劉樂

【摘要】 目的：探究與分析硬通道與軟通道微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者的腦水腫及神經(jīng)損傷的影響。方法：選取2017年1月-2021年1月在本院接受治療的高血壓腦出血患者80例為研究對象。根據(jù)其接受的治療方法不同，將其分為觀察組與對照組，每組40例。對照組患者接受硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察組患者接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，血腫引流時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分、相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積、NGF、NSE、SOD、GSH-Px及LPO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周，觀察組的GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分均顯著優(yōu)于對照組，相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積均顯著小于對照組，NGF、NSE、SOD、GSH-Px水平均高于對照組，LPO水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在高血壓腦出血患者的治療中應(yīng)用軟通道微創(chuàng)手術(shù)，可顯著縮短手術(shù)時間及住院時間，減少腦水腫的體積，有效改善神經(jīng)功能缺損的情況，減輕氧化應(yīng)激損傷，臨床效果理想，值得廣泛應(yīng)用，并適時予以推廣。

【關(guān)鍵詞】 硬通道微創(chuàng)手術(shù) 軟通道微創(chuàng)手術(shù) 高血壓腦出血 腦水腫 神經(jīng)損傷

The Effect of Hard Channel and Soft Channel Minimally Invasive Surgery on Cerebral Oedema and Nerve Damage in Patients with Hypertensive Cerebral Haemorrhage/LIU Le. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： 0-058

[Abstract] Objective： To explore and analyze the effect of hard channel and soft channel minimally invasive surgery on cerebral edema and nerve damage in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 80 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who received treatment in our hospital from January 2017 to January 2021 were selected as the research objects. According to the different treatment methods， they were divided into observation group and control group， 40 cases in each group. Patients in the control group received hard channel minimally invasive surgery， patients in the observation group received soft channel minimally invasive surgery， and the treatment effects of the two groups were compared. Result： The surgery time of the observation group was longer than that of the control group， and the time of hematoma drainage and hospitalization were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in GOS score， Barthel index， NIHSS score， relative cerebral edema volume， absolute cerebral edema volume， NGF， NSE， SOD， GSH-Px and LPO between two groups （P>0.05）. 2 weeks after surgery， GOS score， Barthel index and NIHSS score in the observation group were significantly better than those in the control group， and relative and absolute cerebral edema volume were significantly lower than those in the control group， NGF， NSE， SOD and GSH-Px levels were higher than those in the control group， while LPO level was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of soft channel minimally invasive surgery in the treatment of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage can significantly shorten the operation time and hospital stay， reduce the volume of brain edema， effectively improve the neurological deficit and reduce oxidative stress injury， the clinical effect is ideal， it is worthy of wide application and timely promotion.

[Key words] Hard channel minimally invasive surgery Soft channel minimally invasive surgery Hypertensive cerebral haemorrhage Cerebral oedema Nerve injury

First-author’s address： Dalian Central Hospital， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.013

高血壓腦出血是臨床常見的心腦血管疾病，主要的發(fā)病機(jī)制為血壓持續(xù)升高導(dǎo)致患者的腦血管出現(xiàn)破裂，并對腦組織產(chǎn)生壓迫[1]。該病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，在臨床上以頭暈頭痛、嗜睡、昏迷、躁動等為主要的癥狀表現(xiàn)，具有較高的致死率及致殘率[2]。高血壓腦出血在臨床上單純應(yīng)用內(nèi)科治療效果不甚理想，治療后患者的神經(jīng)功能狀況恢復(fù)不佳。近年來，由于微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，使得高血壓腦出血的治療方法不斷更新，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血的治療中得到了較為廣泛的應(yīng)用，其分為硬通道微創(chuàng)手術(shù)及軟通道微創(chuàng)手術(shù)兩種，但在疾病的治療中具體應(yīng)用哪種術(shù)式還存在著較大的爭議[3-5]。為提高本院對高血壓腦出血患者的治療質(zhì)量，于2017年

1月-2021年1月開展研究，以80例于本院接受治療的高血壓腦出血患者為研究對象，采用分組對照的研究方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2021年1月在本院接受治療的高血壓腦出血患者80例為研究對象，根據(jù)其接受的治療方法不同，將其分為觀察組與對照組，每組40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過頭顱CT、造影檢查等確診為高血壓腦出血;②具有明確的高血壓腦出血史。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部腫瘤者;②凝血功能異常者;③嚴(yán)重心肝腎等功能障礙者;④腦外傷或腦動脈畸形者;⑤可能或已經(jīng)出現(xiàn)腦疝者;⑥精神意識嚴(yán)重障礙者。在研究開始前，醫(yī)護(hù)人員將此次研究的目的及流程告知患者及其家屬，患者在充分知曉的情況下，自愿簽署參與同意書。此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 對照組患者接受硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療。先行備皮，在CT定位下確定好靶點(diǎn)、穿刺點(diǎn)以及穿刺深度。靶點(diǎn)應(yīng)選擇在血腫最大層面中心位置，其所在平面為穿刺平面，過靶點(diǎn)垂直于此平面，在患者顳部皮膚透射點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)與靶點(diǎn)之間的距離則為穿刺深度。隨后常規(guī)消毒鋪巾，使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉。麻醉生效后，將適當(dāng)長度的YL-1型穿刺針固定在電鉆上，從垂直矢狀面處進(jìn)針，存在落空感以后，拔除針芯，安上塑料針芯，逐漸進(jìn)針，直至到達(dá)血腫中心，隨后拔出塑料針芯蓋帽后，接上側(cè)管。使用5 mL的注射器抽吸1/3～1/2的血腫量。然后再使用血腫粉碎針進(jìn)行沖洗，當(dāng)引流液的顏色變淺時，注入血腫液化劑。將引流管夾閉4 h后再開放。術(shù)后每1～2天給予患者一次血腫液化劑沖洗。術(shù)后經(jīng)過頭顱CT復(fù)查，患者的血腫基本清除后，拔出穿刺針。觀察組患者接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療。采用與對照組患者相同的定位方法，常規(guī)消毒鋪巾后使用濃度為2%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，自穿刺點(diǎn)使用骨錐錐透頭皮及顱骨，將帶有針芯的14號硅膠引流管刺入血腫腔，抽取1/3～1/2的血腫量。術(shù)后每1～2天給予患者一次血腫液化劑沖洗。術(shù)后經(jīng)過頭顱CT復(fù)查，患者的血腫基本清除后，拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間 觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間。

1.3.2 GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分 治療前后使用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score，GOS）評分、Barthel指數(shù)（barthel index，BI）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）對兩組患者的身體狀況、生活能力及神經(jīng)功能進(jìn)行評分。GOS評分為判定昏迷患者預(yù)后效果的評分，1分為死亡;2分為植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）;3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料;4分為輕度殘疾但可獨(dú)立生活;能在保護(hù)下工作;5分為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷。Barthel指數(shù)是指對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進(jìn)行測量的指數(shù)，評分在20分以下為完全殘疾，生活完全依賴;20～39分為重度殘疾，生活需要很大幫助;40～60分為中度殘疾，生活需要幫助;60分以上為有輕度殘疾，但生活基本自理。NIHSS評分為神經(jīng)功能缺損評分，評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。0～1分為正?；蚪咏?2～4分為輕度卒中或小卒中;5～15分為中度卒中;16～20分為中-重度卒中;21～42分為重度卒中。

1.3.3 相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積 腦水腫體積：于入院第2天及第14天行64排頭顱CT成像檢查，依據(jù)多田公式（V=π/6×長×寬×層面數(shù)）計算腦水腫體積、血腫體積。腦水腫相對體積=腦水腫外緣體積/腦血腫體積。腦水腫絕對體積=腦水腫外緣體積-腦血腫體積[6]。

1.3.4 血清氧化應(yīng)激因子水平 手術(shù)前后檢測兩組患者的血清氧化應(yīng)激因子水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 mL分離血清待檢，采用氮藍(lán)四唑法測定超氧化物歧化酶（SOD）濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度，采用分光光度法測定患者谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）濃度[7-8]。觀察兩組患者手術(shù)前后血清氧化因子水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組40例，男23例，女17例;年齡54～69歲，平均（60.23±1.25）歲;高血壓病程3～15年，平均（5.49±1.29）年;出血部位：基底節(jié)出血21例，腦葉出血14例，其他5例。觀察組40例，男22例，女18例;年齡53～68歲，平均（60.29±1.26）歲;高血壓病程4～15年，平均（5.38±1.21）年;出血部位：基底節(jié)出血20例，腦葉出血13例，其他7例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)時間、血腫引流時間、住院時間比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，血腫引流時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分比較 術(shù)前，兩組GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周，觀察組的GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積比較 術(shù)前，兩組相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周，觀察組的相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組血清氧化應(yīng)激因子水平比較 術(shù)前，兩組NGF、NSE、SOD、GSH-Px及LPO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后2周，觀察組NGF、NSE、SOD、GSH-Px水平均高于對照組，LPO水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

高血壓腦出血患者的高血壓病程較長，高血壓加劇腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致血管平滑肌痙攣，使得血管病理性的改變，從而破裂出血。高血壓腦出血在冬季較為多發(fā)，50～60歲人群高發(fā)[9-10]。高血壓腦出血后，血腫會使腦部組織供血及供氧不足，若未給予及時的治療，將嚴(yán)重影響患者的身體健康甚至生命安全。臨床上對于高血壓腦出血的治療方式主要為清除顱內(nèi)血腫。隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在各類疾病的治療中得到廣泛的運(yùn)用，在高血壓腦出血中應(yīng)用微創(chuàng)血腫引流術(shù)，具有創(chuàng)傷較小、容易固定、引流效果顯著、可保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)等優(yōu)勢，目前已經(jīng)成為國內(nèi)治療高血壓腦出血的首選方法[11-13]。根據(jù)術(shù)中所使用的引流管的材質(zhì)，可以將微創(chuàng)血腫引流術(shù)分為硬通道和軟通道兩種術(shù)式。硬通道所使用的引流管為剛性材料，軟通道所使用的引流管為硅膠材料，目前臨床上對于兩種方法的選擇存在較大爭議。應(yīng)用硬通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)，操作較為簡單，且可以對血腫進(jìn)行切割粉碎，具有較好的抽吸及引流效果，手術(shù)過程中密閉效果好，發(fā)生感染的概率較低[14-15]。但是硬通道技術(shù)的靈活性不足，進(jìn)針以后無法調(diào)整方向，且因其所使用的引流管為剛性材質(zhì)，在引流后復(fù)位時可能給患者帶來二次損傷，該種方法不適宜在后顱血腫中應(yīng)用。軟通道微創(chuàng)血腫引流術(shù)可以在直視下進(jìn)行穿刺，具有更高的靈活性，且進(jìn)針的方向可以根據(jù)血腫的位置予以靈活調(diào)整[16]。其所使用的引流管為硅膠材質(zhì)，質(zhì)軟，可以對腦組織和神經(jīng)纖維進(jìn)行分離，對患者腦組織的損傷更加輕微，在各個部位的出血中均適用，但是由于軟通道術(shù)后需要縫線固定，因此手術(shù)時間較長[17]。

本研究結(jié)果顯示，接受軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的手術(shù)時間、血腫清除時間、住院時間均較短，且術(shù)后GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分結(jié)果良好，術(shù)后相對腦水腫體積、絕對腦水腫體積顯著減少，血清氧化應(yīng)激因子水平優(yōu)良，且均優(yōu)于接受硬通道微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），由此可見軟通道微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用效果顯著。

腦出血后產(chǎn)生的血腫會對患者的腦內(nèi)組織產(chǎn)生直接壓迫，血腫周圍會出現(xiàn)半暗帶區(qū)域造成繼發(fā)性損傷，患者血腦屏障被破壞以及腦部血流量降低，血腫在發(fā)病后的6 h內(nèi)不斷擴(kuò)大，腦內(nèi)神經(jīng)因子釋放后會產(chǎn)生大量的氧自由基，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量的溶酶體膜破壞后出現(xiàn)多種水解酶，神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)一步損傷和壞死，患者的神經(jīng)功能受到進(jìn)一步的損傷[18]。腦出血的過程中，腦組織內(nèi)部會發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放出大量的脂質(zhì)過氧化物，LPO可反映人體被自由基損傷的程度;SOD、GSH-Px則是人體內(nèi)十分重要的抗氧化物，可以對患者體內(nèi)的超氧化物自由基予以清除，此兩者減少表明人體的氧化及抗氧化狀態(tài)處于失衡的狀況，此時組織器官會受到一定的損傷[19]。NGF及NSE則是人體內(nèi)的神經(jīng)因子指標(biāo)，可評估患者的神經(jīng)功能損傷情況。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，觀察組NGF、NSE、SOD、GSH-Px水平均高于對照組，LPO水平低于對照組，由此可見，軟通道微創(chuàng)手術(shù)可顯著改善患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度。根據(jù)GOS評分、Barthel指數(shù)、NIHSS評分三項指標(biāo)結(jié)果可知，軟通道微創(chuàng)手術(shù)對于患者的身體狀況、生活能力及神經(jīng)功能均有顯著的改善作用。腦出血后的24 h基本不再出血，但此時腦水腫逐漸加重，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療后，患者的腦水腫體積逐漸縮小，可見軟通道微創(chuàng)手術(shù)對血管內(nèi)皮因子水平有顯著的改善作用，在調(diào)節(jié)血管功能的同時減輕腦水腫的出現(xiàn)[20]。但是軟通道微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血的治療中存在一定的問題，如其管路軟因此容易發(fā)生塌陷，在快速降低顱內(nèi)壓力方面較硬通道要差，此方面后續(xù)還需進(jìn)行進(jìn)一步的探究。

綜上所述，在高血壓腦出血患者的治療中應(yīng)用軟通道微創(chuàng)手術(shù)，可顯著縮短手術(shù)時間及住院時間，減少腦水腫的體積，有效改善神經(jīng)功能缺損的情況，減輕氧化應(yīng)激損傷，臨床效果理想，值得廣泛應(yīng)用，并適時予以推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]黎炳潤，羅賽華，江慶炎.硬通道和軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的可行性及安全性比較[J].慢性病學(xué)雜志，2018，19（10）：1341-1343.

[2]李強(qiáng)，陳剛，柳再明.軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血對患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)，神經(jīng)功能康復(fù)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2020，37（1）：149-151.

[3]劉進(jìn)良，黃培昆，孫永忠，等.軟通道與硬通道微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者應(yīng)激狀況及炎癥的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，40（20）：2551-2554.

[4]楊立豐，萬曉書，李海淵.硬通道與軟通道微創(chuàng)術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（10）：64-65.

[5]唐海濤，陳剛，張磊，等.微創(chuàng)軟通道與硬通道手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床對比研究[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（28）：44-45.

[6]黃小山，李志平.硬通道微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者術(shù)后綜合狀態(tài)的影響觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（15）：54-55.

[7]祝亮，張昊淼，張顯，等.立體定向軟通道與硬通道微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血臨床效果比較[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2018，21（9）：987-991.

[8]廖愷，曹亞琨，余斐.硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用及再出血影響因素研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（4）：110-112.

[9]劉鵬程，羅有才，紀(jì)文軍，等.立體定向-改良軟通道微創(chuàng)介入顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者血清NSE，S100B，炎癥因子水平及預(yù)后的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（3）：321-324，328.

[10] FENG Y，HE J，LIU B，et al.Endoscope-Assisted Keyhole Technique for Hypertensive Cerebral Hemorrhage in Elderly Patients： A Randomized Controlled Study in 184 Patients[J].Turkish Neurosurgery，2016，26（1）：84.

[11] TANG C，LI J，NIU C.Abstract PR131： Postoperative Sedation By Intranasal Dexmedetomidine in Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J].Anesthesia & Analgesia，2016，123（3S_Suppl）：165.

[12] JIANG H，YING Q，LIU T，et al.Nao-Xue-Shu Oral Liquid Protects and Improves Secondary Brain Insults of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[J].Evidence-based Complementary and Alternative Medicine，2016，2016（4）：1-6.

[13] CHEN D，PENG Y，QI S.Microsurgery through Lateral Fissure and Insula via Pterional Keyhole Approach for Hypertensive Cerebral Hemorrhage in the Fundus Node at a Super Early Stage[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery，2008，31（7）：645-647.

[14] TANG C L， LI J.Postoperative sedation by intranasal dexmedetomidine in patients with hypertensive cerebral hemorrhage： study protocol for a randomized parallel-cohort controlled trial[J].Asia Pacific Clinical and Translational Nervous System Diseases，2016，1（1）2455-7765.

[15] YAN J，CHEN C，HU Q，et al.The role of p53 in brain edema after 24h of experimental subarachnoid hemorrhage in a rat model[J].Experimental Neurology，2008，214（1）：37-46.

[16] Masada T，HUA Y，XI G，et al.Attenuation of intracerebral hemorrhage and thrombin-induced brain edema by overexpression of interleukin-1 receptor antagonist[J].Journal of Neurosurgery，2001，95（4）：680-686.

[17]薛維，張書瓊，張杰，等.微創(chuàng)軟通道穿刺與立體定向硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對照研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（22）：45-47.

[18]賈曉紅，危保松.改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對高血壓殼核腦出血患者術(shù)后NIHSS評分及血腫清除率的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2017，49（12）：1472-1473.

[19]李志勇.改良立體定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)對高血壓殼核腦出血術(shù)后神經(jīng)功能及日常生活能力的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2020，18（3）：508-511.

[20]呂杰，劉錦宇.微創(chuàng)介入軟通道與硬通道在高血壓腦出血治療中的對比觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2009，11（13）：81.

（收稿日期：2021-09-27） （本文編輯：姬思雨）