王 旋，江小燕，王 良

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610072)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一。房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大，大約有90%非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞是來源于左心耳[1]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是采用特制設(shè)備對左心耳進行封堵的方式來預(yù)防AF血栓栓塞[2]，是預(yù)防房顫患者發(fā)生血栓栓塞的常見治療手段，可降低90%的血栓風(fēng)險。然而仍有研究[3]表明，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)也存在一定風(fēng)險，如可能發(fā)生設(shè)備相關(guān)血栓、影響心房功能等。延續(xù)性護理模式是指患者在不同地點之間或在同一地點不同水平的保健服務(wù)機構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時，為保證患者所接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而設(shè)計的一系列康復(fù)保健活動[4]，對于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)患者出院后的康復(fù)具有重要意義。本研究將對經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后患者采用延續(xù)性護理模式后的應(yīng)用效果進行評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2 月至2019 年1月我院收治的120例心房顫動行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后出院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 已行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)術(shù)治療心房顫動出院患者；②年齡≥18 歲，均無精神類疾病，且理解和認知能力正常；③自愿參加并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①電話隨訪時已死亡的患者；②入院時已發(fā)生血栓患者；③合并嚴重心力衰竭，EF值≤30%患者；④不會使用智能手機及居住在網(wǎng)絡(luò)不通地區(qū)。按照數(shù)字表法分為對照組和試驗組各60例，兩組性別、年齡、住院天數(shù)和文化程度等一般資料比較差異均統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該資料已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法對照組進行常規(guī)隨訪，包括指導(dǎo)并了解患者堅持服藥、復(fù)診情況等，按照醫(yī)院隨訪制度在出院后，分別于出院后第30、60天進行電話隨訪，在此過程中若患者有疑問也可通過電話咨詢護理人員。試驗組在常規(guī)隨訪的基礎(chǔ)上增加干預(yù)措施如下：①成立電話隨訪延續(xù)性護理模式小組實施延續(xù)性護理模式，建立“經(jīng)皮左心耳封堵延續(xù)性護理模式服務(wù)”小組，住院期間除進行常規(guī)護理健康教育外，常規(guī)健康宣教外，再由小組成員向患者及家屬講解電話隨訪的實施過程和內(nèi)容及其應(yīng)掌握的方法，在征得其同意后給患者或家屬留下隨訪用電話號碼，給患者發(fā)放聯(lián)系卡，內(nèi)容包括延續(xù)護理小組專用號碼、責(zé)任護士姓名；②責(zé)任護士在出院前分別對患者及家屬進行術(shù)后及出院健康教育，登記患者一般資料，建立個人電子檔案；③患者出院后第3、30、45、90、180天需行食道超及心臟彩超檢查，在其復(fù)查時間到來前一周，通過電話告知其按時復(fù)查的時間，最后通過實際到來的復(fù)查人數(shù)總結(jié)患者的復(fù)診率；④患者出院后半年進行電話隨訪，每次隨訪時間約15～20分鐘，應(yīng)用Morisky問卷，填寫隨訪記錄，了解患者正確服藥的依從性，并統(tǒng)計兩組患者發(fā)生設(shè)備相關(guān)血栓事件及出院后再入院人數(shù)；⑤建立微信公眾號平臺，在延續(xù)性護理模式期間推送經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)相關(guān)知識，同時在規(guī)定時間內(nèi)為患者提供線上咨詢服務(wù)。

1.3 評價方法采用Morisky問卷評價服藥依從率[5]，該問卷Cronbach α系數(shù)為0.749，研究中常用于高血壓患者用藥依從性的問卷，但由于該問卷的問題無特異性，也可用于其他疾病依從性的研究。由8個條目組成，其中1～7條目答“是”記0分，答“否”記1分；第8題答案“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！薄ⅰ八袝r間”分別記為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分?？偡?6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或確切概率法。等級資料的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從率比較試驗組患者服藥依從性好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.538，P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較 [n(%)]

2.2 兩組患者按時復(fù)診率比較試驗組在出院后3、30、45、90、180天按時復(fù)診率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.590，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后按時復(fù)診率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者再入院率、設(shè)備相關(guān)血栓率比較試驗組患者再入院率及發(fā)生設(shè)備相關(guān)血栓發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者發(fā)生設(shè)備相關(guān)血栓事件及出院后再入院比較 [n(%)]

3 討論

目前，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療房顫是我國近幾年新興起的心臟介入治療、預(yù)防房顫的一項較新的技術(shù)，有相關(guān)試驗的長期數(shù)據(jù)顯示，相對于抗凝藥物，左心耳封堵術(shù)更加有效預(yù)防腦中風(fēng)，從而減少病死率和致殘率[6]。通過術(shù)后除持續(xù)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護24 h，密切觀察患者神志、語言能力及四肢肌力等情況，有利于醫(yī)護觀察是否有新發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥。另外，患者還需第3天復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖，查看封堵器狀況和位置變化情況，同時了解是否有心包積液等。在此，患者術(shù)后仍需服抗凝藥45天，并于45天后行食道超聲檢查評估是否有設(shè)備表面血栓的發(fā)生，若無問題后仍需服阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療4個半月，之后長期服用拜阿司匹林。患者于出院后分別 1 個月、3個月、半年及1年各復(fù)查超聲心動圖 1 次，直至觀察到封堵器內(nèi)皮化。為了預(yù)防經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，保證患者出院后能安全、規(guī)范地進行自我管理與康復(fù)，延續(xù)性護理模式使患者接受延續(xù)性、協(xié)調(diào)性的健康服務(wù)是十分必要的。本研究中，患者術(shù)后及出院后必須規(guī)律服藥，按時復(fù)診，實行延續(xù)性護理模式中督促、提醒患者按時服藥、按時復(fù)診，在一定程度上提高了患者服藥依從性、按時復(fù)診率，從而減少了患者因未規(guī)律服藥及按時復(fù)診而帶來的再入院及設(shè)備相關(guān)血栓的發(fā)生，在這一點上與毛靜飛等[7]的研究結(jié)論相似。也有學(xué)者[8]指出，延續(xù)性護理模式在改善慢性房顫患者應(yīng)用抗凝治療的效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面有一定作用，但在延續(xù)性護理實施過程中，由于患者對隨訪時間安排、隨訪內(nèi)容選擇、隨訪方式等方面有不同的需求，會直接影響延續(xù)性護理的實施效果，因此未來對房顫患者延續(xù)性護理方案的規(guī)范化制定與實施，仍然是需要努力的方向。

心血管病患者真實的服藥情況一直是專業(yè)領(lǐng)域關(guān)注的焦點。世界衛(wèi)生組織早在數(shù)十年前也傳達了一個理念：提高患者的用藥依從性遠比研發(fā)新藥物在促進人類健康方面有著更深遠的影響[9]。本研究發(fā)現(xiàn)有較長電話隨訪周期的患者具有較高的服藥依從性，從而能督促患者按時復(fù)診，降低再入院及經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后設(shè)備相關(guān)血栓事件的發(fā)生。而本研究也存在許多不足及局限之處，針對本研究發(fā)現(xiàn)的房顫經(jīng)經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后患者用藥依從性及按時復(fù)診對再入院、設(shè)備相關(guān)血栓事件的影響。應(yīng)進一步依托和加強信息化管理平臺的建設(shè)，優(yōu)化健康教育管理模型，如：微信平臺的建立，加強對術(shù)后患者的延續(xù)性護理模式，提高患者的用藥依從性和按時復(fù)診率，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險及血栓栓塞并發(fā)癥，改善預(yù)后。