盧威男，張春燕，李雪梅，藺小霞，蔣文秀，熊 蕓，張成鳳

(1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)科，b.中西醫(yī)結(jié)合科，c.兒科，四川 成都 610500；2.四川省八一康復中心中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 611135；3.重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，重慶 400050)

永久性腸造口(permanent colostomy，PC)為直腸癌臨床常見術(shù)式[1]。因生理結(jié)構(gòu)改變，自主排泄功能喪失，腸內(nèi)容物自腹壁排出，終生佩戴造口袋等因素影響，PC患者常存在巨大的心理壓力[2]。此外，作為惡性疾病，直腸癌也常使患者充滿恐懼，致使其產(chǎn)生強烈的負性情緒，引發(fā)病恥感[2]。受直腸癌及手術(shù)因素影響，患者體力、精力顯著降低，四肢乏力，萎靡不振，即癌因性疲乏[3]。受知覺壓力、病恥感及癌因性疲乏影響，多數(shù)PC患者內(nèi)心極度壓抑，部分患者甚至因此而拒絕治療，或放棄生命。共情護理(EN)是從掌握患者心理入手，將共情信息經(jīng)相關(guān)途徑及技巧傳遞給患者，以獲得患者反饋的護理方法[5]。我院將EN應用于PC患者，評價其對患者知覺壓力、病恥感及癌因性疲乏的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2018年12月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的PC患者108例，納入標準：符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》中直腸癌診斷標準，且已行PC者；知情同意者。排除標準：認知障礙或精神障礙者；合并其他惡性疾病者；肝腎功能正常者；合并其他重癥疾病者；語言障礙者；不予配合者。依照隨機數(shù)字表法分為EN組與對照組各54例，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組給予常規(guī)護理。主要內(nèi)容包括：用藥指導、健康宣教、飲食護理等。EN組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予EN，內(nèi)容包括：①成立EN小組：小組成員包括組長、副組長、組員等，組長由護士長擔任，副組長由2名經(jīng)驗豐富的護師擔任，組員包括護士6名。②進行EN培訓：所有小組成員均接受EN理論、溝通技巧、人文關(guān)懷等內(nèi)容的EN培訓，提高小組成員對患者的情感體驗、關(guān)懷照顧能力。③心理狀態(tài)評估：主要從患者的焦慮、抑郁、軀體化、恐懼、強迫癥狀等方面行心理狀態(tài)評估，對患者的負性情緒全面掌握，有針對性制定EN方案。④傾聽與交流：小組成員每天定時和患者進行交談，傾聽其對直腸癌、PC、生活、工作等方面的感受，詳細觀察其肢體語言，掌握患者的情感及訴求，鼓勵患者表達，及時、準確回應患者，通過眼神交流及小動作表達對患者的關(guān)心、愛護與理解，使其能夠明顯感受到來自護理人員對他的理解、認同與尊重。⑤換位思考：小組成員需要站在患者角度換位思考，體會患者內(nèi)心的痛苦，并向患者講述如果自己處于患者這種狀態(tài)會怎么處理，使其感受到貼心的關(guān)懷。⑥糾正患者嚴重負性情緒：若患者表現(xiàn)出嚴重負性情緒，小組成員需耐心進行勸導，通過暗示、引導等多種方法喚起患者內(nèi)心良好感受，緩解、消除其負性情緒。⑦總結(jié)及改進：小組成員要定期對EN情況進行總結(jié)，討論EN對不同患者產(chǎn)生的影響，分析其中存在的不足，對實施的護理措施有針對性地改進，以便更好地提高護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標觀察護理前后兩組患者焦慮、抑郁、知覺壓力、病恥感、癌因性疲乏等情況；血清超氧化物歧化酶(SOD)、血管緊張素-2(AT-II)、去甲腎上腺素(NE)等應激因子水平。焦慮、抑郁、知覺壓力、病恥感及癌因性疲乏情況分別采用焦慮自評量表(SAS)[6]、抑郁自評量表(SDS)[6]、中文版知覺心理壓力量表(CPSS)[7]、貶低-歧視感知自評量表[8]、癌癥疲乏量表(CFS)[9]評價。SAS量表、SDS量表均包括20個項目，4級評分，焦慮、抑郁癥狀分界值為50分，高于50分為焦慮、抑郁。CPSS量表共包括14個項目，5級評分，壓力過大：43～56分；壓力較大：29～42分；正常：0～28分。貶低-歧視感知自評量表共包括12個項目，4級評分，得分越高說明病恥感越強。CFS量表共包括認知、情感及軀體疲乏等3個項目，得分越高提示疲乏越嚴重。以酶聯(lián)免疫吸附法SOD、AT-II、NE水平。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準查表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)結(jié)合率描述，行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS、SDS、CPSS及病恥感評分比較護理前兩組SAS、SDS、CPSS及病恥感評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，兩組SAS、SDS、CPSS及病恥感評分均較之前降低(P<0.05)，且EN組評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS、SDS、CPSS及病恥感評分比較 (分)

2.2 兩組應激因子比較護理前兩組SOD、AT-II、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后兩組SOD水平均升高，AT-II、NE水平均降低，且EN組SOD水平高于對照組，AT-II、NE水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激因子比較

2.3 兩組CFS評分比較護理前兩組CFS各項評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，兩組CFS各項評分及總分均較之前降低(P<0.05)，且EN組CFS各項評分及總分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組CFS評分比較 (分)

3 討論

知覺壓力是個體對發(fā)生于周圍環(huán)境或自身的事件進行認知評價后形成的心理反應。知覺壓力越大，焦慮、抑郁等負性心理越嚴重[10]。作為刺激性事件，直腸癌及PC常易喚醒患者負性認知圖式，導致其過于關(guān)注與其疾病相關(guān)的不良心理，引導其進入持久、反復的沉思之中，促進不良心理的發(fā)展及維持，從而導致惡性循環(huán)，推動負性心理的進展[11]。此外，受直腸癌、PC術(shù)后形象改變、終生攜帶造口袋等因素影響，患者不但易出現(xiàn)癌因性疲乏，還常易產(chǎn)生被歧視、被貶低及被標簽化等負性心理，使其內(nèi)心產(chǎn)生強烈的恥辱體驗[12]。

EN作為一種新型的護理模式，在緩解、解除PC患者的負性情緒方面優(yōu)勢較明顯。與常規(guī)護理相比較，EN具有下述優(yōu)勢：①重視感知患者情感及情緒狀態(tài)，倡導與患者進行換位體驗，使護理人員完成身份回歸，從內(nèi)心體驗患者痛苦，從而真正掌握患者被尊重、被關(guān)懷的心理，有的放矢，給予患者正向引導，緩解其心理壓力，糾正其負性心理[13]。②可準確掌握患者狀態(tài)及處境，有助于制定針對性的護理方案，采取有效的護理方法，給予患者準確到位的貼身護理，真正滿足患者內(nèi)心需求，緩解其身心痛苦[14]。③在EN過程中，護理人員可經(jīng)多種方式回饋患者的內(nèi)心的情感，使其能夠明顯感受到來自外界的關(guān)心、安慰、鼓勵等情感，使患者知道自己被別人認同、理解，實現(xiàn)其心理的回歸[15]。④可促進護患的交流與溝通，建立良好的護患關(guān)系，創(chuàng)建良好的護患溝通平臺，提高服務能力[16]。方小麗[17]證明，EN可有效增強PC患者主觀幸福感，減輕其自我感受負擔。張愛華等[18]證明，EN可提高術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移放療患者自我效能，改善患者的負性情緒。在本研究中，護理后EN組各量表得分改善程度均優(yōu)于對照組，提示EN可有效緩解PC患者知覺壓力、癌因性疲乏，消除病恥感，改善患者健康狀況，較常規(guī)護理具有明顯優(yōu)勢。

研究證明，負性情緒可導致患者心理長期處于應激狀態(tài)，引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，并經(jīng)LHPA軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)影響機體炎性免疫反應，促進心理應激，引發(fā)患者異常心理反應，導致惡性循環(huán)[19]。SOD、AT-II、NE均為應激因子，可反映機體應激狀態(tài)。作為抗氧化劑，SOD可有效清除自由基，保護神經(jīng)細胞膜，避免其脂質(zhì)過氧化損傷，緩解機體應激，改善認知功能[20]。AT-II可激動神經(jīng)細胞膜氧化酶，誘導大量活性氧簇生成，導致神經(jīng)細胞發(fā)生氧化損傷，促使患者產(chǎn)生多種不良情緒[21]。NE可經(jīng)結(jié)合神經(jīng)細胞膜相關(guān)受體，誘導生成環(huán)磷酸腺苷，進而激活蛋白激酶A，增強蛋白質(zhì)磷酸化，提高機體應對應激反應的能力。但其大量分泌常易導致血管α1受體過度激活，致使發(fā)生血管收縮及組織缺血[22]。在本研究中，護理后EN組SOD水平高于對照組，AT-II、NE水平小于對照組，提示EN可有效緩解PC患者負性情緒，解除機體應激，避免惡性循環(huán)發(fā)生。

總之，EN可有效緩解PC患者負性情緒，解除機體應激，減輕其知覺壓力、癌因性疲乏，消除病恥感，值得推薦于PC患者的臨床護理。