例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 6.97±0.66 3.47±0.14▲ 6.18±0.29 4.58±0.47▲觀察組 6.98±0.63 2.04±0.09▲ 6.17±0.58 3.04±0.15▲t值 0.08 67.65 0.12 24.57 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 62 62

表4 兩組患者治療后不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

目前OCD的病因尚不明確[4]，有大量研究證明，OCD與遺傳因素、個性特點、應激因素等均有關(guān)系，尤其與患者的個性息息相關(guān)。阿立哌唑藥物是功能穩(wěn)定劑，舍曲林是再攝取抑制劑，兩種能快速起到鎮(zhèn)靜的作用，但對患者心理健康恢復作用不大。本文研究采用GCBT療法是在團體合作下進行的一種心理治療，通過團體中的學習，促使患者調(diào)節(jié)和改善與他人的交往方式，改善患者強迫癥狀。所以GCBT療法輔助抗抑郁藥物治療能有效改善緩解期OCD患者的效果及其病恥感。

觀察組治療后臨床療效的總有效率明顯高于對照組。阿立哌唑通過中樞抑制患者不良心理狀況，舍曲林是選擇性的5- 羥色胺攝取抑制劑，與受體產(chǎn)生拮抗作用后起到鎮(zhèn)靜目的，兩種藥物聯(lián)合對人際交往等方面還存在一定抵觸[5]。增加GCBT通過幫助團體成員產(chǎn)生認知、情感、態(tài)度、行為等方面的改變，強調(diào)對適應不良行為的矯正，改善患者的認知方式、認知情感和認知行為三者之間的和諧。協(xié)助患者增進自我了解，增強自我肯定和自我接納，提高臨床療效[6]。

兩組患者治療后核心癥狀觀察組明顯優(yōu)于對照組。阿立哌唑藥物對多巴胺受體神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，是多巴胺受體遞質(zhì)的穩(wěn)定劑，舍曲林與其中樞神經(jīng)源5- 羥色胺再攝取的抑制有關(guān)，兩者聯(lián)合能加快控制臨床癥狀[7]。但藥物治療只能抑制，不能除根。增加GCBT治療方案，能使患者在團隊中鍛煉和接納自己，學習團隊成員的優(yōu)點并學會欣賞，建立自信心，進行放松訓練，引導成員想象引發(fā)OCD的場景并進行放松，分散注意力放松心態(tài)，喚醒對生活、學習和對社會的興趣和積極性，有效地改善患者不良情緒的產(chǎn)生和發(fā)展，最終達到改善患者核心癥狀的效果[8]。

兩組患者治療后病恥感觀察組明顯優(yōu)于對照組。阿立哌唑主要是中樞抑制，舍曲林一般也是作用于受體抑制，兩種藥物均是起抑制作用，對患者病恥感無針對性[9]。增加GCBT治療方案，利用團隊互助的治療方式，學習新的行為模式，發(fā)展良好的社會適應能力，復習挑戰(zhàn)認知扭曲、與不合理理念辯論，解決社會適應不良的負面情緒，有效緩解患者對疾病的羞恥感，增加患者對疾病相關(guān)知識的了解，增強自信心，有效緩解或減弱患者的病恥感[10]。

觀察組治療后的不良事件總發(fā)生率明顯小于對照組總發(fā)生率。阿立哌唑?qū)僦袠幸种祁愃幬?，舍曲林屬受體抑制類藥物，兩種藥物聯(lián)合會加強療效，但由于病程長的特點，長時間藥物控制會造成機體機能出現(xiàn)障礙。GCBT能促進患者在團隊小組中學習，掌握一定程度的疾病相關(guān)知識，通過學習認知行為治療的相關(guān)理論，了解疾病的不良反應，有效促進小組成員之間對疾病癥狀的了解，學習對不良事件的處理方法，改善治療結(jié)局，從而有效預防和減少不良事件的發(fā)生。

綜上所述，GCBT與阿立哌唑聯(lián)合舍曲林藥物治療就改善緩解期OCD效果確切，通過藥物對中樞神經(jīng)的抑制以及團隊小組間的互相合作能有效改善患者的核心癥狀，改善療效、病恥感，降低不良事件的發(fā)生率。