廖煜勝，彭偉清，胡栢均

(廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣東 中山 528403)

下肢疾病嚴重影響人類健康，近年來股骨頭和膝關節(jié)置換術呈逐年上升的趨勢。下肢全長負重位是一種無縫拼接的影像檢查技術，具有直觀測量下肢力線的優(yōu)勢[1]。雙下肢全長負重攝影更是全膝關節(jié)置換術前的一項重要檢查，下肢力線測量由于肢體的位置、方向會明顯影響測量結果[2]。為了測量準確，擺放肢體的測量位置非常重要。目前常規(guī)下肢力線以臏骨正中，脛骨覆蓋腓骨小頭內1/3為標準，但因患者自身如臏骨脫位，內外翻畸形旋轉，下肢不等長等因素，或者放射技術員為追求臏骨正中而刻意旋轉患者體位，忽略了患者自身其他問題；從而造成測量誤差和醫(yī)療事故[3]。為優(yōu)化因上述因素引起的誤差和問題，在保證診斷和圖像質量的前提下，采用不同的位體，探討不同體位下肢力線的差異，為下肢疾病術前提供準確數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年6月在我院接受全膝關節(jié)置換術患者138例，納入標準：①風濕性膝關節(jié)炎，膝關節(jié)內外翻畸形，股骨頭壞死患者；②膝關節(jié)屈曲應在0°～7°；③均為首次接受全膝關節(jié)置換術；④患者知情同意，經醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①術前患肢畸形為膝關節(jié)外翻；②合并肺部感染、凝血功能障礙者；③嚴重骨質疏松癥或者骨缺損；④踝膝關節(jié)及其周圍腫瘤或者嚴重感染；⑤無法站立，膝關節(jié)屈曲大于7°；⑥隨訪失訪人員。其中男35例，女103例；年齡43～75歲[(55.03±7.26)歲]。本次研究均經患者知情同意，且經本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法①雙下肢全長攝影：同一患者拍攝兩組雙下肢全長正位片，一組以骨盆正中，下肢呈中立位為標準，另一組以臏骨正中，脛骨覆蓋腓骨小頭內1/3為標準方案。掃描條件：采用GE下肢全長攝影拼接選項，投照范圍：上限定位于髂骨上棘，下限定位于足底下方3 cm；投照體位：負重狀態(tài)下，站立位拍攝，患者站立在下肢調節(jié)固定器上，雙手自然下垂，挺胸抬頭，雙足平行，其間距與兩間同寬，膝關節(jié)必須伸直不能屈曲。照片上骨盆能清晰可見，左右閉孔大小相等。采集原始數據后，以標準下肢力線進行畫線，得出下肢機械軸，股骨機械軸、脛骨機械軸、股脛角、股骨外側角、脛骨內側角和機械軸偏距，對比數值是否存在差異。②全膝關節(jié)置換術：術前常規(guī)禁食禁飲，給予硬膜外麻醉，上止血帶，并根據患者實際情況調整壓力，行膝關節(jié)內側入路，沿髕骨旁內側切開關節(jié)囊以及伸膝裝置，由內至外反轉髕骨，使膝關節(jié)充分顯露出來，切除殘余的半月板、韌帶以及增生的骨贅和滑膜皺襞。根據術前下肢全長攝影獲得的數據參數以及設計的截骨角度方案對股骨踝、脛骨平臺和髕骨進行截骨，復位膝關節(jié)。然后在伸直0°和屈膝90°下對膝關節(jié)穩(wěn)定型進行測試，并安裝相應型號的假體，取出增生滑膜組織，沖洗關節(jié)腔，松止血帶，止血，給予膝關節(jié)封閉注射。術后給予常規(guī)抗感染治療和康復訓練。

1.3 觀察指標①比較兩種體位下機械股脛角(mFTA)、股骨側弓角(FBA)、機械股骨遠端外側角(mLDFA)以及近端內側角(mMPTA)。②比較兩種體位下攝影圖像質量，評估標準參考相關文獻[4]，其中圖像模糊不清，拼接存在嚴重偽影或者關節(jié)錯位，難以用于診斷，計為0分；圖像質量一般，部分拼接存在少許偽影，勉強可用，計為1分；圖像質量以及骨皮質均顯示清晰，無拼接偽影，完全滿足診斷需求，計為2分。③術后膝關節(jié)功能：術后隨訪3個月，采用美國特種醫(yī)院(HSS)評分[5]評估膝關節(jié)置換術前和術后膝關節(jié)功能，其內容包括疼痛、功能、活動度、屈曲畸形以及穩(wěn)定性，滿分為100分，分值越高表示患者膝關節(jié)功能恢復越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。等級資料以n(%)表示，比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種體位下影像學測量指標比較骨盆正中以及髕骨正中下攝影獲得的FBA、mLDFA和mMPTA比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且前者明顯高于后者，但mFTA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種體位下影像學測量指標比較 (°)

2.2 兩種體位下攝影圖像質量比較兩種體位下患者攝影圖像質量比較，差異無統(tǒng)計學意義(H=3.15，P>0.05)。見表2。

表2 兩種體位下攝影圖像質量比較 [n(%)]

2.3 患者術前術后膝關節(jié)功能評分比較患者術后疼痛、功能、活動度、屈曲畸形和穩(wěn)定型評分均較術前顯著上升(P<0.05)。見表3。

表3 患者術前術后膝關節(jié)功能評分比較 (分)

3 討論

全膝關節(jié)置換術是治療終末期各類膝關節(jié)疾病的首選治療術式，隨著手術技術的不斷精進，患者術后膝關節(jié)功能恢復進程逐漸加快，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，假體生存率升高[6，7]。研究[8，9]表明仍有20%左右的患者對于置換術的術后效果不是十分滿意，導致患者不滿意的因素主要集中于下肢機械軸力線的重建、術后感染、假體的正確安放等，其中良好的下肢力線是最為關鍵的因素。如何控制下肢機械軸力線的范圍一直是國內外學者研究熱點。隨著下肢全長拼接技術的應用，下肢力線的測量日益成熟，下肢全長在下肢置換術的術前檢查優(yōu)勢愈來愈明顯，現已成為全膝關節(jié)置換術前的一項重要檢查[10]。現常規(guī)檢查中，都是以臏骨正中為標準，但如果出現臏骨脫位，內外翻畸形旋轉，下肢不等長等因素時，以臏骨正中為標準，就會存在誤差，因此研究打算尋找優(yōu)化下肢力線測量的方法，為關節(jié)置換術前準備提供更為準確的數值。

將下肢力線恢復至正常狀態(tài)是全膝關節(jié)置換術的主要目標之一，國內外關節(jié)外科術者們一致認為將下肢力線內外翻角控制在0°位，是全膝關節(jié)置換術的金標準[11，12]。其中，Manjunath等[13]通過臨床案例、影像學檢查等方法證實將下肢力線控制在中立位可使患者術后獲得較好的手術效果；王波等[14]研究也表明術后下肢力線與膝關節(jié)功能存在緊密的聯(lián)系。而術后下肢力線的良好控制與術前下肢全長攝影獲得的數據以及截骨角度方案的設計密切相關[15]。本研究針對兩種不同體位測量的影像學數據進行比較分析，結果顯示骨盆正中以及髕骨正中下攝影獲得的FBA、mLDFA和mMPTA比較均有統(tǒng)計學意義，提示骨盆正中位行雙下肢全長攝影可優(yōu)化下肢力線的角度測量。筆者認為其原因可能是與部分患者存在臏骨脫位，內外翻畸形旋轉，下肢不等長等原因，或者放射技術員為追求臏骨正中而刻意旋轉患者體位，忽略了患者自身其他問題；從而造成測量誤差。骨盆正中攝影患者類似于仰臥姿勢，可較好避免上述問題，還會發(fā)現存在股骨側向的弓狀彎曲，從而避免在行膝關節(jié)置換術時，股骨側弓程度超過一定范圍引起的髓內桿插入困難、固定裝置不穩(wěn)、術后疼痛等問題。本研究針對兩種不同體位攝影質量進行分析，結果顯示兩種體位下患者攝影圖像質量比較無顯著差異，提示兩種體位攝影質量均較好。此外，本研究還顯示患者術后疼痛、功能、活動度、屈曲畸形和穩(wěn)定型評分較術前均顯著上升，對患者術后隨訪中，筆者發(fā)現影響患者術后膝關節(jié)功能恢復的因素不僅包含精準重建下肢力線，還與下列因素相關，一方面，患者需要充足的術前準備以及術前詳細精確的手術預設參數，另一方面，還與術者的手術經驗相關，盡量縮短手術時間、減少術中出血量，可促進患者術后更好的恢復。

綜上所述，骨盆正中體位的雙下肢全長攝影在全膝關節(jié)置換術的應用可正確展示患者本身該有的下肢力線，減小人為操作不當引起的誤差，同時可以優(yōu)化下肢力線在不同攝影體位的角度測量，有利于患者術后膝關節(jié)功能更好的恢復。但受隨訪時間以及樣本量因素影響，本研究還需通過擴大樣本量、延長隨訪時間、亞組分析等方式進一步探究不同體位的雙下肢全長攝影對患者遠期療效的影響。