彭 磊，梅 琳，劉 婷，馮 銳，何麗莎

(1.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)，四川 彭州 611930；2.重慶海吉亞腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，重慶 401331)

多數(shù)肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)患者確診時已屬HCC晚期，臨床表現(xiàn)為惡病質(zhì)及肝腹水，已有局部擴散或遠處轉(zhuǎn)移，無法行手術(shù)治療[1]。肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、化療是目前對于無法行手術(shù)治療的HCC患者較為常用的治療手段，盡管TACE、化療可促進HCC細胞凋亡，但仍難以徹底抑制HCC進展[2]。研究顯示，維生素C(VC)輔治HCC化療可獲得較單純化療更好的療效[3]。腫瘤相關因子、循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells，CTCs)與HCC發(fā)生、進展及轉(zhuǎn)移關系密切，檢測其水平有助于評價HCC患者預后[4]。我院于2017年6月至2019年5月將VC應用于HCC化療患者，以評價其療效并研究其對外周血腫瘤相關因子、CTCs的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2019年5月收治的HCC患者150例，納入標準：符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[5]；KPS評分>60分；單發(fā)病灶；預期生存>3個月。排除標準：轉(zhuǎn)移性肝癌；化療禁忌證；放化療史；已轉(zhuǎn)移；對治療藥物過敏者；心、腎功能異常，依從性差，其他惡性腫瘤，其他肝臟疾病。其中男89例，女61例，年齡47～76歲[(58.44±6.18)歲]；病灶直徑5～15 cm[(8.74±0.91)cm]；CNLC分期：IIb期53例，IIIa期97例；Child分級：A級55例，B級95例。將150例HCC患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組各75例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意。本研究經(jīng)本院倫理學委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對照組給予肝動脈化療栓塞(TACE)+阿帕替尼治療。TACE：經(jīng)股動脈穿刺造影，了解腫瘤所在部位、大小、血供及充盈等情況，經(jīng)導管將鹽酸表柔比星30 mg、洛鉑50 mg及適量碘化油混合劑注入病灶供養(yǎng)動脈，并以Embosphere微球栓塞病灶供養(yǎng)動脈。阿帕替尼：TACE后3～5 d給予阿帕替尼500 mg/次，飯后30 min后口服，1次/天。若出現(xiàn)嚴重不良反應，則減少阿帕替尼至250 mg/次，1次/天。若患者需再次行TACE，則于TACE前4 d停止使用阿帕替尼，待TACE后3～5 d按上述方式再次給予阿帕替尼。連續(xù)30 d。試驗組在此基礎上給予VC治療。VC 1.0/次，口服，2次/天，連續(xù)30 d。

1.3 觀察指標①兩組治療前后外周血總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)等肝功能指標；②肝功能指標及腫瘤相關因子水平。肝功能指標采用全自動生化分析儀檢測。分別以親和吸附離心柱法、化學發(fā)光免疫分析儀檢測外周血甲胎蛋白異質(zhì)體(AFP-L3)、甲胎蛋白(AFP)，再計算AFP中AFP-L3比例；以ELISA法檢測α-enolase、高爾基體蛋白73(GP73)；以電化學發(fā)光法檢測異常凝血酶原(PIVKA-II)。上述檢測均按照試劑盒說明書操作。③以免疫磁珠分離法檢測CTCs：采集患者5 ml肘正中清晨空腹靜脈血，離心后去上清，免疫磁珠微粒PBS洗滌，加入鼠抗人EPCAM抗體，孵化后再次沖洗，離心，去上清，以免疫熒光原位雜交檢測對富集后細胞進行分析，CD45抗體細胞免疫熒光檢測，進行熒光原位雜交后于熒光顯微鏡下經(jīng)雙免疫標記分析富集細胞，CD45陰性細胞即為CTCs。④療效評價標準：本療效標準按照RECIST[6]制定。兩組患者均行腹部增強CT檢查，完全緩解(CR)：靶病灶動脈期無增強表現(xiàn)；部分緩解(PR)：靶病灶動脈期病灶直徑總和減小≥30%；進展(PD)：與初始水平相比較靶病灶動脈期直徑增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶，穩(wěn)定(SD)：介于PR、PD間?？陀^緩解(ORR)=CR+PR；控制(DCR)=CR+PR+SD。⑤不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標比較治療后，兩組外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均較治療前降低，ALB水平較治療前升高(P<0.05)；治療后，試驗組外周血TBIL、ALT及γ-GT水平均低于對照組，ALB水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組外周血腫瘤相關因子及CTCs比較治療后，兩組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs數(shù)均降低(P<0.05)；治療后，試驗組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平及CTCs數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組外周血腫瘤相關因子及CTCs比較

2.3 兩組臨床療效比較試驗組ORR率、DCR率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組不良反應比較兩組不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

TACE可阻斷病灶血供，致使病灶缺血壞死，殺死腫瘤細胞，是難行手術(shù)切除HCC患者的首選療法，其療效肯定[7]。阿帕替尼為酪氨酸激酶抑制劑，可經(jīng)與VEGFR-2高度選擇性結(jié)合，競爭性干預VEGFR-2和VEGF相結(jié)合，影響VEGF結(jié)合其受體進程中的信號傳導，干預腫瘤血管新生，抑制腫瘤細胞增殖[8]。曾廣源等[9]將阿帕替尼聯(lián)合TACE應用于中晚期HCC，1個周期(28 d)后，患者細胞免疫、總有效率及1年、2年生存率顯著優(yōu)于僅行TACE的對照組。盡管TACE、化療聯(lián)合治療惡性腫瘤可使多數(shù)患者獲益，但仍存在較高的復發(fā)、轉(zhuǎn)移率，其原因主要是由于患者外周血內(nèi)存在CTCs及腫瘤相關因子[10]。CTCs為腫瘤脫落后形成的進入外周血的腫瘤細胞，常單個或成簇游離于外周血中。CTCs具有腫瘤細胞的代謝、蛋白質(zhì)組學及基因突變等全部生物信息，常易導致腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移[11]。研究發(fā)現(xiàn)，VC對HCC具有較高的輔助治療作用，將其應用于HCC患者有助于改善患者預后[12]。VC可誘導生成活性氧及H2O2，產(chǎn)生促氧化效應，促進腫瘤細胞ATP耗竭及DNA損傷，導致腫瘤細胞凋亡?；钚匝跫癏2O2可干預鐵代謝，提高腫瘤細胞內(nèi)不穩(wěn)定性鐵水平，增強Fenton效應，誘導生成大量羥自由基。H2O2還可誘導腫瘤細胞自噬，導致腫瘤細胞死亡[13]。VC不僅可提高凋亡誘導因子活性，誘導腫瘤細胞凋亡。VC對化療具有增敏性，可提高化療藥物對腫瘤細胞的殺滅作用[14]；還抑制HCC細胞內(nèi)多種酶的活性，影響細胞周期，使其停滯于G0/G1期而難以進入D期，抑制HCC細胞增殖[15]。同時，VC可促進免疫細胞轉(zhuǎn)化及生成干擾素，激活T細胞，介導生成多種免疫因子，提高機體免疫能力[16]；降低化療藥物對正常細胞產(chǎn)生的基因毒性，緩解化療毒副作用，且對正常細胞無影響[17]。本研究中，治療后，試驗組外周血TBIL、ALT、γ-GT水平及CTCs數(shù)目均低于對照組，ALB水平及ORR率、DCR率高于對照組，說明VC輔治HCC化療患者可有效清除外周血CTCs，可改善患者肝功能，進而改善患者預后。

腫瘤相關因子為腫瘤產(chǎn)生或其刺激機體產(chǎn)生的生物因子，檢測其水平可準確掌握腫瘤生存狀況，有助于評價臨床療效[18]。AFP-L3為糖蛋白分子，是AFP的亞型，可在細胞內(nèi)發(fā)生糖鏈合成及降解，生成鐵蛋白。HCC可導致AFP-L3糖鏈結(jié)構(gòu)變異，促進生成鐵蛋白，高水平鐵蛋白可導致肝臟損傷，激活HCC基因，促進HCC細胞增殖，導致惡性循環(huán)[19]。GP73為細胞急性炎性壞死時產(chǎn)生的一種跨膜蛋白。HCC患者肝細胞內(nèi)存在著強烈的炎性反應，可導致肝細胞急性炎性壞死，致使GP73大量生成并進入外周血，導致外周血GP73水平升高[20]。α-enolase為糖酵解關鍵酶，高表達于多種腫瘤細胞，參與腫瘤細胞Warburg效應，促進腫瘤細胞新陳代謝。α-enolase可經(jīng)影響Notch信號通道誘導HCC發(fā)生[21]。PIVKA-II為腫瘤細胞合成凝血酶原前體異常，致使凝血酶原前體水平偏低產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。PIVKA-II診斷HCC具有較高的敏感性、特異性[22]。本研究治療后，試驗組外周血AFP-L3、α-enolase、GP73、PIVKA-II水平均低于對照組，說明VC輔治HCC化療患者可清除HCC細胞及外周血CTCs，降低腫瘤相關因子水平。此外，本研究中兩組各不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

總之，VC輔治HCC化療患者可提高療效，清除外周血CTCs，降低外周血腫瘤相關因子水平，提高患者肝功能，減輕不良反應，改善患者預后。