陳王麗，吳書楷，胡偉，施麗華，沈英英

作者單位： 313000 浙江省湖州，陸軍第七十二集團軍醫(yī)院

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）具有操作便捷、靈敏及較長的保留時間等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于透析、化療、危重癥疾病等領(lǐng)域中。但PICC 易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，不僅會造成患者在PICC非預(yù)期內(nèi)拔管，且對患者預(yù)后帶來嚴(yán)重的不良影響[1]。因此，明確腦出血患者PICC穿刺置管后并發(fā)導(dǎo)管感染的影響因素，對制定有效的預(yù)防措施、改善患者預(yù)后及降低導(dǎo)管感染風(fēng)險具有積極意義。本研究對腦出血患者PICC 穿刺置管后并發(fā)導(dǎo)管感染率進行調(diào)查，分析相關(guān)影響因素，為腦出血患者臨床早期預(yù)防及診治提供更多的理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陸軍第七十二集團軍醫(yī)院2017 年8 月至2019 年2 月收治的腦出血且實施PICC 患者226 例。其中男91 例，女135 例；年齡44 ～73歲，平均（59.4±5.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40 ～75 歲；符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT 或相關(guān)影像學(xué)檢查確診；臨床病例資料登記完整，患者知情同意。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者的臨床病例相關(guān)資料，包括年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、昏迷時間、血腫體積、酗酒史、吸煙史、感染史、影像資料、置管時間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病及血腫累及腦室等情況。分析腦出血PICC 穿刺置管后并發(fā)導(dǎo)管感染的相關(guān)危險因素。PICC 穿刺置管后并發(fā)導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）在PICC 導(dǎo)管留置期存在寒戰(zhàn)及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；（2）排除細菌導(dǎo)管定植及靜脈炎；（3）患者血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端分泌物中存在同樣的病原菌。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC 穿刺置管后并發(fā)導(dǎo)管感染情況 226 例腦出血且實施PICC 患者置管后并發(fā)導(dǎo)管感染18 例，發(fā)生率為7.96%。腦出血患者PICC 穿刺置管后導(dǎo)管感染的發(fā)生與年齡、GCS 評分、昏迷時間、血腫體積、感染史、CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)、置管時間、糖尿病及血腫累及腦室相關(guān)（均P＜0.05），而與性別、酗酒史、吸煙史及BMI 無相關(guān)性（均P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic分析 多因素Logistic 分析結(jié)果顯示，患者GCS 評分≤3分、昏迷時間≥1 周、存在感染史及患有糖尿病為腦出血患者PICC 穿刺置管后導(dǎo)管感染發(fā)生的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表2。

3 討論

PICC 能在保證藥物供給的同時，還可長時間保持對靜脈血管的刺激作用，減輕患者的疼痛、并降低不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。然而腦出血患者行PICC 穿刺置管后常引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，為了防止PICC 導(dǎo)管相關(guān)感染對病情的影響，臨床上常予以拔管處理，不僅會給患者帶來巨大肉體痛苦，還會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對患者身心健康及其家庭生活質(zhì)量都具有不利的影響[5]。本研究結(jié)果顯示，PICC患者置管后并發(fā)導(dǎo)管感染18 例，發(fā)生率為7.96%。這說明腦出血患者PICC 穿刺置管后具有一定的導(dǎo)管感染發(fā)生率，可能導(dǎo)致患者置管后形成相關(guān)性深靜脈血栓風(fēng)險的增加，進而加大腦血管患者的治療難度，甚至危及其生命安全。因此分析PICC穿刺置管后導(dǎo)管相關(guān)感染的危險因素，對預(yù)后具有積極的指導(dǎo)意義。

表1 腦出血患者PICC 穿刺置管后導(dǎo)管感染發(fā)生危險因素單因素分析 例（%）

表2 腦出血患者PICC 穿刺置管后導(dǎo)管感染發(fā)生的多因素分析

本研究結(jié)果顯示患者GCS評分≤3分、昏迷時間≥1 周、存在感染史及患有糖尿病為腦出血患者PICC 穿刺置管后導(dǎo)管感染發(fā)生的獨立危險因素。分析原因可能是：（1）昏迷程度較深者神經(jīng)系統(tǒng)缺損更加嚴(yán)重，而神經(jīng)系統(tǒng)在機體受到外界侵襲、感染及其自身修復(fù)過程中起到重要的調(diào)節(jié)作用，因此神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙者其對機體異常功能代謝、免疫炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用也往往較為低下，故更易發(fā)生PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染。（2）嚴(yán)重感染性疾病會對患者多種臟器功能產(chǎn)生不利的影響，若當(dāng)時診治不徹底，嚴(yán)重者可引發(fā)多器官功能衰竭，進而顯著降低患者的免疫功能，其再次抗感染的能力也會明顯低于無感染史的患者。（3）糖尿病者機體內(nèi)白細胞的滅菌能力更為低下，且其淋巴細胞轉(zhuǎn)換率低，免疫相關(guān)細胞因子、抗體及補體等免疫物質(zhì)的合成減少，進一步削弱腦出血患者的免疫力，且糖尿病患者典型的高血糖癥狀可顯著促使細菌的生長繁殖，進而患有糖尿病的腦出血更易引發(fā)PICC 后導(dǎo)管相關(guān)性感染。針對上述腦出血患者PICC穿刺置管后發(fā)生導(dǎo)管感染的危險因素，臨床應(yīng)采取以下防預(yù)措施：（1）對于昏迷程度較深者，可通過嗎啡受體拮抗劑、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)性藥物輔助治療促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高GCS 評分，改善其昏迷狀況[6]；（2）對于存在感染史及患糖尿病的患者可采取針對性治療措施，提高其免疫功能，改善糖尿病病情。