楊紅梅，陶建敏，魏 甜，王蔣君，毛嘉宏，王海英

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200437）

碳青霉烯類抗菌藥物作為廣譜β-內(nèi)酰胺類藥物，可治療嚴(yán)重感染和多重耐藥菌引起的感染，被視為感染治療的“最后防線”[1]。腸桿菌科細(xì)菌為臨床最常見的致病菌之一，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistantEnterobacteriaceae，CRE）的出現(xiàn)，給疾病的治療帶來巨大挑戰(zhàn)。本研究對上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者CRE分離情況及耐藥譜進(jìn)行分析，旨在為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2015—2019年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分離自住院患者各類臨床標(biāo)本的腸桿菌科細(xì)菌5 980株（剔除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株）。細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)依據(jù)“CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”技術(shù)方案要求進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 菌種鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn) 采用VITEK 2 Compact 60全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）鑒定細(xì)菌種類，采用儀器配套藥物敏感性試驗(yàn)卡對所有腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，采用紙片擴(kuò)散法對亞胺培南、美羅培南、厄他培南、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B、磷霉素進(jìn)行藥物敏感性補(bǔ)充試驗(yàn)，藥物敏感性試驗(yàn)紙片購自英國Oxoid公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）購自上海市臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2019年版M100-S29文件推薦的折點(diǎn)[2]判斷藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，其中頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn)，多黏菌素B折點(diǎn)參照銅綠假單胞菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)，替加環(huán)素折點(diǎn)參照美國食品和藥品監(jiān)督管理局推薦折點(diǎn)，磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)適用于尿液標(biāo)本中分離的大腸埃希菌。

儀器法CRE藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：亞胺培南≥4 μg/mL為耐藥，厄他培南≥2 μg/mL為耐藥；紙片擴(kuò)散法CRE藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：亞胺培南、美羅培南抑菌圈直徑≤19 mm為耐藥，厄他培南抑菌圈直徑≤18 mm為耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

5 980株腸桿菌科細(xì)菌中，CRE 923株（15.4%）。所有CRE分離自684例住院患者，患者男、女比例為1.5∶1，年齡（76.9±14.5）歲?！?4歲者占4.4%（30例），45～59歲者占5.8%（40例）、60～79歲者占34.4%（235例）、≥80歲者占55.4%（379例）。

2.2 2015—2019年CRE檢出情況

2015、2016、2017、2018、2019年CRE檢出率分別為11.2%（95/848）、12.5%（119/952）、14.6%（180/1 234）、20.6%（277/1 347）、15.8%（252/1 599），整體呈上升趨勢。

2.3 CRE菌株的構(gòu)成

923株CRE包括15個(gè)菌種，居前5位的菌種分別為：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌；分布于7個(gè)菌屬，包括：克雷伯菌屬（753株）、大腸埃希菌屬（101株）、腸桿菌屬（35株）、沙雷氏菌屬（19株）、變形桿菌屬（7株）、枸櫞酸桿菌屬（5株）、摩根菌屬（3株）。見表1。

2.4 CRE菌株科室來源

923株CRE分離自30個(gè)臨床科室，居前5位的科室分別為：老年病科（198株，21.5%）、重癥監(jiān)護(hù)病房（193株，20.9%）、重癥醫(yī)學(xué)科（151株，16.4%）、呼吸科（50株，5.4%）、血液科（50株，5.4%）。具有中醫(yī)特色的針灸科和康復(fù)科分別分離出22株（2.4%）和14株（1.5%）。

表1 2015—2019年各年CRE菌株分離情況 株（%）

2.5 CRE菌株標(biāo)本類型

923株CRE主要分離自呼吸道標(biāo)本（痰液、咽拭子、氣管鏡），占60.5%（558株）；呼吸道標(biāo)本中又以痰液標(biāo)本為主（502株），以下依次為尿液標(biāo)本（233株）、膿液標(biāo)本（62株）、血液標(biāo)本（43株）、膽汁標(biāo)本（8株）、其他標(biāo)本（19株）。

2.6 CRE耐藥情況

923株CRE對β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物、頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均＞80.0%；對替加環(huán)素、多黏菌素B、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑、妥布霉素、慶大霉素的耐藥率相對較低，分別為4.1%、5.9%、51.7%、58.4%、66.5%和75.0%。不同菌屬的腸桿菌科細(xì)菌耐藥譜不同，對常用抗菌藥物的耐藥嚴(yán)重程度依次為克雷伯菌屬＞大腸埃希菌＞腸桿菌屬。見表2。

表2 CRE及克雷伯菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬細(xì)菌對常用抗菌藥物的耐藥性 %

續(xù)表2 %

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌為條件致病菌，菌屬間生物學(xué)性狀近似，常在人與動物的腸道內(nèi)寄居，且在外界自然環(huán)境中可見，可在宿主免疫力低下或細(xì)菌移位至腸道以外的其他部位時(shí)引發(fā)疾病。腸桿菌科細(xì)菌是醫(yī)院與社區(qū)感染重要的病原菌，2018年我國腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的44.0%[3]。CRE感染缺乏有效治療藥物，患者病死率高，美國疾病預(yù)防控制中心已于2013年將CRE列為“緊急”威脅級別耐藥菌[4]。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015—2019年住院患者CRE檢出率為15.4%，與河南的檢出率18.1%[5]相近。本研究結(jié)果顯示，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015—2018年CRE檢出率呈逐年上升趨勢，2018年達(dá)20.6%，但2019年降低至15.8%，可能與醫(yī)院采取有效的管理措施有關(guān)。本研究CRE科室分布廣泛，涉及到全院30個(gè)科室，提示醫(yī)院內(nèi)可能存在CRE的傳播?？寺鞑ヅc質(zhì)粒傳播為CRE主要的傳播方式，我國CRE的產(chǎn)生主要源于前者[6]。腸桿菌科細(xì)菌很容易通過手?jǐn)y帶者以及污染的食物或水在人與人之間傳播。CRE耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，碳青霉烯基因多位于可接合的質(zhì)粒上，因而CRE的耐藥性亦可通過質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移在不同菌株和不同菌種間傳遞[1，7]?？焖僮R別攜帶或感染CRE者，并進(jìn)行相應(yīng)隔離是防控克隆傳播菌株傳播的主要措施；合理使用抗菌藥物，防止耐藥菌株在抗菌藥物壓力下的篩選是對耐藥質(zhì)粒傳播菌株的主要防控措施。因此，有必要對醫(yī)院分離的CRE進(jìn)行分子流行病學(xué)調(diào)查，明確醫(yī)院CRE產(chǎn)生和傳播的原因，制定有效的防控措施，遏制CRE的院內(nèi)流行。

本研究CRE感染患者的年齡中位數(shù)為82歲，≥60歲的患者占89.8%，不同于國家監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示的CRE感染患者的年齡中位數(shù)為62歲，≥65歲患者占45.8%[8]。就CRE科室來源分布看，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科位居首位，不同于其他醫(yī)院居首位的是重癥醫(yī)學(xué)科[9]或重癥監(jiān)護(hù)病房[5，10]，提示醫(yī)院老年患者CRE感染比較嚴(yán)重。CRE的定植是其遷移至機(jī)體其他部位導(dǎo)致感染的重要危險(xiǎn)因素，老年患者隨著年齡的增加，機(jī)體的免疫功能逐漸減退，加之合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是老年患者經(jīng)常服用抗菌藥物可能會引起腸道內(nèi)的菌群紊亂，導(dǎo)致老年人群易感染CRE。2017年，RICHTER等[11]建議每周對有高定植風(fēng)險(xiǎn)的老年非重癥監(jiān)護(hù)病房的內(nèi)科病區(qū)的患者進(jìn)行CRE主動篩查。由此可見，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年患者CRE的流行不排除是因?yàn)镃RE的腸道定植，入院后在治療過程中進(jìn)展為CRE感染，導(dǎo)致了CRE的輸入和院內(nèi)的播散，這一推測有待于進(jìn)一步深入研究加以證實(shí)。

CRE耐藥為多機(jī)制耐藥，多中心CRE感染分子流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，我國90%的CRE菌株耐藥表型是由于菌株獲得了blaKPC-2和blaNDM耐藥基因[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的CRE同時(shí)產(chǎn)碳青霉烯酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶[3]，前者可以水解所有的青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類抗菌藥物，且克拉維酸不能抑制其活性，導(dǎo)致CRE廣泛耐藥[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，CRE對大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥，但對替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率較低，分別為4.1%和5.9%；其次是阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑，耐藥率分別為51.7%和58.4%；另外，大腸埃希菌對磷霉素和呋喃妥因的耐藥率相對較低，分別為34.8%和47.1%，且不同菌屬細(xì)菌的耐藥譜存在差異，與徐紅云等[12]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，克雷伯菌屬細(xì)菌的耐藥性最高，尤其對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均＞94%，可能與不同菌屬細(xì)菌對抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥機(jī)制不同有關(guān)，74%的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌攜帶blaKPC，而只有40%的碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌攜帶blaKPC[6]。建議臨床在治療CRE感染時(shí)，根據(jù)菌種鑒定結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，對患者實(shí)施個(gè)體化治療，經(jīng)驗(yàn)治療碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染建議聯(lián)合使用替加環(huán)素和多黏菌素B，而對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌引起的尿路感染，還可以聯(lián)合使用磷霉素和呋喃妥因。

本研究尚存在一定的局限性，如分析的是住院患者CRE的發(fā)生率，而不是CRE的感染率，并且呼吸道標(biāo)本占60.5%，因此可能高估了CRE感染在院內(nèi)的流行；另外，未對CRE分離的菌株進(jìn)行分子流行病學(xué)和耐藥機(jī)制分析。

綜上所述，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者CRE發(fā)生率為15.4%，2015—2019年整體呈上升趨勢，89.8%的CRE分離自≥60歲的老年患者，提示醫(yī)院老年患者CRE感染可能比較嚴(yán)重。CRE涉及科室范圍較廣，且對大多數(shù)常用抗菌藥物高度耐藥，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)CRE感染防控及抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理。