葉麗平，肖夢(mèng)然，史 磊，唐 宏

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生；3.贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生；4.贛南醫(yī)學(xué)院人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，江西 贛州 341000）

抑郁癥（Major depressive disorder，MDD）是以顯著而持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，其典型癥狀常被概括為“三低”，即思維遲緩、情緒低落、意志活動(dòng)減退。抑郁癥不僅有較高的發(fā)病率，還有很高的復(fù)發(fā)率和自殺率，這不僅給患者個(gè)人，還給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。既往的研究顯示，與正常健康人相比，抑郁癥患者除了情緒低落外，他們的注意力差、難以集中，記憶力減退，在完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)任務(wù)時(shí)，反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，執(zhí)行力差［1］。目前抗抑郁藥物對(duì)于抑郁癥的療效有限，臨床上常結(jié)合相關(guān)心理療法來(lái)幫助抑郁癥患者更好更全面康復(fù)。正念認(rèn)知療法（Mindfulness base cog‐nitive therapy，MBCT）治療抑郁癥一直是研究的重點(diǎn)，無(wú)論是就其產(chǎn)生的結(jié)果還是可能解釋其作用的機(jī)制。本文以正念的角度，探討其治療抑郁癥的相關(guān)機(jī)制。

1 抑郁與大腦的影像學(xué)改變

近些年來(lái)，隨著腦影像學(xué)的發(fā)展，從既往的癥狀學(xué)的研究到功能性磁共振成像（Functional mag‐netic resonance imaging，fMRI）的廣泛應(yīng)用，對(duì)抑郁癥的研究開始有了精準(zhǔn)的定位及更加清晰的知道各個(gè)腦區(qū)之間相互的聯(lián)系。對(duì)抑郁癥患者靜息態(tài)fMRI研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者腦部中自發(fā)活動(dòng)增加或減少的大腦區(qū)域的分布模式，其腦部連接活動(dòng)減少主要集中在左上、中顳回和雙側(cè)腦島、楔前葉、額上回、豆?fàn)詈撕颓鹉X，而增加的連接活動(dòng)主要集中在前、下前扣帶回皮質(zhì)和鄰近的內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)、楔前葉和鄰近的后扣帶皮層、雙側(cè)前額葉皮質(zhì)左側(cè)頂葉皮層以及右側(cè)海馬和右側(cè)小腦［2］。KAISER等發(fā)現(xiàn)在靜息態(tài)時(shí)，與正常人相比，抑郁癥患者的額頂葉網(wǎng)絡(luò)連接顯著減弱及默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)對(duì)前額葉的連接減弱，背外側(cè)前額葉皮質(zhì)與雙側(cè)頂葉皮層的連接減弱，但默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部連接比正常人連接增強(qiáng)，與海馬、內(nèi)側(cè)前額葉皮層的連接增強(qiáng)，默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與情緒網(wǎng)絡(luò)的連接也是增強(qiáng)［3］。在參與人類認(rèn)知控制的腦區(qū)（額頂網(wǎng)絡(luò)）的連接較差，而且參與注意力、調(diào)解情緒和情感決策這些區(qū)域之間的異常連接，揭示了抑郁癥不僅僅是簡(jiǎn)單的心理問(wèn)題，而是一個(gè)復(fù)雜的病理生理和心理的過(guò)程。除了靜息態(tài)，抑郁癥患者在任務(wù)狀態(tài)時(shí)，也出現(xiàn)了一些部位功能或結(jié)構(gòu)的改變。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，老年抑郁癥患者在完成相關(guān)任務(wù)時(shí)，正確率與其前扣帶回、直回的體積有明顯的正相關(guān)［4］。CHANTILUKEK等發(fā)現(xiàn)，在完成無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)的持續(xù)注意任務(wù)測(cè)驗(yàn)中，與健康對(duì)照組相比，MDD的青少年患者的枕葉皮質(zhì)激活降低，當(dāng)完成有獎(jiǎng)勵(lì)的持續(xù)注意任務(wù)測(cè)驗(yàn)中，MDD患者的額-紋狀體-丘腦網(wǎng)絡(luò)區(qū)域（注意相關(guān)腦區(qū)）和邊緣海馬-前扣帶回（獎(jiǎng)賞相關(guān)腦區(qū)）激活低于健康對(duì)照組［5］，這可能與抑郁癥患者注意力不集中有關(guān)。此外，DREVETSWC等發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在處理情緒相關(guān)任務(wù)時(shí)，其背外側(cè)前額葉皮質(zhì)、扣帶回、顳葉前皮層和前額葉網(wǎng)絡(luò)、杏仁核、海馬之間存在功能異?；顒?dòng)［6］，以至于患者不能更好的調(diào)節(jié)情緒和表達(dá)情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，MDD患者在一些視覺(jué)情節(jié)記憶方面以及視覺(jué)工作記憶方面表現(xiàn)不佳，兩組之間雖然整體海馬體積相似，但是MDD患者海馬體內(nèi)的齒狀回和角膜銨顯著減少［7］。抑郁癥患者主要的心理特點(diǎn)就是對(duì)情感信息處理的過(guò)于關(guān)注，特別是在負(fù)性情緒方面［8］。而正常人類的杏仁核對(duì)情緒刺激的反應(yīng)通常出現(xiàn)激活增強(qiáng)的加工過(guò)程，但是抑郁癥患者在情緒調(diào)節(jié)過(guò)程中，與健康對(duì)照組相比，杏仁核激活減少［9］。且有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在完成情緒面孔任務(wù)時(shí)，抑郁癥的嚴(yán)重程度與杏仁核激活的增加有關(guān)［10］。這些發(fā)現(xiàn)表明，杏仁核對(duì)情感刺激的異常激活受抑郁癥嚴(yán)重程度的影響。這些區(qū)域不僅與人類的學(xué)習(xí)、記憶、情緒調(diào)控有關(guān)，還和人類的認(rèn)知功能有關(guān)。

2 正念認(rèn)知療法治療抑郁的心理機(jī)制和腦機(jī)制

正念認(rèn)知療法是以正念冥想為基礎(chǔ)，結(jié)合認(rèn)知行為療法而形成新的心理療法，它是一個(gè)為期8周的訓(xùn)練，采用諸如坐下冥想、步行冥想、身體掃描冥想、瑜伽伸展以及一系列日常非正式練習(xí)（例如：刷牙），其目的是提高參與者正念水平，將其作為實(shí)現(xiàn)個(gè)人目標(biāo)的技能或手段（例如：預(yù)防抑郁或減輕壓力）［11］。正念認(rèn)知療法最初是作為一組團(tuán)體干預(yù)措施來(lái)治療抑郁癥患者，以減少抑郁癥的復(fù)發(fā)［12］，它已經(jīng)被證明能夠有效的減少抑郁癥復(fù)發(fā)［13］，提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量。正念集中于培養(yǎng)當(dāng)下對(duì)注意的調(diào)節(jié)，這種注意是對(duì)從瞬間到瞬間發(fā)生的外部或內(nèi)部刺激的體驗(yàn)，以及對(duì)事物的不判斷和接受［14］。

2.1 正念認(rèn)知療法治療抑郁的心理機(jī)制抑郁癥通常是由于遺傳易感性、早期逆境以及最近的生活事件等共同造成的，患者常有較低的自我價(jià)值、絕望、失敗及拒絕等消極負(fù)面感覺(jué)［15］，患者會(huì)一直沉浸在這些事件中：消極的思維方式（例如“我是毫無(wú)價(jià)值的”）、感覺(jué)（例如絕望、悲傷和憤怒）、身體感覺(jué)（例如胃腸的變化、疲倦和遲鈍的感覺(jué)）和行為（例如戒斷和逃避）以及旨在減少此類想法和經(jīng)歷的影響（例如抑制和反?。┑牟呗?。結(jié)果任何這些元素的輕度重新出現(xiàn)都可以激活其他任何元素，從而導(dǎo)致患者一直在錯(cuò)誤的負(fù)性思維中無(wú)法抽身，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)作。

正念認(rèn)知療法教導(dǎo)參與者從“做”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤按嬖凇蹦Ｊ?，即通過(guò)重復(fù)和加強(qiáng)正念冥想、身體掃描和思維運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練來(lái)提高他們的正念水平［16］。正念練習(xí)教會(huì)患者識(shí)別負(fù)面思維和情緒，并如何轉(zhuǎn)化和擺脫這些經(jīng)歷，鼓勵(lì)參與者嘗試接受這些困難的“存在”，并利用這個(gè)空間來(lái)選擇更具適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)策略。認(rèn)知反應(yīng)是指在壓力或情緒低落時(shí)激活的負(fù)面思維和行為方式，這些自動(dòng)不良反應(yīng)反過(guò)來(lái)會(huì)導(dǎo)致情緒進(jìn)一步降低，最終變成抑郁復(fù)發(fā)［17］。抑郁癥患者的思想和情感常常處于一種偏離的狀態(tài)，抑郁癥患者與健康人之間的最大不同之處在于，在較輕的（非病理性）情緒波動(dòng)下，抑郁癥患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知適應(yīng)不良［18］，正念對(duì)于抑郁在潛在復(fù)發(fā)時(shí)防止消極思維模式升級(jí)至關(guān)重要。

NOLEN-HOEKSEMA等強(qiáng)調(diào)了反芻思維對(duì)于抑郁癥患者易感性的重要性［19］，反芻思維會(huì)導(dǎo)致抑郁癥患者一直困在負(fù)性情緒中，而負(fù)性情緒會(huì)分散患者的注意力，占用患者有限的認(rèn)知資源，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙［20］。KUMAR等發(fā)現(xiàn)進(jìn)行正念訓(xùn)練后，隨著患者正念水平的提高，逃避和反芻思維減少。此外，正念水平提升的越快，負(fù)性情緒減輕的就越大，參與者通過(guò)反芻和逃避來(lái)處理困難的程度也就越小［21］。KINGSTON等也發(fā)現(xiàn)，在MBCT訓(xùn)練結(jié)束后，隨著抑郁癥狀的減輕，反芻的分?jǐn)?shù)也隨之下降［22］。AALDEREN等也有類似的發(fā)現(xiàn)［23］。正念通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些負(fù)面思想、感覺(jué)和身體異常知覺(jué)的模式可以避免反芻的思維模式，從而預(yù)防抑郁的發(fā)作。

抑郁癥患者對(duì)負(fù)性情緒的過(guò)度關(guān)注，占據(jù)有限的注意力資源，從而導(dǎo)致注意力下降。不良的情緒反應(yīng)形成一種惡行循環(huán)，從而使得患者一直陷入的反芻思維里，進(jìn)一步導(dǎo)致患者元認(rèn)知能力下降，通過(guò)這一系列自動(dòng)不良反應(yīng)從而致使抑郁的發(fā)作或復(fù)發(fā)［24］。正念訓(xùn)練的目的是在不改變情緒主觀體驗(yàn)情況下調(diào)節(jié)情緒。這可能與傳統(tǒng)的心理治療有所不同，傳統(tǒng)的心理治療基于這樣的觀點(diǎn)，即有情感困擾即是有問(wèn)題的，需要認(rèn)知的改變來(lái)調(diào)節(jié)情緒。而正念練習(xí)則是將注意力集中在作為短暫感官反應(yīng)的情緒上，進(jìn)行正念冥想后，負(fù)面情緒會(huì)隨著正念的深入而轉(zhuǎn)化為身體狀態(tài)的變化，而較少地表現(xiàn)為反映對(duì)自己有利或不利的情感性心理狀態(tài)。因此，正念訓(xùn)練可以通過(guò)將注意力從主觀的情感評(píng)估轉(zhuǎn)移到結(jié)合更多基于感官的情感表達(dá)上來(lái)，以此來(lái)減少反芻思維，從而達(dá)到減輕抑郁或預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)。DE RAEDT R等研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在正念訓(xùn)練之后，與對(duì)照組相比，MBCT組顯著減少了對(duì)負(fù)性信息的注意，增加了對(duì)積極信息關(guān)注，MBCT組的抑郁癥狀減輕，正念水平提高，而對(duì)照組則這些沒(méi)有變化［25］。

2.2 正念認(rèn)知療法治療抑郁的腦機(jī)制基于正念治療抑郁癥并改善抑郁情緒神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)越來(lái)越多，正念會(huì)導(dǎo)致相關(guān)腦區(qū)如負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)記憶、注意和情緒等腦功能或腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這些腦區(qū)包括前額葉皮質(zhì)、扣帶回、海馬等。LIFSHITZ M等發(fā)現(xiàn)，在正念訓(xùn)練后，減少了前額葉控制網(wǎng)絡(luò)與額頂、視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)及背側(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的連接［26］。先前的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期進(jìn)行正念冥想的人，在靜息態(tài)時(shí)類似地顯示出前額葉控制網(wǎng)絡(luò)與楔形和枕狀回區(qū)域之間的狀態(tài)連接減少及注意力網(wǎng)絡(luò)內(nèi)以及注意力區(qū)域和內(nèi)側(cè)額葉區(qū)域之間的連通性增強(qiáng)［27］。IVES-DELIPERIVL等發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過(guò)正念訓(xùn)練后，內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)和頂葉后葉中部BOLD信號(hào)增加，且內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的信號(hào)變化與正念水平增加有很強(qiáng)的相關(guān)性［28］。與情緒有關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)，正念導(dǎo)致前扣帶回與左背內(nèi)側(cè)前額葉皮層、右顳上回、左枕中回和左下顳回的連通性降低，而與右下顳回、右下額回、右顳下頜交界、下頂葉的連通性增高［29］。前額葉皮質(zhì)、額頂葉網(wǎng)絡(luò)、扣帶回、杏仁核主要與注意力控制、調(diào)節(jié)情緒、執(zhí)行和加工信息有關(guān)。這些腦區(qū)的變化提示，正念訓(xùn)練改善抑郁癥狀、預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)，可能是通過(guò)大腦的注意控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和情緒調(diào)節(jié)區(qū)域等來(lái)提高注意力、改善負(fù)性情緒。正念訓(xùn)練不僅會(huì)影響腦功能的變化，也會(huì)導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)的變化。H?LZEL BK等研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)正念訓(xùn)練后，海馬、后扣帶回皮、顳頂部交界處和小腦灰質(zhì)濃度增加［30］，這些大腦區(qū)域功能或結(jié)構(gòu)的變化，為正念認(rèn)知療法有效治療抑郁癥提供更多的證據(jù)。

3 小結(jié)與展望

本文從抑郁癥大腦影像學(xué)變化開始，到正念認(rèn)知療法治療抑郁癥的心理機(jī)制和腦機(jī)制的研究，探討抑郁癥患者與正常健康人之間大腦結(jié)構(gòu)和功能的變化及正念認(rèn)知療法治療抑郁癥的可能的一些機(jī)制。而主要表現(xiàn)為抑郁癥患者的大腦參與信息執(zhí)行控制、注意力、信息加工處理等過(guò)程的區(qū)域連接減少，主要負(fù)責(zé)情緒的調(diào)控、自我反省等區(qū)域的連接增強(qiáng)。正念認(rèn)知療法是通過(guò)練習(xí)來(lái)提高參與者的正念水平，通過(guò)長(zhǎng)期的練習(xí)，可以減輕抑郁癥狀和預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)。它相比于傳統(tǒng)的藥物治療，其優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有任何不良反應(yīng)、不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且易于習(xí)得，熟練之后能隨時(shí)運(yùn)用到生活中?；颊咄ㄟ^(guò)長(zhǎng)期練習(xí)，提升注意力，改善情緒，減少反芻思維，提高生活質(zhì)量。

雖然已經(jīng)有很多的研究將正念認(rèn)知療法運(yùn)用在臨床或者非臨床的實(shí)驗(yàn)中，其療效也得到了一定的驗(yàn)證。但是還存在一些值得關(guān)注的問(wèn)題，首先，正念訓(xùn)練的依從性難以得到保證，參與者往往因?yàn)楦鞣N原因退出或終止正念訓(xùn)練，很難去追蹤一個(gè)更長(zhǎng)期的研究效果。其次，在目前關(guān)于正念認(rèn)知療法治療抑郁癥的影像學(xué)的研究中，被試數(shù)量通常較小，缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù)，對(duì)目前的研究結(jié)論難以進(jìn)行驗(yàn)證。再次，大多數(shù)研究并沒(méi)有進(jìn)行男女性別差異分組，但是由于抑郁癥的反芻思維、負(fù)性影響等往往存在一定的男女性別差異，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定的影響等。所以在今后的研究中，第一，針對(duì)正念訓(xùn)練依從性的問(wèn)題，可以在入組之前建立有效的預(yù)防和管控措施，以減少主觀原因的退出率。第二，應(yīng)建立多中心臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，擴(kuò)大被試樣本量，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，明確其作用機(jī)制。